Пігментні гепатози представляють собою групу спадково обумовлених ензимопатій, що характеризуються порушенням обміну білірубіну і виявляються стійкою або переміжною жовтяницею при відсутності виражених змін структури і функції печінки, явних ознак підвищеного гемолізу і холестазу (Подимова С.Д., 1984).
Етіологія і патогенез. Пігментні гепатози мають частіше сімейний характер. Постгепатитних гіпербілірубінемія є результатом гострого вірусного гепатиту, в окремих випадках - інфекційного мононуклеозу. Причиною підвищення білірубіну сироватки з непрямою реакцією можуть бути:
- Порушення захоплення або переносу вільного білірубіну з плазми в клітини печінки;
- Порушення процесу зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою через тимчасового або постійного браку ферменту глюкуронілтрансферази. Це механізм билирубинемии при синдромах КриглерарНайяра, Жильбера і постгепатитних гіпербілірубінемії. При первинній шунтовой гіпербілірубінемії непрямий (шунтовий) білірубін утворюється з незрілих форм еритроцитів, гемсодержащих цитохромов і каталази. Підвищення рівня білірубіну сироватки крові з прямою реакцією обумовлено порушенням екскреції білірубіну через мембрану гепатоцита в жовчні канальці. Такий механізм билирубинемии при синдромах Дубина-Джонсона і Ротора. При всіх формах пігментних гепатозов печінку зберігає гістологічну будову, близьке до норми.
Клінічна картина. Основними серед пігментних гепатозов є синдроми КриглерарНайяра (I-II типу), Жильбера, Дубіна-Джонсона і Ротора. Синдром КриглерарНайяра, що характеризують повною нездатністю печінки зв'язувати білірубін через дефіцит ферменту УДФ глюкуронозілтрансферази. При синдромі КриглерарНайяра I типу відзначається аутосомно-рецесивний тип спадкування. Гипербилирубинемия з'являється в перші дні (години) після народження. Характерна інтенсивна жовтяниця, в більшості випадків супроводжується ядерної жовтяницею. Вміст непрямого білірубіну в сироватці крові в 15-50 разів вище норми, в жовчі визначаються сліди білірубіну. Симптоми ураження нервової системи: підвищення м'язового тонусу, ністагм, опістотонус, атетоз, тонічні і клонічні судоми. Діти відстають у психічному та фізичному розвитку. При синдромі КриглерарНайяра II типу відзначається аутосомно-домінантний тип спадкування. Жовтуха менш інтенсивна, вміст непрямого білірубіну в крові в 5-20 разів вище норми. Неврологічні порушення не виражені. Синдром Жильбера (синдром Мейленграхта) успадковується за аутосомно-домінантним типом. Знижується здатність клітин печінки захоплювати і зв'язувати білірубін.
Частіше хворіють чоловіки, виявляється в юнацькому віці. Якщо синдром Жильбера виявляється після гострого вірусного гепатиту, то він називається постгепатитних гіпербілірубінемією. Основним симптомом синдрому Жильбера є иктеричность склер, забарвлення шкіри зустрічається рідше. Характерні астенічний синдром (слабкість, запаморочення, підвищена стомлюваність), вегетативні розлади (порушення сну, пітливість), диспептичні явища (відсутність апетиту, нудота) та ін. Часто спостерігаються тупі болі і відчуття тяжкості в правому підребер'ї. У рідкісних випадках скарги відсутні, а захворювання проявляється лише періодично виникає жовтяницею. Печінка і селезінка не збільшені. Жовтяниця і гіпербілірубінемія наростають при емоційному стресі, фізичному навантаженні, гострих інфекційних процесах, нерідко після вживання алкогольних напоїв. Функціональні проби печінки не змінені. У дуже рідкісних випадках виявляються ретикулоцитоз і зниження осмотичної резистентності еритроцитів, добова екскреція білірубіну і уробілінових тіл не змінена. Хвороба протікає тривало, з періодичними загостреннями. Синдром Дубина-Джонсона успадковується по аутосомно-домінантним типом успадкування. Характерно порушення екскреції пов'язаного пігменту з гепатоцитів, що призводить до його регургітації. Зустрічається частіше у чоловіків, виявляється у молодому віці, рідше після народження. Характерні підвищена стомлюваність, поганий апетит, біль у правому підребер'ї, проноси, жовтяниця, що супроводжується шкірним свербінням. Іноді зустрічається збільшена печінка і селезінка. У крові підвищена кількість прямого білірубіну. Характерні білірубінурія, зниження вмісту уробілінових тіл в калі і сечі. Порушується екскреторна функція печінки. У сироватці крові підвищується активність лужної фосфатази і амінотрансфераз. Дуже характерна незвичайна забарвлення печінки при лапароскопії (від зелено-сірої до коричнево-чорної). При гістологічному дослідженні в центрі часточок виявляють відкладення крупнозернистого темно-коричневого пігменту. Синдром Ротора схожий на синдром Дубіна-Джонсона, але відрізняється меншою виразністю порушень екскреторної функції печінки. При гістологічному дослідженні відсутні відкладення темного пігменту, як при синдромі Дубіна-Джонсона.
