Функціональна система, кінцевим корисним пристосувальним результатом якої є адекватний потребам організму рівень АТ, на шляху досягнення свого кінцевого результату як проміжних корисних результатів досягає оптимальної величини МОК і непатогенного рівня ОПСС, відповідних потребам органів, тканин і клітин на периферії.
Якщо первинний патогенний зрушення як етіологічний фактор гіпертонічної хвороби відбувається в якійсь із двох систем, або в системі підтримки адекватного потребам організму МОК, або в системах регуляції, відповідальних за оптимальний рівень ОПСС, то він завжди призводить до змін функціонування і дисфункциям іншої системи. Ось чому початкові патогенні зміни регуляції і ефекторів як причина ессенціал'ной АГ часто залишаються не цілком ясними, і патогенез первинної артеріальної гіпертензії при виникненні взаємозалежних патологічних змін МОК і ОПСС являє собою вже не специфічний механізм хвороби, а типовий ендогенізірованний патологічний процес.
У більшості пацієнтів з есенціальною АГ провідною ланкою її патогенезу слід визнати прогресуючий від транзиторного до патогенно постійного підвищений рівень ОПСС. У меншої частини хворих всіх вікових груп ес-сенціальная АГ являє собою слідство не має біологічного сенсу зростання МОК. На етапі розвитку есенціальної гіпертензії, який можна визначити як стадію передхвороби первинної АГ, її ознакою у хворих віком до 30 років вважають відсутність реакції зниження ОПСС у відповідь на фізичне навантаження. Під час фізичного навантаження у людей без схильності до гіпертонічної хвороби ОПСС знижується для задоволення потреби в зростанні об'ємної швидкості кровотоку на периферії. У молодих людей зі схильністю до гіпертонічної хвороби ОПСС залишається на патологічно високому рівні, який можна визнати нормальним тільки для умов спокою. При посиленні АГ у міру старіння у хворих з есенціальною артеріальною гіпертензією патологічно високий рівень ОПСС все частіше і частіше являє собою основну причину підйому АТ. У міру прогресування гіпертонічної хвороби по ходу онтогенезу, коли АГ стає постійно помірною або важкою, в 70% випадків артеріальна гіпертензія являє собою наслідок стійкого аномального зростання ОПСС. При цьому у літніх хворих МОК в умовах спокою може бути патологічно знижений, і нерідко виникає застійна серцева недостатність. В даному випадку причиною падіння насосної функції серця є постійно постнагрузка лівого шлуночка.
Основні етапи розвитку гіпертонічної хвороби відповідно до її ней-Роген теорією можна описати таким чином:
# 9830- негативний психоемоційний стрес засмучує внутріцентраль-ні відносини таким чином, що на супрасегментних рівні автономної нервової системи виникає стійке і підвищене збудження симпатичних центрів;
# 9830- на периферії через нервову симпатичну стимуляцію судинної стінки і гіперкатехоламінемію стійке збудження симпатичних центрів призводить до спазму судин опору і постійно високому рівню ОПСС, який обумовлює АГ;
# 9830- висока інтенсивність і тривалість посиленого скорочення гладкоми-шечних елементів стінки резистивних судин ведуть до зростання споживання вільної енергії їх миоцитами, що служить стимулом для гіпертрофії останніх;
# 9830- гіпертрофія міоцитів стінки судин опору служить однією з причин її потовщення, яке звужує просвіт резистивних судин;
# 9830- звуження судин опору надає високому рівню ОПСС фіксований характер і робить АГ незворотною;
# 9830- коли звуження судин опору у всьому організмі захоплює у відповідній мірі і призводять артеріоли ниркових нефронів, АГ стає не тільки нейрогенной і пов'язаної з гіпертрофією стінок судин опору, але і ниркової судинної артеріальною гіпертензією, часто набуваючи злоякісний характер.
Нейрогенная теорія як концепція прогресування гіпертонічної хвороби у міру старіння цілком адекватна звичайному розвитку есенціальної артеріальної гіпертензії по ходу онтогенезу. Стійка активація супрасегментарних симпатичних центрів як наслідок патогенного негативного емоційного стресу та зловживання спиртним (алкоголь має центральним пресорну дію) підвищує АТ не тільки через спазм судин опору. Крім того, переважання на системному рівні адренергической стимуляції викликає констрикцию ємнісних судин, що підвищує загальний венозний повернення до серця і відповідно МОК.
