Гепатози спадкові пігментние- ураження печінки дистрофічного характеру, що розвиваються на грунті генетично обумовлених ензимопатій, які проявляються порушенням внутрішньопечінкового обміну білірубіну і хронічної або переміжною жовтяницею.
Придбані гепатози - загальна назва хвороб печінки, що характеризуються дистрофічними змінами її тканини без виражених структурних змін.
Етіологія і патогенез
Гепатози спадкові пігментні
Виникнення вроджених функціональних негемолітична гіпербілірубінемій обумовлено порушенням одного з етапів переміщення білірубіну з крові в клітини печінки, зв'язування його з глюкуроновою кислотою і наступного виділення в жовч внаслідок генетично детермінованого дефіциту відповідних ферментів.
В даний час розрізняють 3 типи вроджених функціональних негемолітична гіпербілірубінемій.
В основі вродженої негемолітична жовтяниці I типу (синдром КриглерарНайяра) лежить повна відсутність в клітинах печінки (гепатоцитах) ферменту, який відповідає за зв'язування білірубіну.
У зв'язку з цим в крові різко підвищується вміст вільного (некон'югованого) білірубіну, який надає токсичну дію на центральну нервову систему, уражаються підкіркові вузли (ядерна жовтяниця). Виявляються також значні дистрофічні зміни в міокарді, скелетних м'язах та інших органах як прояв токсичного впливу білірубіну.
При вродженої негемолітична жовтяниці II типу (синдром Аріаса) фермент, що зв'язує білірубін, мабуть, існує, хоча наявними в даний час методами не визначається.
Процес розвитку синдрому Жіл'бера недостатньо ясний, більшість авторів вважають, що підвищений вміст білірубіну в крові виникає в результаті порушень ферментних реакцій, що забезпечують проникнення молекул білірубіну в печінкову клітку і їх переміщення до внутрішньоклітинних структур, де відбувається з'єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою.
Відзначено, що нерідко синдром Жильбера поєднується з гемолітичним синдромом, у деяких хворих виявлено помірне зниження вмісту зв'язує ферменту в клітинах печінки.
В основі синдрому ДабинажДжонсона (сімейної хронічної ідіопатичної жовтяниці з неідентифікованим пігментом в печінкових клітинах) лежить вроджений дефект порушення видільної функції клітин печінки. При цьому порушується виділення білірубіну з клітин печінки, розвивається підвищений вміст білірубіну крові. Поряд з дефектом виділення білірубіну відзначається порушення виділення контрастних речовин, що використовуються при дослідженні. Виділення жовчних кислот не порушується.
Процес розвитку синдрому Дабіна- Джонсона недостатньо вивчений. Мабуть, основне значення має дефект ферментних систем, що транспортують вільний білірубін з клітин печінки в жовч.
Процес розвитку синдрому Ротора аналогічний розвитку синдрому ДабинажДжонсона, але дефект виділення білірубіну виражений менше.
Гепатози придбані
Розрізняють гострі і хронічні придбані гепатози. Гострий гепатоз (гостра токсична дистрофія печінки) розвивається при токсичних ураженнях печінки - важких отруєннях фосфором, миш'яком, великими дозами алкоголю, деякими ліками (при безконтрольному застосуванні тетрацикліну, екстракту папороті чоловічої та ін.), Неїстівними грибами. Іноді гострої дистрофію ускладнюються вірусний гепатит (в основному викликаний вірусом гепатиту В) і сепсис.
Хронічний гепатоз найчастіше є наслідком алкоголізму. Його причиною можуть бути також ендокринний і зовнішній (незбалансоване харчування) дефіцит білка і вітамінів, хронічні інтоксикації чотирьоххлористим вуглецем, фосфорорганічними сполуками, етанолом, іншими отруйними речовинами, що володіють токсичною дією на печінку. Різні порушення обміну речовин, у тому числі цукровий діабет, тиреотоксикоз та ін., Зазвичай супроводжуються порушеннями обмінних процесів і в печінці. Процес розвитку ураження печінки в цих випадках в основному зводиться до порушення обміну жирів і їх утворення в клітинах печінки (звідси і назва - "гепатоз жирової").
