Будь-яке захворювання, шкідливу паренхіму нирок, через падіння їх у екскреторної функції може призвести до затримки в організмі натрію, води та її наслідків: зростання обсягів позаклітинної рідини (ОВнЖ), плазми крові та артеріальної гіпертензії. Крім того, хвороби нирок з патологічними змінами їх паренхіми викликають артеріальну гіпертензію, порушуючи кровопостачання клітин юкстагломерулярного апарату нефронів і тим самим активуючи-ангіотензин-альдостеронової механізм. Злоякісна (важка) артеріальна гіпертензія, пошкоджуючи призводять артеріоли нефронів, знижує швидкість клубочкової фільтрації і підсилює вивільнення реніну в плазму крові. У цьому зв'язку гіпертонічну хворобу і тривалу важку вторинну АГ слід розглядати як захворювання (патологічний стан), прогрес-сірованіе якого до злоякісної артеріальної гіпертензії призводить до ендогенізаціі АГ як типового патологічного процесу внаслідок дисфункцій нирок. У хворих з ушкодженнями паренхіми нирок внаслідок тяжкої і (або) злоякісної АГ особливо важко виявити первісну причину артеріальної гіпертензії. Слід зауважити, що важка артеріальна гіпертензія прискорює прогресування захворювань і патологічних станів паренхіми нирок, особливо обумовлених цукровим діабетом.
У міру падіння екскреторної функції нирок і пов'язаного з ним зростання обсягу позаклітинної рідини все більш ефективним способами зниження рівня АГ стають солі дієта і призначення діуретиків, які впливають на клітини петлі Генле канальців нефрона. Ці лікувальні заходи спрямовані в першу чергу на зниження ОВнЖ, тобто на основну ланку патогенезу АГ внаслідок захворювань паренхіми нирок. Слід враховувати, що надмірне виділення з сечею натрію в результаті дії сечогінних засобів може бути причиною преренальної азотемии. У деяких хворих з нефропатіями, що викликають АГ, АТ знижується лише в результаті гемодіалізу, тобто штучного натрій-урізу.
Крім затримки в організмі натрію і активації ренін-ангіотензин-Альдо-стероновий механізму, АГ внаслідок захворювань паренхіми нирок викликається дією ренопрівного патогенетичного механізму. Дія ренопрівного механізму розвитку вторинної АГ - це результат зниження освіти нирками агентів гуморальної регуляції, що знижують ОПСС і АТ і запобігають надмірну активацію ренін-ангіотензин-альдостеронову механізму: простагландинів E1, E2, А2, фосфолипидного інгібітора реніну, простацикліну I2, каллидин, брадикініну.
Ниркова судинна гіпертензія являє собою наслідок зниження об'ємної швидкості кровотоку у всіх нирках і микрососудах, по яких кров надходить до клітин юкстагломерулярного апарату клубочків нефрона- при цьому зниження швидкості кровотоку являє собою стимул активації ренін-ангіотензин-альдостеронову механізму.
Зниження перфузійного тиску в нефронах як результат звуження судин в системі ниркової артерії стимулює вивільнення реніну. Ренін служить каталізатором утворення ангіотензину-1 з ангіотензиногена.
Ангіотензин-перетворює фермент, локалізований на ендотеліальних клітинах, - це ензим, який утворює ангіотензин II з ангіотензину I. Потужний ендогенний вазоконстріктор ангіотензин II підсилює затримку нирками в організмі натрію, прямо впливаючи на його реабсорбцію в канальцях і надаючи на неї опосередкований вплив через збільшення секреції альдостерону.
Гольдблат у своєму класичному досвіді після експериментальної часткової оклюзії лигатурой загальної ниркової артерії однієї нирки («А») фіксував у собак стійку артеріальну гіпертензію і переродження другої нирки («Б»).