Стійка активація симпатичного відділу автономної нервової системи веде до активації ренін-ангіотензин-альдостеронову механізму, що ще більшою мірою посилює спазм судин опору і викликає АГ, затримуючи в організмі натрій і підвищуючи обсяг позаклітинної рідини. Зростання діючої концентрації ангіотензину в циркулюючої крові через їх супрасегментарних дію потенціює активацію і без того вже активованих симпатичних центрів. Посилення спазму під впливом ангіотензину прискорює гіпертрофію гладком'язових елементів резистивних судин як причину звуження їх просвіту і незворотної (усталеною) АГ.
Висока активність реніну в плазмі крові характерна не для всіх хворих на гіпертонічну хворобу. У 40% хворих з усталеною первинної АГ активність ензиму знаходиться в нормальних межах або навіть дещо знижена. У таких хворих солі дієта, що знижує обсяг позаклітинної рідини, зазвичай приносить хороший результат, зменшуючи тяжкість АГ. При нормальній активності реніну в плазмі крові у таких пацієнтів виявляють зростання секреції альдостерону, зниження кровотоку в нирках, затримку в організмі натрію і посилену реакцію судин опору на впливу ангіотензину II як вазоконстриктора. У 10% хворих з ранньою есенціальною АГ визначають підвищену активність реніну в плазмі крові, але артеріальна гіпертензія при цьому не є вазоренальної.
Надмірне надходження натрію хлориду в організм з їжею і напоями підвищує МОК, збільшуючи вміст натрію в організмі як основну детермінанту об'єму позаклітинної рідини і плазми крові.
Зростання секреції аргінін-вазопресину як елемент патогенного стресу і наслідок активації ренін-ангіотензинової системи також визнають ланкою патогенезу есенціальнійгіпертензії.
Системні зрушення регуляції, які ведуть до артеріальної гіпертензії у хворих з первинною АГ, призводять до неї, незважаючи на активацію стрес-лімітуючих систем на всіх рівнях. Так АГ у пацієнтів з гіпертонічною хворобою розвивається, незважаючи на посилену секрецію передсердного натрійуретичного пептиду та інтенсифікацію функціонування калікреїн-кінінової системи. Придушення стрес-лімітуючих систем різних рівнів системними односпрямованим і інтенсивними патогенними регуляторними впливами являє собою одну з закономірностей розвитку хвороб і патологічних станів.
Відома спадкова схильність до гіпертонічної хвороби. Якщо один з батьків страждав від захворювання, то його ризик у дітей зростає в шість разів порівняно з ризиком розвитку первинної АГ у людей, батьки яких не страждали від есенціальної гіпертензії.
Вважають, що спадковий фактор у розвитку гіпертонічної хвороби реалізує себе через генетично детерміновані дефекти трансмембранного переносу іонів, які обумовлюють зростання вмісту іонізованого кальцію в цитозолі міоцитів стінки резистивних судин. На рівні нирок і всього організму визначаються генотипом порушення трансмембранного переносу іонів ведуть до затримки у внутрішньому середовищі натрію, зростанню переднавантаження серця і сталого посиленому спазму судин опору, які і служать причинами АГ. Зростання вмісту вільного кальцію в гладком'язових елементах судинної стінки підвищує ступінь скорочення і скоротливу здатність міоцитів стінки судин, що пов'язують зі змінами активності перенесення кальцію через зовнішню та інші клітинні мембрани допомогою Функціонування Са2 + -АТФази. Дана іонна помпа, яка виводить іонізований кальцій в міжклітинні простору, являє собою пов'язану з кальмодулином Са + -АТФази. В даний час ведуться пошуки тієї патогенної мутації, яка може лежати в основі аномальної низької активності ізоформ Са -АТФази як причин артеріальної гіпертензії.
Генетичний фактор у розвитку есенціальної АГ може реалізувати себе і через патогенну експресію геному ендотеліоцитів, при якій знижено утворення і вивільнення ними ендогенних вазодилятаторов (оксид азоту, простациклін, інші простагландини-вазодилятатори та ін.).