Деякі зовнішні речовини, в тому числі лікарські засоби (аміназин, аналоги тестостерону, гестагени), при тривалому неконтрольованому застосуванні можуть викликати розвиток особливої форми ураження печінки - холестатичний гепатоз. Ураження печінки в цих випадках зводиться до порушення обміну, переважно холестерину і жовчних кислот в клетказ печінки, порушення желчеобразования і відтоку жовчі по внутрідольковим канальцям. У прогресуванні дистрофічних і некробіотичні змін має значення не тільки безпосереднє дію шкідливого початку на печінкову клітку, але і токсико-алергічний фактор.
Патанатомії
Гепатози спадкові пігментні
При дослідженні біоптатів печінки, при синдромі КриглерарНайяра, як правило, морфологічних змін не виявляється, іноді бувають невеликої жировий гепатоз і незначний перипортальній фіброз.
Макроскопічно печінка при синдромі Жильбера не змінена. При дослідженні тканин печінки виявляються відкладення пігменту золотисто-коричневого кольору, ожиріння, білкова дистрофія гепатоцитів, фіброз портальних полів. Характерним для синдрому Дабіна- Джонсона є відкладення в клітинах печінки значної кількості пігменту темно-коричневого кольору. Макроскопічно печінка має колір від блакитно-зеленого до майже чорного. Природа пігменту остаточно не встановлена. А. Ф. Блюгер (1984) припускає, що основою його є меланін. При синдромі Ротора відзначається нормальна структура печінки, накопичення пігменту не виявляється.
Гепатози придбані
При гострому жировий гепатоз печінку має жовтий колір, спочатку кілька збільшена, потім різко зменшується в розмірах, стає червонуватою. При гістологічному дослідженні виявляється жирова дистрофія гепатоцитів, переважно в центральних частинах часточок, аж до їх некрозу.
При хронічному гепатозі печінка збільшена, зазвичай є жирова дистрофія клітин печінки. При холестатическом гепатозі жовчний пігмент накопичується в клітинах печінки, в клітинах, що беруть участь у процесах кровотворення і кроверазрушения, і жовчних канальцях. Одночасно відзначаються дистрофічні зміни клітин печінки (переважно білкова дистрофія).
Клінічна картина
Гепатози спадкові пігментні
Зазвичай спадкові пігментні гепатози протікають цілком доброякісно, як правило, майже не позначаючись на загальному самопочутті та працездатності хворих, і не є причиною передчасної смерті хворих (за винятком синдрому КриглерарНайяра, що характеризується вкрай високим рівнем білірубіну крові).
Інтенсивність жовтяниці при багатьох функціональних Гипербилирубинемия незначна, але з часом може коливатися, посилюючись після перевтоми, прийому алкоголю, на тлі гострих респіраторних інфекцій. Спостерігаються в багатьох випадках і тривалі періоди безжовтяничну течії, і перша поява жовтяниці після дії зазначених вище факторів. Вроджені функціональні гіпербілірубінемії зустрічаються нерідко, і лікар повинен вміти їх відрізняти від гіпербілірубінемії, обумовлених набутими ураженнями печінки.
Вроджена негемолітична жовтяниця I типу (синдром КриглерарНайяра) вперше описана в 1952 р Кріглера і найяр. До теперішнього часу відомо трохи більше 90 випадків цього захворювання. Характеризується вираженою жовтяницею з високим вмістом в крові непрямого білірубіну (понад 350 мкмоль / л), який при такій концентрації токсично діє на базальні і стовбурові ядра головного мозку.
Жовтяниця розвивається протягом перших днів після народження і триває все життя. Ураження центральної нервової системи з'являється вже в дитячому віці і проявляється судомами, опистотонусом, атетозом, ністагмом, м'язової гіпертонією, відставанням у фізичному і розумовому розвитку.
В результаті цього більшість хворих, як правило, помирають у ранньому дитинстві від важких неврологічних поразок.
Жовч таких хворих знебарвлена (виявляються лише сліди білірубіну). Кількість жовчних пігментів в сечі і калі невеліко- можливі ахолія (припинення надходження жовчі в кишечник) калу, невелике підвищення активності в крові ферментів, що відображають функцію печінки-фенобарбітал не применшує вмісту в крові вільного білірубіну.