Внаслідок часткової обструкції загальної ниркової артерії «А» падає кровопостачання юкстагломерулярних апаратів даної нирки, що служить стимулом для секреції реніну. Активація ренін-ангіотензинової системи викликає артеріальну гіпертензію. Через деякий час в паренхімі інший нирки виникають зміни, характерні для злоякісної гіпертензії. В їх основі лежить склероз ниркових артеріол (артеріолонефросклерозом) і артеріальних ниркових судин невеликого діаметру. Артеріолонефросклерозом в нирці «Б» викликають високі діючі концентрації ангіотензину та альдостерону. Нирка «А» менше піддається впливу такої ендотоксемії, так як в неї через оклюзії артерії надходить менше ангіотензину та альдостерону. Артеріолонефросклерозом в «Б» через зниження кровопостачання юкстагломерулярних апаратів підвищує вивільнення реніну в кров гранулярними клітинами «Б». Ниркова судинна АГ досягає особливо високого рівня при одночасній максимальній секреції реніну як ниркою «А», так і «Б». У міру розвитку патологічного переродження нирки «Б» може виникнути короткий «світлий» проміжок зі зниженням артеріального тиску. Це пов'язано зі зменшенням вивільнення в кров реніну юкстагломерулярного апарату «Б» в міру зниження в ній внаслідок артеріолонефросклерозом маси функціонально активної ниркової паренхіми. Надалі артеріальна гіпертензія може виникнути знову, але вже як наслідок ниркової недостатності.
Ниркова судинна АГ часто буває злоякісної, так як в її розвитку одночасно задіяні всі можливі з основних механізмів підйому АТ:
# 9830- спазм судин опору під впливом високої діючої концентрації ангіотензину в циркулюючої крові;
# 9830- нейрргенний зростання тонусу резистивних судин як результат збудження симпатичних центрів, які активуються внаслідок супрасегмен-тарного ефекту ангіотензин;
# 9830- збільшення переднавантаження серця в результаті зростання обсягу позаклітинної рідини, який зростає внаслідок збільшення концентрації альдостерону в циркулюючої крові;
# 9830- зростання скоротливості серця і частоти серцевих скорочень через посилення адренергической стимуляції серця.
Феохромоцитома - це пухлина, що складається з хромафинних клітин, секре-тірующіх катехоламіни. В організмі хромафінні клітини представлені в мозковій речовині надниркових залоз, в симпатичних гангліях і в органі Цукер-Хандлі, скупченні хромафинних клітин, що лежить спереду біфуркації аорти. У 90% випадків феохромоцитома локалізована в мозковій речовині надниркових залоз, будучи у 20% хворих двосторонньою пухлиною. Екстраабдомінальний варіанти локалізації феохромоцитоми виявляють рідко, у 1-2% хворих. Надниркових феохромоцитоми переважно секретують адреналін, тоді коли аналогічні пухлини іншої локалізації в основному виділяють норадреналін. За виникнення пухлини у 6% хворих з феохромоцитомою відповідальна домінуюча аллель гена хвороби. У таких випадках феохромоцитома проявляє себе в ранньому віці артеріальною гіпертензією та іншими симптомами. Приблизно у 40% хворих із спадковою схильністю до феохромо-цітоме виникнення цього новоутворення виступає елементом синдрому множинної ендокринної неоплазії другого типу (синдром Сіппла), який, крім феохромоцитоми, характеризують злоякісна медуллярная пухлина щитовидної залози, аденома або гіперплазія паращитовидних залоз і, у невеликої частини хворих, синдром Кушинга.
В основному постійні патологічні зрушення у хворих з феохромоцитомою пов'язані з хронічно підвищеним рівнем концентрації катехоламінів в циркулюючої крові. До них відносять високе споживання кисню організмом зі зниженням маси тіла, надмірне потовиділення і періодичне зростання температури тіла до субфебрильної. Ортостатична артеріальна гіпотензія у хворих з феохромоцитомою - це результат зниження обсягу плазми крові через міграцію рідини в інтерстиціальний рідинної сектор з судинного під впливом зміни співвідношення між пре- і посткапиллярную опором на системному рівні. Це співвідношення змінюється внаслідок гиперкатехоламинемии. Крім того, обсяг плазми крові знижується через надмірне діурезу, який підвищує гиперкатехоламинемия. До ортостатичноїгіпотензії у хворих з феохромоцитомою привертає падіння чутливості адренорецепторів стінки судин опору в результаті постійно підвищеного вмісту катехоламінів в циркулюючої крові. Постійно підвищений рівень адренергической стимуляції стінки артерій і резистивних судин проявляє себе зниженням наповнення пульсу і температури шкірних покривів нижніх кінцівок. Деякі пацієнти скаржаться на абдомінальні коліки, нудоту і блювоту. Постійно підвищений рівень збудження бета-один-адренорецепторів в серці як результат хронічної гиперкатехоламинемии служить причиною концентрической гіпертрофії міокарда. У міру прогресування гіпертрофії падає доставка кисню по мікросудинах до кардіоміоцитів, що може бути причиною стенокардії.
