Етіологія і патогенез
Гепатит гострий
Найбільш часта причина гострого ураження печінки у людини - вірусний гепатит. Гострий гепатит може бути викликаний також ентеровірусів, збудниками кишкових інфекцій, вірусами інфекційного мононуклеозу, лептоспір, деякими тропічними паразитами, септичній бактеріальною інфекцією. Існують також гострі токсичні гепатити, викликані лікарськими препаратами, промисловими отрутами (фосфор, фосфорорганічні інсектициди, тринітротолуол тощо.), Грибними отрутами блідої поганки і зморшків (мускарин, афлатоксин та ін.). Гострий гепатит може виникнути як наслідок променевого (радіаційного) ураження, при великих опіках тіла, важких інфекційних захворюваннях, токсикозах вагітних. Вживання алкоголю нерідко призводить до розвитку гострого гепатиту.
Розвиток гострого гепатиту полягає або в безпосередній дії шкідливого чинника на печінкову паренхіму або в імунологічних порушеннях, що виникають у відповідь на первинне ураження печінки, з подальшим руйнуванням уражених і незачеплених клітин печінки. У деяких випадках додаткове значення мають порушення мікроциркуляції в печінці та внутрішньопечінковий холестаз.
Хронічні гепатити
Хронічні гепатити - хронічні (тривалістю більше 6 місяців) ураження печінки запально-дистрофічного характеру з переважно збереженою структурою печінки, що викликаються безліччю причин.
Серед хронічних захворювань печінки хронічний гепатит є найбільш частим.
Найбільше значення має вірусне, токсичне і токсико-алергічне ураження печінки при вірусних гепатитах, промислових, побутових, лікарських хронічних інтоксикаціях (алкоголь, хлороформ, сполуки свинцю, тринітротолуол, атофан, аміназин, ізоніазид, метилдофа та ін.), Рідше - віруси інфекційного мононуклеозу , герпесу, цитомегаловірус. Хронічний гепатит часто спостерігається при затяжному септичному ендокардиті, вісцеральний лейшманіоз, малярії. Хронічний холестатичний гепатит може бути обумовлений тривалим підпечінкової холестазом (внаслідок закупорки каменем або рубцевого здавлення загальної жовчної протоки, раку головки підшлункової залози і т. Д.) У поєднанні з зазвичай приєднується, запальним процесом в жовчних протоках і ходах, переважним первинно-токсичним або токсико алергічним ураженням холангіол.
Він також може бути викликаний деякими медикаментами або виникати після перенесеного вірусного гепатиту. Крім хронічних гепатитів, що представляють собою самостійне захворювання (первинні гепатити), зустрічаються також хронічні неспецифічного характеру гепатити, що виникають на тлі хронічних інфекцій (туберкульозу, бруцельозу, різних хронічних захворювань травного тракту, системних захворювань сполучної тканини і т. Д. - Вторинні, або реактивні , гепатити). Нарешті, у багатьох випадках причина виникнення хронічного гепатиту залишається нез'ясованою.
Процес розвитку хронічних гепатитів пов'язаний з безпосередньою дією причини виникнення (вірусу або отрути, який надає на печінку токсична дія) на печінкову тканину, що викликає дистрофію і відмирання печінкових клітин і заміщення сполучної тканини. Одним з механізмів переходу гострого вірусного і токсичного гепатиту в хронічний і подальшого прогресування останнього є специфічні імунологічні порушення.
Клінічна картина та ускладнення
Гепатит гострий
У легких випадках гострий гепатит протікає практично безсимптомно, виявлена лише при випадковому або цілеспрямованому обстеженні (наприклад, на виробництві серед осіб, що контактують з гепатотропними отрутами (вони надають токсичну дію на печінку), при побутових групових отруєннях грибами і т. Д.). У більш важких випадках (наприклад, при токсичному гепатиті) клінічні симптоми захворювання розвиваються швидко, часто в поєднанні з ознаками загальної інтоксикації і токсичного ураження інших органів і систем. У розпал хвороби характерні жовтяничне забарвлення шкіри та слизових оболонок, біло-глинистого кольору стілець, насичено-темного кольору ("кольору пива") сеча, геморагічні явища. Колір шкірних покривів буває помаранчевим або шафранним. Однак у легких випадках жовтяниця видно тільки при денному освітленні, найбільш рано з'являється жовтяничне фарбування склер та слизової
оболонки м'якого піднебіння. Нерідкі носові кровотечі і дрібні крововиливи під шкіру-хворих турбує свербіж шкіри, відзначаються брадикардія, пригнічений психічний стан, підвищена дратівливість, безсоння та інші ознаки ураження центральної нервової системи.
Печінка і селезінка дещо збільшені і болючі. При особливо важких ураженнях і переважання некротичних змін у печінці (гострої дистрофії) її розміри можуть зменшуватися.
При своєчасному лікуванні часто настає повне одужання. У частині випадків гострий гепатит переходить у хронічний, а потім у цироз печінки. В окремих випадках розвивається гостра дистрофія печінки з клінікою гострої печінкової або печінково-ниркової недостатності, від якої хворі можуть загинути.