Вроджена негемолітична жовтяниця II типу (синдром Аріаса) описана вперше Аріасом. Жовтяниця при такому процесі розвитку зазвичай не настільки виражена. У крові визначається непов'язаний білірубін, але його концентрація в сироватці коливається в межах 100-340 мкмоль / л (рідко він буває вище), тому уражень нервової системи внаслідок билирубиновой інтоксикації не спостерігається. Іноді жовтяниця вперше проявляється вже в дорослому віці. Неврологічні порушення рідкісні і слабо виражені, можуть бути відсутні зовсім. Жовч забарвлена, в калі виявляється значна кількість жовчних пігментов- в сечі жовчні пігменти отсутствуют- застосування фенобарбіталу призводить до зменшення вмісту білірубіну в сироватці крові.
Конституціональна дисфункція печінки (синдром Жильбера) описана Гилбертом і співавт. в 1990 р Захворювання характеризується легкою, а в частині випадків - непостійній жовтяницею з вмістом в крові незв'язаного білірубіну, рідко перевищує 50 мкмоль / л. Раніше захворювання вважалося рідкісним, але в останні роки у зв'язку з більш широким поширенням біохімічних методів дослідження в клінічній практиці легке підвищений вміст білірубіну в крові, обумовлене синдромом Жильбера, зустрічається досить часто: до 5% серед обстежуваних осіб і в 10 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок.
Захворювання виявляється зазвичай в юнацькому і молодому віці (найбільш часто з 11-30 років) і триває все життя. У багатьох хворих синдром Жильбера вперше виявляється після перенесеного гострого вірусного гепатиту.
Загальний стан хворих, як правило, задовільний. Основні скарги - поява жовтяниці, неінтенсивним біль і відчуття тяжкості в правому підребер'ї, диспепсичні явища (нудота, гіркота в роті, зниження апетиту, відрижка), здуття живота, нерідко виявляються порушення стільця і астеновегетативні прояви (пригнічений настрій, стомлюваність, поганий сон, запаморочення ). Зазначені скарги, а також поява жовтяниці провокуються стресовими ситуаціями (емоційний стрес, важка фізична навантаження), епізодами інфекції в носоглотці або жовчовивідних шляхах.
Жовтяниця є основним симптомом захворювання і має такі характерні особливості:
• буває интермиттирующей (виникає періодично) або хронічної;
• ступінь вираженості жовтяниці різна: у багатьох пацієнтів вона проявляється тільки желтушностью склер, у ряду хворих можливо досить виражене дифузне матово-жовтяничне фарбування шкіри і видимих слизових оболонок або тільки часткове фарбування долонь, стоп і пахвових западин;
• в окремих випадках спостерігаються ксантелазми століття, пігментація особи, розсіяні пігментні плями на шкірі.
У деяких випадках жовтяниця може бути відсутнім, хоча рівень білірубіну в крові підвищений (85-100 мкмоль / л). Під впливом лікування фенобарбіталом настає нормалізація рівня білірубіну.
Збільшення печінки спостерігається, за даними С. Д. Подимова (1993), у 25% хворих, при цьому печінка виступає з-під реберної дуги на 1-4 см, консистенція її звичайна, промацування безболісне. Збільшення селезінки може виявлятися у 10% хворих. Вміст білірубіну в крові збільшений за рахунок некон'югованій (непрямий) фракції. У деяких хворих можливе невелике минуще збільшення активності печінкових ферментів, невелике зниження рівня білків крові. Однак слід зауважити, що зміни функціональних проб печінки спостерігаються зазвичай при тривалому перебігу захворювання та розвитку хронічного персистуючого (портального) гепатиту.
Перебіг синдрому Жильбера зазвичай хвилеподібний, з періодами загострення і поліпшення. У деяких хворих можливе приєднання запального процесу в жовчовивідних шляхах.
Перші клінічні ознаки синдрому ДабинажДжонсона виявляються в період від народження і до 25 років. Частіше хворіють чоловіки. Основна ознака захворювання - хронічна або періодична жовтяниця, різко виражена. Жовтяниця супроводжується стомлюваністю, нудотою, зниженням апетиту, іноді болями в жівоте- рідко - неінтенсивним шкірним свербінням. Вміст у крові білірубіну підвищений до 20- 50 мкмоль / л (рідко до 80-90 мкмоль / л за рахунок переважного збільшення прямого білірубіну).