Слід зауважити, що насамперед про розвиток феохромоцитоми свідчать періодичні пароксизми АГ, які супроводжуються головними болями, серцебиттям і страхом смерті. Ці напади нагадують стан гострого патогенного негативного психоемоційного стресу (паніка і т. Д.) Або гіпоглікемії, яка служить стимулом для граничної симпатичної активації. Провокувати пароксизми можуть фізичні вправи, сечовипускання, дефекація, пік статевих зносин, ін'єкції глюкагону або гістаміну, анестезія, дія опадів, куріння і вагітність.
Центральний альфа-два-адреноміметик клонідин (клофелін), впливаючи на вазомоторний центр головного мозку, знижує інтенсивність симпатичної ефферентаціі на периферію. В результаті хвилинний об'єм кровообігу стає менше, але головний ефект клонідину полягає у зменшенні ОПСС і зниженні ступеня тяжкості АГ через послаблення адренергічної стимуляції судинної стінки. У здорових людей і у хворих, гиперкатехоламинемия у яких виникає через стан підвищеної тривожності, клонідин знижує концентрацію катехоламінів в циркулюючої крові, зокрема внаслідок зменшення симпатичної нервової стимуляції мозкової речовини надниркових залоз. У хворих з феохромоцитомою секреція катехоламінів «автономна», тобто не залежить від системних регуляторних впливів. Тому після прийому клонідину у хворого з феохромоцитомою вміст катехоламінів в плазмі крові не знижується. Для виконання «клонідіновой проби» хворому в положенні лежачи призначають 0,3 мг клонідину всередину, попередньо взявши пробу крові для визначення концентрації в плазмі вільних катехоламінів. Якщо через 3 години після прийому клонідину концентрація вільних катехоламінів в плазмі крові менше, ніж 500 пикограмм / мл, то з імовірністю в 97% можна стверджувати, що причина АГ не пов'язана з феохромоцитомою.
Альдостеронизм (гіперальдостеронізм) - це патологічний стан, який зумовлено підвищеною секрецією минералкортикоидов як причиною максимального рівня реабсорбції натрію в канальцях нефрона, зростання обсягу позаклітинної рідини і артеріальної гіпертензії.
Первинний альдостеронізм - це не наслідок підвищеній секреції реніну та зростання концентрації ангіотензину в циркулюючої крові. Його причина - надмірна і не обмежена системної регуляцією секреція альдостерону клітинами аденоми надниркових або володіє властивостями минералкортикоидов кортизолу усіма залозами при їх гіпертрофії. Гіпертрофія надниркових залоз призводить до первинного альдостеронізму у хворих з синдромом Кушинга.
Вторинний альдостеронізм - це завжди кінцевий результат активації ренін-ангіотензин-аль-достеронового механізму. Зокрема вторинний альдостеронізм розвивається у відповідь на знижене надходження натрію в організм з їжею для збереження обсягу позаклітинної рідини за допомогою активації ренін-ангіотензин-альдосте-ронов механізму. Цей механізм активується, приводячи до вторинного аль-достеронізму, і у хворих із застійною серцевою недостатністю. Причини активації ренін-ангіотензин-альдостеронову механізму у хворих із застійною серцевою недостатністю - це адренергічна стимуляція паренхіми нирок (збудження бета-один-блокаторами нирок), а також спазм призводять артеріол нефрона.
Діагноз первинного альдостеронізма підтверджує виявлення втрат калію з організму в складі кінцевої сечі, більше, ніж 30 ммоль за добу, без будь-яких обмежень прийому натрію з їжею і без надмірного споживання з нею і напоями калію. Якщо після виявлення гіпокаліємії концентрація альдостерону в плазмі крові перевищує рівень в 20 нанограмм / децилитр при низькій активності в ній реніну (менше 1 нанограмм / мл / год), то первинний альдостеронізм у хворого майже не викликає сумнівів. Про первинному альдостеронізмі свідчить зміст альдостерону в плазмі крові, що перевищує 6 нанограмм / децилітр, через 4 години після внутрішньовенної інфузії 2 л ізотонічність по відношенню до позаклітинної рідини кристаллоидного розчину.