Хронічні гепатити
Характерні збільшення печінки, біль або відчуття тяжкості і повноти в правому підребер'ї, розлади піщеваренія- рідше виявляються жовтяниця, свербіж шкіри і постійне підвищення температури тіла. Збільшення печінки зустрічається приблизно у 95% хворих, однак у більшості випадків воно помірне. Збільшення селезінки відсутня, або вона збільшена незначно. Біль в області печінки тупого характеру, постійна. Часті зниження апетиту, відрижка, нудота, погана переносимість жирів, алкоголю, метеоризм, нестійкий стілець, загальна слабкість, зниження працездатності, підвищення потовиділення. У третини хворих виявляється неявно виражена (жовтушність склер і неба) або помірна жовтяниця. Часті, але неспецифічні збільшення ШОЕ, диспротеїнемія за рахунок зниження концентрації альбумінів і підвищення глобулінів.
У сироватці крові хворих збільшений вміст печінкових ферментів. Приблизно у 50% хворих знаходять незначне або помірне підвищення білірубіну крові, переважно за рахунок підвищення вмісту в сироватці крові пов'язаного (прямого) білірубіну.
При холестатическом гепатиті зазвичай спостерігаються більш виражена стійка жовтяниця і лабораторний синдром холестазу: у сироватці крові підвищений вміст лужної фосфатази, холестерину, жовчних кислот, пов'язаного білірубіну, міді. Виділяють малоактивний (неактивний) доброякісний і активний агресивний прогресуючий і рецидивуючий гепатит. Малоактивний (персистуючий) гепатит протікає безсимптомно або з незначними симптомами, зміни лабораторних показників також незначні. Загострення процесу не характерні.
Хронічний активний рецидивуючий (агресивний) гепатит характеризується вираженими скаргами і яскравими об'єктивними клінічними і лабораторними ознаками. У деяких хворих спостерігаються системні алергічні прояви захворювання (поліартралгія, шкірні висипання, гломерулонефрит і т. Д.).
Характерні часті рецидиви хвороби, іноді наступаючі під впливом навіть незначних чинників (похибка в дієті, перевтома і т. Д.).
Часті загострення при хронічному гепатиті призводять до значних морфологічних змін печінки і розвитку цирозу.
ДІАГНОСТИКА І Дифдіагностика
Гепатит гострий
Лабораторні дослідження виявляють підвищений вміст білірубіну в крові (100-300 мкмоль / л і більше), підвищення активності ряду сироваткових ферментів, зниження рівня білків крові. Відхилено від норми показники білково-осадових проб (тимолова, сулемовая та ін.). Порушена вироблення печінкою білків, внаслідок чого виникають геморагічні явища.
У диференціальної діагностики велике значення мають ретельно зібрані дані опитування, встановлення можливості професійних або побутових інтоксикацій, облік епідеміологічної обстановки у виявленні характеру та причини захворювання. У неясних випадках перш за все слід подумати про вірусному гепатиті. Виявлення так званого австралійського антигену характерно для сироваткового гепатиту В (він виявляється також у вірусоносіїв, рідко - при інших захворюваннях). Механічна (підпечінкова) жовтяниця виникає гостро зазвичай лише при закупорці загальної жовчної протоки каменем при жовчно-кам'яної хвороби. Але в цьому випадку появи жовтяниці передує напад жовчної колікі- білірубін в крові в основному прямий, стілець знебарвлений. При гемолітичної надпеченочной жовтяниці в крові визначається вільний (непрямий) білірубін, стілець інтенсивно забарвлений. У разі помилкової жовтяниці (внаслідок фарбування шкіри каротином при тривалому і рясному вживанні в їжу апельсинів, моркви, гарбуза) склери зазвичай не пофарбовані, підвищений вміст білірубіну в крові відсутній.
Хронічні гепатити
Пункційна біопсія печінки і лапароскопія дозволяють більш точно розрізнити ці дві форми гепатиту, а також провести диференціальну діагностику з іншими захворюваннями печінки.
Сканування печінки дозволяє визначити її розміри. Диференціальний діагноз у випадках яскравої клінічної картини поширеного ураження печінки в першу чергу потрібно проводити з цирозом печінки. При цирозі більш виражені симптоми захворювання, печінка зазвичай значно щільніше, ніж при гепатіте- вона може бути збільшеною, але нерідко і зменшеною в розмірах. Як правило, спостерігається збільшення селезінки, часто виявляються печінкові ознаки (судинні зірочки, печінковий мову, печінкові долоні), можуть мати місце симптоми портальної гіпертензії.
Лабораторні дослідження показують значні відхилення від норми результатів так званих печінкових проб-при біопсії пункції виявляються дезорганізація структури печінки та значне розростання сполучної тканини. Фіброз печінки, на відміну від гепатиту, зазвичай не супроводжується клінічними симптомами і зміною функціональних печінкових проб. Опитування (наявність в минулому захворювання, яке могло викликати фіброз печінки), тривале спостереження за хворим і пункційна біопсія печінки (у необхідних випадках) дозволяють відрізнити його від хронічного персистуючого гепатиту. При жировий гепатоз печінка зазвичай м'якша, ніж при хронічному гепатиті, селезінка не збільшена, вирішальне значення в діагностиці має пункційна біопсія печінки.