Спостерігаються білірубінурія і темний колір сечі. Печінка у більшості хворих не збільшена, зрідка відзначається її збільшення на 1-2 см. Бромсульфалеіновая проба, а також радиоизотопная гепатографія виявляють різке порушення екскреторної функції печінки, інші функціональні проби печінки істотно не змінені.
При рентгенологічному дослідженні жовчовивідних шляхів характерна відсутність контрастування або пізніше і слабке заповнення жовчних шляхів і міхура контрастною речовиною. Змін показників крові немає. Синдром цитолізу (руйнування) клітин печінки характерний.
Перебіг синдрому ДабинажДжонсона хронічне, сприятливе. Загострення захворювання пов'язані з гострими респіраторними інфекціями, фізичним перенапруженням, психоемоційним стресом, прийомом алкоголю або засобів, що підсилюють синтез білка в організмі (анаболічні стероїди), операціями. Нерідко синдром Дабіна- Джонсона ускладнюється розвитком жовчно-кам'яної хвороби.
Гепатози придбані
Гострий жировий гепатоз (токсична дистрофія печінки) розвивається бурхливо, його клінічні прояви характеризуються розладом травлення, ознаками загальної інтоксикації, жовтяницею. Печінка спочатку кілька збільшена, м'яка, надалі не прощупується, а її розміри зменшені.
Лабораторні дослідження виявляють значне підвищення вмісту в крові печінкових ферментів. У важких випадках зазвичай має місце зниження рівня калію в крові, може збільшуватися ШОЕ. Зміни печінкових проб незакономірно.
При хронічному жировий гепатоз спостерігаються розлади травлення, загальна слабкість, тупий біль у правому підребер'ї. Печінка помірно збільшена, з гладкою поверхнею, болюча при промацуванні, на відміну від цирозу вона ніколи не буває щільною і не має загостреного краю. Збільшення селезінки, часто супроводжує гепатити і, як правило, цирози печінки, для жирового гепатозу нехарактерно. Зміст печінкових ферментів у сироватці крові помірно або незначно підвищений, нерідко
також збільшено вміст холестерину, жирних кислот. Характерні результати бромсульфалеіновой і вофавердіновой проб: затримка виділення печінкою цих препаратів спостерігається в більшості випадків. Інші лабораторні тести дають малохарактерні результати. Вирішальне значення в діагностиці мають дані пункційної біопсії печінки.
Холестатичний гепатоз може бути гострим або мати затяжний хронічний перебіг. Основні клінічні прояви хвороби - жовтяниця, свербіж шкіри, знебарвлення калу, темний колір сечі, нерідко лихоманка - обумовлені синдромом холестазу. При лабораторному дослідженні виявляються підвищення рівня білірубіну і холестерину крові, підвищена активність деяких ферментів в сироватці крові, нерідко - підвищення ШОЕ.
Гострий жировий гепатоз може супроводжуватися тяжкою печінковою недостатністю і привести до смерті хворого від печінкової коми, вторинних геморагічних явищ. У більш легких випадках, якщо причина виникнення продовжує діяти, захворювання переходить у хронічну форму.
Для хронічного жирового гепатозу характерно відносно сприятливий перебіг. У багатьох випадках, особливо при виключенні дії пошкоджуючого агента і своєчасному лікуванні, можливо одужання. Однак він може трансформуватися в хронічний гепатит і цироз печінки.
Холестатичний гепатоз порівняно швидко трансформується в гепатит внаслідок виникаючої реакції в тканини печінки і вторинного холангіту.
ДІАГНОСТИКА І Дифдіагностика
Гепатози спадкові пігментні
У типових випадках діагноз встановлюють на підставі скарг хворого на постійну або переміжну жовтяницю, як правило, незначну, отмечаемую нерідко з дитинства або вперше виникла в підлітковому або юнацькому віці. При цьому серед родичів хворого також відзначаються аналогічні випадки.
Характерними є відсутність збільшення печінки і нормальні, крім гіпербілірубінемії (підвищеного вмісту білірубіну в крові), показники біохімічних
досліджень крові (зокрема, тих, які змінюються при ураженні печінки).
У більш складних або нетипових випадках діагноз нерідко пов'язаний з великими труднощами. Ретельний аналіз родоводу, складання генеалогічної схеми, спостереження за хворими, дані лабораторних досліджень, нарешті, результати пункційної біопсії печінки дозволяють поставити діагноз спадкового пігментного гепатоза.