Радикальним патогенетичним засобом терапії первинного альдостеронізма, обумовленого аденомою кори надниркових залоз, служить її видалення в ході хірургічного втручання. Билатеральная гіперплазія кори надниркових залоз як причина особливо високої активності минералкортикоидов в плазмі крові служить показанням до призначення антагоніста альдостерону спіронолак-тони та інших препаратів цієї групи, які знижують вираженість порушень водно-сольового обміну внаслідок первинного альдостеронізма.
Зрушення водно-сольового обміну, аналогічні викликуваним первинним Альдо-стеронізмом, який призводить до АГ, виявляють у невеликої частини хворих з низькою концентрацією альдостерону в плазмі крові. Ці порушення зазвичай пов'язані з низьким рівнем активності в організмі ферменту 11-бета-гідроксістеро-іддегідрогенази, ензиму, який переводить кортизол, який зв'язується з рецептором, специфічним по відношенню до минералкортикоидов, в що не володіє властивостями минералкортикоидов кортизон. Гліціррізіновая кислота, яку містить солодковий корінь, що додається до жувального тютюну, знижує активність 11-бета-гідроксістероіддегідрогенази, що веде до зростання в циркулюючої крові концентрації кортизолу, що володіє властивостями минералкортикоидов. Дефіцит в організмі ферменту, що перетворює кортизол в кортизон, може бути ідіопатичним і викликати АГ, гіпокаліємію і метаболічний алкалоз. До підвищеної активності минералкортикоидов в плазмі крові, зумовленої зростанням вмісту в ній кортизолу, можуть призводити та інші порушення обміну кортизолу (аномальне відновлення кільця А молекули гормону), крім пов'язаних з даними ферментопатиях.
Відносно недавно була виявлена спадкова хвороба, основну ланку патогенезу якої - надмірний вміст гормонів з властивостями міні-ралкортікоідов в плазмі крові, яке знижується після ін'єкції дексаметазо-на. У таких хворих причиною зростання вмісту альдостерону в плазмі крові, АГ і гіпокаліємії виступає генна мутація, в результаті якої ген ключового ферменту синтезу альдостерону альдостерон-синтетази і ген основного ензиму при утворенні кортизолу 11-бета-гідроксилази набувають багато в чому ідентичні властивості, що визначає появу в організмі «гена-химери» альдостерон-синтетази та 11-бета-гідроксилази. У фенотипі це проявляється появою альдостерон-синтетази, яку зазвичай містять клітини поверхневої клубочкової зони кори надниркових залоз, в їх середньої пучкової зоні. Клітини пучкової зони у хворих з даними спадковим захворюванням під впливом кор-тікотропіна починають посилено секретувати не тільки кортизол, що володіє властивостями минералкортикоидов, але й істинний минералкортикоидов альдостерон. Тому у таких хворих підвищена минералкортикоидная активність в циркулюючої крові, яку за механізмом негативного зворотного зв'язку через зростання вмісту глюкокортикоїдів у плазмі та гальмування секреції АКТГ знижує ін'єкція дексаметазону.
До вторинних артеріальних гіпертензій відносять артеріальну гіпертензія зию внаслідок вагітності. Фізіологічним зміною артеріального тиску під час вагітності слід вважати його помірне зниження протягом перших двох триместрів з поверненням АД до вихідного рівня в її останній триместр. Слід вважати, що у хворої розвинулася АГ внаслідок вагітності, якщо систолічний тиск у ній піднялося від вихідного (до вагітності) рівня на 30 мм рт. ст., а діастолічний АТ - на 15 мм рт. ст. Якщо до вагітності у хворої не було АГ, то розвиток артеріальної гіпертензії внаслідок вагітності слід констатувати при АТ вище, ніж 140/90 мм рт. ст. Відома пряма достовірна зв'язок між рівнем діастолічного АТ і частотою загибелі плоду при АГ внаслідок вагітності.
Прееклампсія - це синдром, який характеризують АГ внаслідок вагітності протеїнурія і набряки. Набряки обумовлює падіння колоїдно-осмотичного тиску плазми крові. Зазвичай прееклампсія виникає на двадцятому тижні вагітності і найчастіше у молодих первородящих жінок. У таких жінок після першого розвитку прееклампсії під час вагітності її ймовірність при наступних вагітностях становить 25%. Якщо прееклампсія трансформується в еклампсію, то у хворих виникають судоми і кома. При цьому енцефалопатія внаслідок АГ може розвинутись при АД 150/90 мм рт. ст., що вказує на порушення ауторегуляції об'ємної швидкості мозкового кровотоку у вагітних хворих з прееклампсією.