Діагностика. Дослідження поглотительно-екскреторної функції з бенгальської рожевої, міченої 131I, виявляє деякий подовження напівперіоду кліренсу, часу максимального поглинання і уповільнення екскреції фарби. У ряді випадків відзначається уповільнення ретенції бромсульфалеина. Для синдрому Дубина-Джонсона і Ротора властивий двогорбий характер бромсульфалеіновой проби. Білкові осадові проби не змінені. Тільки у хворих з супутньою інфекцією в жовчних шляхах спостерігається незначне підвищення альфа-2-глобулінів. Показники гемолізу не змінені, тривалість життя еритроцитів, вивчена радіометричним методом з 51Сr, в межах нормальних цифр (Василенко В.Х., 1976).
Диференціальна діагностика. При синдромі КриглерарНайяра проводять диференційний діагноз з жовтяницями новонароджених, зумовленими посиленим гемолізом різного генезу: внаслідок несумісності груп крові матері і дитини, спадкових гемолітичних анемій. Диференціальний діагноз при синдромі Жильбера проводять з гемолітичними анеміями, і в першу чергу з микросфероцитарной. Слід враховувати интермиттирующий або постійний характер жовтяниці, наявність гіпербілірубінемії з підвищенням непрямої фракції білірубіну, нормальний вміст в сечі білірубіну, в сечі і калі - уробілінових тел. У складних ситуаціях вдаються до біопсії печінки з наступним гістологічним дослідженням її тканини. Синдроми Дубина-Джонсона і Ротора диференціюють із хронічним гепатитом і первинним біліарним цирозом печінки на підставі даних лапароскопії та пункційної біопсії. Патогномонічним ознакою при синдромі Дубіна-Джонсона є зміни бромсульфалеіновой проби при відсутності змін інших функціональних проб печінки.
Оформлення діагнозу аналогічно жировому гепатозу. Необхідно вказувати тип спадкування.
Лікування. Обмеження фізичних і нервових навантажень. При відсутності захворювань шлунково-кишкового тракту в періоди ремісії спеціальної дієти не потрібно-в період посилення симптомів призначають дієту № 5. У разі виникнення супутньої інфекції в жовчному міхурі показані жовчогінні засоби, тюбаж, антибіотики широкого спектру дії. При синдромі КриглерарНайяра I типу застосовують фототерапію з використанням лампи денного світла, прямого сонячного світла, внутрішньовенно вливають розчини альбуміну, проводити заміну переливання крові. При загостренні синдрому КриглерарНайяра II типу і Жильбера призначають лікарські препарати, що сприяють індукції ферментів, що здійснюють зв'язування білірубіну: фенобарбітал по 30-180 мг на добу протягом 2-4 тижнів-зиксорин за схемою (по 0,2 г 2-3 рази в день протягом 2 тижнів - 1 місяця). Лікування синдрому Дубина-Джонсона і Ротора не розроблено.
Найцікавіші новини