Вроджена функціональне підвищений вміст білірубіну в крові відрізняють від гострого гепатиту, жирового гепатозу та інших придбаних хронічних захворювань печінки, що протікають з синдромом жовтяниці. Встановивши, що у хворого є вроджена гіпербілірубінемія (підвищений вміст білірубіну в крові), а не набуте захворювання печінки, необхідно вирішити, який з спадкових пігментних гепатозов має місце в даному випадку.
Діагностиці допомагають деякі функціональні тести з фенобарбіталом і бромсульфалеіном, дані інструментальних досліджень жовчного міхура (особливості заповнення жовчного міхура контрастом при синдромах ДабинажДжонсона і Ротора) і деякі інші ознаки. Синдром КриглерарНайяра, оскільки він зустрічається майже виключно в ранньому дитячому віці, потрібно відрізняти в першу чергу від жовтяниць новонароджених.
Гепатози придбані
Гострий жировий гепатоз необхідно відрізняти від гострих вірусних і токсичних гепатитів. На відміну від вірусного гепатиту, при гепатозах немає характерного періоду від початку захворювання до появи розгорнутої клінічної картини. Слід враховувати також дані опитування і епідеміологічні дані. При гострих гепатозах селезінка не збільшена. Цей же ознака дозволяє з відомою мірою впевненості розрізняти хронічні гепатози, гепатити та цирози печінки.
При цирозах печінки зазвичай є печінкові стигмати, чого не спостерігається при гепатозах. При гепатозах відсутні ознаки портальної гіпертензії, характерні для портальних цирозів.
Іноді скрутний розпізнавальний діагноз набутих хронічних гепатозов і так званих вроджених (негемолітична) функціональних підвищень рівня білірубіну. Відмітною ознакою є те, що при цих захворюваннях спостерігаються майже постійні, але в більшості випадків незначні, підвищення білірубіну і жовтяниця, проте функціональні печінкові проби, як правило, не ізменени- морфологія печінки (за даними пункційної біопсії) не порушена.
Велике значення для діагностики та диференціальної діагностики гепатозов має біопсія печінки.
ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА
Гепатози спадкові пігментні
Терапія вроджених функціональних гіпербілірубінемій поки неефективна. Хворих з спадковими гепатозами слід попередити про необхідність повністю виключити з ужитку алкогольні напої, дотримуватися розумної дієти, що щадить, уникати гострих страв і фізичного переутомленія- їм не слід призначати ліки, що володіють токсичною дією на печінку.
Враховуючи спадковий характер вроджених функціональних білірубінемія, в їх профілактиці велике місце займають медико-генетичні консультації, так як фахівці-генетики можуть оцінити ризик виникнення цих захворювань у потомства і не рекомендувати батькам, страждаючим функціональними підвищеннями рівня білірубіну в крові, мати дітей, якщо ризик передачі захворювання дітям достатньо високий.
Гепатози придбані
При гострому токсичному гепатозі (при отруєннях) хворих госпіталізують, вживають термінових заходів для припинення надходження в організм токсичного чинника та виведення його з організму. Проводять боротьбу з геморагічним синдромом, загальним токсикозом, зниження рівня калію в крові. В особливо важких випадках вводять кортикостероїдні гормони. Проводять лікування печінкової недостатності.
При хронічному гепатозі необхідно також прагнути до припинення дії фактора, що послужив причиною початку захворювання, категорично забороняється прийом алкогольних напоїв. Призначають дієту No 5 з підвищеним вмістом повноцінних білків тваринного походження (до 100-129 г / с). Обмежують надходження в організм жирів, особливо тугоплавких і тваринного походження. Призначають ліпотропні фактори: холінхлорид, липоевую та фолієву кислоти, вітамін В12, препарати, що містять екстракти печінки (сирепар по 5 мл внутрішньом'язово щоденно та ін.), Есенціале або ессліверфорте, легальний, катерген.
При холестатическом гепатозі призначають кортикостероїдні гормони. Санаторно-курортне лікування не рекомендується.
Профілактика гепатозов полягає в усуненні причини, що викликає це захворювання, забезпеченні збалансованого раціонального харчування, своєчасному лікуванні захворювань травної системи. Хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом.
Найцікавіші новини