АГ в перший і другий триместри вагітності зазвичай являє собою есенційну первинну АГ або вторинну АГ іншого генезу, тобто не пов'язану зі станом вагітності. Слід зауважити, що зниження артеріального тиску і збільшення швидкості клубочкової фільтрації як нормальні зміни функцій в перші два триместру вагітності у частини жінок можуть знизити тяжкість хронічної АГІ приховати захворювання паренхіми нирок, які можуть проявити себе в якості причин важкої АГ в останній триместр.
Імовірно в основі розвитку АГ, пов'язаної з вагітністю, лежить активація ренін-ангіотензинової механізму і зниження на системному рівні утворення і вивільнення простагландинів-вазодилятаторов при зростанні синтезу і секреції на рівні всього організму вазоконстрикторов тромбоксанов- ці порушення обміну похідних арахідонової кислоти причиною мають патогенні зрушення синтезу стероїдів в плаценті. Роль дисбалансу освіти і вивільнення простагландинів у розвитку АГ, пов'язаної з вагітністю, підтверджує позитивний результат запобігання АГ внаслідок вагітності з використанням антагоніста простагландинів ацетилсаліцилової кислоти.
Фармакокоррекция патогенно високого рівня АТ у хворих з прееклампсією починають тоді, коли діастолічний АТ стає вище 95 мм рт. ст. У 75% хворих госпіталізація сама по собі усуває прееклампсию.
В даний час доведено, що центральні альфа-два-адреноміметики можуть викликати ембріопатіі. У деяких новонароджених, матері яких приймали клонідин для корекції прееклампсії, відразу після пологів виникали судоми, не пов'язані з гіпоксією і родовою травмою. У цьому зв'язку не представляється можливим рекомендувати використання клофеліну (клоніді-ну) для усунення АГ, вторинною по відношенню до вагітності. Бета-адреноб-локатори можуть викликати у плода та новонародженого брадикардію і гіпоглікемію- експериментальні дані свідчать, що препарати цієї групи знижують стійкість плоду по відношенню до гіпоксії. Тому бета-адренолі-тики не можна вважати засобами вибору для усунення АГ внаслідок вагітності. Можливо, що дія альфа- і бета-адренолитики лабеталола провокує ретроплацентарной крововиливи. Відомо, що дія інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту може зумовити смерть плоду. Тому ці препарати не можна використовувати для зниження артеріального тиску при артеріальній гіпертензії у вагітних.
Вагітність створює перешкоди загальному венозному поверненню до серця, що через зменшення його преднагрузки трохи знижує рівень хвилинного обсягу кровообігу. При цьому зростання загального периферичного судинного опору виступає захисною реакцією, спрямованої на запобігання зниження артеріального тиску. Зростання ОПСС як захисна реакція патогенно надлишковий й призводить до АГ внаслідок вагітності. Введення нитропруссида натрію і ганглиоблокаторов хворим з АГ внаслідок вагітності знижує спазм резистивних судин. Якщо дилатація судин опору досягає ступеня, при якій падіння ОПСС без збільшення МОК може призвести до гіпотензії, то у вагітних зі зниженою переднавантаження серця компенсаторного зростання МОК не відбувається, і розвивається гостра артеріальна гіпотензія. Тому нітропруссід-натрію і гангліоблокатори не можна використовувати для зниження ступеня А внаслідок вагітності.
Хоча застосування естрогенів для корекції ендокринопатій, пов'язаних з менопаузою, зазвичай не веде до АГ, прийом естрогенів в якості контрацептивів може викликати потенційно патогенний підйом артеріального тиску. Через п'ять років від початку прийому контрацептивів, що містять естрогени, у 5% приймають їх жінок слід очікувати розвитку незначною АГ. Іноді прийом контрацептивів, що містять естрогени, служить причиною вторинною по відношенню до АГ нефропатії, в основі якої лежить пошкодження призводять арте-Ріол ниркових нефронів їх вкрай інтенсивним руйнівним судини спазмом. Імовірно причиною АГ внаслідок дії естрогенів у складі контрацептивів слід вважати порушення синтезу та елімінації ангіотензин.
Найцікавіші новини