Відмітна діагноз з функціональним білірубіном грунтується на особливостях їх клінічної картини (легка жовтяниця з білірубіном без яскравих проявів і змін даних лабораторних печінкових проб і пункційної біопсії печінки).
Амілоїдоз з переважною печінкової локалізацією, на відміну від хронічного гепатиту, властиві симптоми та інших органних локалізацій процесу, позитивна проба з Конго червоним або метил інові сінім- діагноз підтверджується пункційної біопсією печінки. При вогнищевих ураженнях (пухлина, кіста, туберкулома та ін.) Печінка нерівномірно збільшена, а сканування визначає вогнище руйнування печінкової паренхіми.
ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА
Гепатит гострий
Хворих гострим вірусним гепатитом (і з підозрою на такий), а також інфекційними гепатитами іншої причини виникнення обов'язково госпіталізують в спеціалізовані відділення інфекційних лікарень, а в осередку інфекції проводять санітарно-протиепідемічні заходи.
Хворих з токсичними гепатитами госпіталізують до центрів отруєнь, де їм проводять заходи з видалення отрути з організму (промивання шлунка і т. Д.), Дезінтоксикаційну терапію. Хворим на гострий гепатит призначають постільний режим, щадну дієту з обмеженням жирів і збільшенням вмісту вуглеводів, велика кількість фруктових соків. У важких випадках, особливо при вираженій анорексії і блювоті, внутрішньовенно крапельним способом вводять 5-10% -ний розчин глюкози (до 500 мл). При появі ознак завантаженості або коми за показаннями проводять масивний плазмаферез. За допомогою центрифуги або сепаратора видаляють 1,5-2 л плазми і вводять внутрішньовенно 2 л свіжозамороженої плазми. Якщо немає стійкого поліпшення (прояснення свідомості), на наступний день і далі процедуру повторюють. Щодня протягом 2-3 днів і більше до стійкого зникнення ознак коми необхідно вводити 1-2 л свіжозамороженої плазми до нормалізації системи згортання крові.
Профілактика гострих гепатитів, враховуючи різноманіття їх чинників виникнення, полягає в чіткому проведенні санітарно-протиепідемічних заходів, дотриманні правил особистої гігієни, забезпеченні відповідного санітарно-гігієнічного нагляду на підприємствах, що запобігає можливість виробничих отруєнь отрутами, що надають токсичну дію на печінку. Не слід вживати в їжу свідомо неїстівні або невідомі гриби, а також їстівні, але старі (які теж можуть викликати важке отруєння).
Хронічні гепатити
Хворі хронічним персистуючим і агресивним гепатитом поза загостренням повинні дотримуватися дієти з виключенням гострих і пряних страв, тугоплавких тваринних жирів, смаженої їжі. Рекомендуються сир (щодня до 100-150 г), негострі сорти сиру, нежирні сорти риби у відварному вигляді (тріска та ін.).
При токсичних і токсико-алергічних гепатитах надзвичайно важливо повне припинення контакту з відповідним токсичною речовиною, при алкогольних гепатитах - прийому алкоголю. При загостренні гепатиту показані госпіталізація, постільний режим, більш сувора щадна дієта з достатньою кількістю білків і вітамінів. Призначають глюкозу по 25-30 г всередину, вітамінотерапію (особливо вітаміни В, В1, В6, В12, нікотинову, фолієву і аскорбінову кислоти). З метою поліпшення здатності стимулювати синтез білка в організмі застосовують препарати, що підсилюють синтез білка (метандростенолон всередину по 15-20 мг на добу з поступовим зниженням дози або ретаболил по 20-50 мг 1 раз на 2 тижні внутрішньом'язово). У більш гострих випадках, особливо з ознаками значної активації імунокомпетентних системи, показані в невеликих дозах кортикостероїдні гормони (по 20-40 мг преднізолону на добу) і (або) імунодепресанти (також у невеликих дозах, але довгостроково).
Проводять лікування екстрактами і гідролізатами печінки (витогепат, сирепар та ін.), Але обережно, оскільки при гострих гепатитах введення печінкових гідролізатів може посилити алергічні процеси та сприятиме ще більшому загостренню процесу. При хронічному холестатическом гепатиті основна увага повинна бути спрямована на виявлення та усунення причини холестаза- в цьому випадку можна очікувати успіху від лікувальних заходів. Хворі хронічним гепатитом потребують працевлаштування (обмеження важкого фізичного навантаження, звільнення від робіт, пов'язаних з частими відрядженнями і не дозволяють дотримуватися режиму харчування). Хворих агресивним гепатитом з швидким прогресуванням процесу переводять на інвалідність III, а в окремих випадках - і II групи.
Профілактика хронічних гепатитів зводиться до профілактики інфекційного і сироваткового гепатитів, боротьбі з алкоголізмом, виключенню виробничих і побутових інтоксикацій гепатотропними речовинами, що впливають на печінку, а також до своєчасного виявлення та лікування гострого і підгострого гепатиту.
Найцікавіші новини