Виявити на молекулярному рівні причину первинної артеріальної гіпертензії як полігенною хвороби представляється досить складним. Також важко визначити етіологію на рівні ДНК таких розповсюджених мультифакторіальних хвороб людини, як цукровий діабет, ішемічна хвороба серця та ожиріння. Труднощі в спробах зв'язати особливості певних локусів генома людини з розвитком гіпертонічної хвороби пов'язані з відсутністю у хвороби фенотипической специфічності, з генетичною гетерогенністю її етіології, а також з поступовістю змін на молекулярному рівні структурно-функціональної організації організму, які призводять до гіпертонічної хвороби.
Вважають, що багато в чому генетична схильність до первинної артеріальної гіпертензії пов'язана з особливостями будови гена ангіотензиногена (АТГ). Про зв'язок особливостей гена АТГ і більш високою схильності до есенціальної гіпертензії у хворих на гіпертонічну хворобу, ніж у представників основної популяції, говорять наступні факти:
# 9830- достовірний зв'язок первинної артеріальної гіпертензії, від якої страждають сиблинги, і підвищеною концентрацією у них в крові ангіотензиногена (маркер підвищеної експресії генів АТГ);
# 9830- статистично значуща позитивна зв'язок між заміною метіоніну в 235 позиції молекули АТГ на треонін як маркера експресії відповідних алелей генів АТГ (аллель Т235) і первинної артеріальної гіпертензії;
# 9830- достовірний зв'язок між геном АТГ, що містить дві Т235 (хворі гомозиготні по Т235), з більш високою концентрацією АТГ в циркулюючої крові. Т235 нині вважають маркером не тільки високою схильності до гіпертонічної хвороби, а й фактором ризику інших видів АГ, у тому числі і еклампсії вагітних.
Нещодавно були висловлені припущення про те, що треонін в 235 позиції є просто маркер інший аномалії на рівні генетичного матеріалу, яка призводить до підвищеної експресії генів АТГ. Є підстави вважати, що така аномалія була ідентифікована і призводить до заміни аденіном гуаніну в шостій позиції у напрямку транскрипції в області Промотер гена. Дана мутація обумовлює підвищений рівень базальної експресії генів АТГ. Це підвищує концентрацію АТГ в крові. Збільшена концентрація АТГ привертає до зростання артеріального тиску через підвищене утворення ангіотензину II при реципрокних системної адренергиче-ської стимуляції та активації ренін-ангіотензин-альдостеронову механізму.
Ожиріння призводить до гіпертонічної хвороби. Гиперинсулинемия у хворих з ожирінням викликає гіпертрофію міоцитів судинної стінки як причину АГ через посилення входження в них амінокислот і калію. АГ, атеросклероз і гиперліпопротєїнемії являють собою фактори ризику ішемічної хвороби серця та інфаркту міокарда, причому ймовірність інфаркту особливо велика, коли порушення обміну ліпопротеїнів виявляють одночасно з АГ. Між порушеннями ліпідного обміну, що викликають атеросклероз, і АГ існує достовірний зв'язок. У хворих з гіпертонічною хворобою та у родичів пробанда з есенціальною гіпертензією виявляють значне збільшення вмісту в сироватці крові холестерину, пов'язаного з ліпопротеїнами низької щільності, і ліпопротеїнів дуже низької щільності. Це дозволило окремо виділити синдром сімейної дісліпідеміческой АГ.
Фактори ризику (умови розвитку, етіологічні фактори) есенціальною АГ добре відомі: куріння, ожиріння, алкоголізм, негативний психоемоційний стрес, а також надмірне споживання натрію хлориду з їжею.
Достовірні відомості про етіологію, фактори ризику і патогенезі гіпертонічної хвороби лягли в основу інтегративної схеми її патогенезу, з якої випливає, що середній артеріальний тиск являє собою пряму функцію твори хвилинного об'єму кровообігу і загального периферичного судинного сопротівленія- причиною інтенсифікації продукції активованими ендотеліоцитами чинників зростання може бути атеросклероз.
Найцікавіші новини