Недостатність альдостерону в організмі може бути:
1) ізольованою;
2) поєднуватися з дефіцитом інших кортикостероїдів;
3) викликатися зниженням рецепторною чутливості ефекторних органів до дії альдостерону, синтез якого не порушений (псевдогіпоальдостеронізм).
Етіологія і патогенез. Існує ряд гіпотез про природу ізольованого гіпоальдостеронізму, патогенез якого може бути пов'язаний з дефектом біосинтезу альдостерону (первинний ізольований гіпоальдостеронізм) або з порушенням окремих ланок його регуляції (вторинний ізольований гіпоальдостеронізм).
Первинний ізольований гіпоальдостеронізм, найімовірніше, викликається дефіцитом двох ферментних систем, контролюючих синтез альдостерону на останніх етапах: 18-гідроксилази (блокується перетворення кортикостерону в 18-оксікортікосте-рон, тип I) та / або 18-дегідрогенази (блок переходу 18-оксікорті- костерона в вальдостерон, тип II). Зазначене порушення біосинтезу частіше носить вроджений характер, проявляючись у грудних дітей або в ранньому дитинстві. Клінічна картина характеризується тим чи іншим ступенем втрати солі, іноді порушенням росту, відсутністю статевих розладів. Втрата солі і судинна гіпотензія підвищують активність реніну в плазмі (гіперренінеміческій гіпоальдостеронізм). Стимулюючі чинники - ортостаз, діуретики і, незначно, продукція альдостерону. З віком ця форма має тенденцію до спонтанної ремісії.
Аналогічний клінічний синдром з генералізованою або часткової ензимної недостатністю може бути придбаним і спостерігатися в юнацькому віці і у дорослих. Є спостереження, в яких набута недостатність 18-дегідрогенази з клінікою ізольованого гіпоальдостеронізму поєднується з поліендокринний аутоімунної недостатністю, у тому числі з зобом Хасімото, идиопатическим гіпопаратиреозом.
Дефект біосинтезу альдостерону може бути індукований поруч фармакологічних засобів при їх тривалому використанні: гепарином, індометацином, препаратами лакриці, що містить ДОК-подібні субстанції, # 946 - блокаторами, верошпироном. При цьому дія останнього безпосередньо на клубочкову зону в результаті підвищеної екскреції натрію може перекривати його стимулюючий-ангіотензин ефект. Фармакологічна адреналектомія широкого спектра викликається елептеном, хлодітаном, метопіроном.
Крім первинного ізольованого гіпоальдостеронізму, спостерігається вторинний, пов'язаний з недостатньою продукцією реніну нирками або виходом неактивного реніну (гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм). При цій формі активність реніну в плазмі та продукція альдостерону слабо стимулюються ортостатичної навантаженням, обмеженням натрію в дієті, діуретиками і навіть адренокортикотропним гормоном. Ця група також неоднорідна по патогенезу і поряд з самостійними клінічними варіантами гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм часто супроводжує і ускладнює перебіг таких захворювань, як цукровий діабет, хронічний нефрит з нирково-канальцевий ацидоз і помірним порушенням ниркових функцій, зокрема зниженням кліренсу креатиніну. Універсальні судинні ураження, в тому числі і нирок, а також кетоацидоз у хворих на цукровий діабет створюють ряд передумов для розвитку гіпоальдостеронізму. Найважливіші з них: продукція неактивного реніну, дефіцит інсуліну, побічно впливає на синтез альдостерона- зниження адренергічної активності та простагландинів Е, і Е2, стимулюючих активність реніну в плазмі. Порушення вегетативної регуляції з низькою адренергической активністю лежить в основі гіпоренінеміческого гіпоальдостеронізму при хворобі Паркінсона та при синдромі ортостатичної гіпотонії.
Гіпоальдостеронізм, швдуцірованний тривало попереднім зниженням активності реніну в плазмі, може розвиватися після видалення альдостероми одного з надниркових в результаті атрофії клубочкової зони іншого. Виникнувши незабаром після операції, характерні періодичні напади гіпоальдостеронізму поступово, у міру підвищення активності реніну в плазмі та відновлення клубочкової зони, послаблюються і зникають.
Гіпоальдостеронізм в поєднанні з недостатністю продукції кортизолу спостерігається при хворобі Аддісона, після двосторонньої адреналектоміі, при вродженому порушенні біосинтезу кортикостероїдів у хворих з адреногенітальним синдромом.
Недостатність альдостерону сприяє підвищенню реабсорбції, зниження секреції і екскреції калію в ниркових канальцях. Його затримка, зазвичай переважна над втратою натрію, веде до універсальної гіперкаліємії. Гіперкаліємічна гіперхлоремічний нирково-канальцевий ацидоз знижує продукцію та екскрецію амонію і підсилює тенденцію до азотемії, особливо при первинному ураженні нирок у хворих з цукровим діабетом. Виразність метаболічних розладів визначає клінічну симптоматику первинного гіпоальдостеронізму і його тяжкість.
Клінічна картина. Ізольований гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм як самостійний клінічний синдром вперше описаний в середині XX ст. Це рідкісне захворювання, що спостерігається переважно у чоловіків. Для нього характерні загальна і м'язова слабкість, гіпотонія, запаморочення, схильність до непритомності, брадикардія, часом досягає ступеня атрі-овентрікулярной блокади, порушення ритму дихання аж до нападів Адамса-Стокса із затьмаренням свідомості і судомами. Перебіг захворювання хронічне і хвилеподібний. Періоди загострення з циркуляторними коллапсами чергуються зі спонтанними ремісіями. Передбачається, що можливість несподіваних поліпшенні і тривалого «стертого» течії, що відрізняється тільки схильністю до ортостатичної гіпотонії, визначається компенсаторним підвищенням продукції глюкокортикоїдів і катехоламінів, частково і тимчасово заповнюють дефіцит альдостерону.
У тих випадках, коли при хронічної надниркової недостатності (хвороба Аддісона, стан після двосторонньої адреналектоміі) більше виражені електролітні порушення (гіперкаліємія, судоми, парестезії, зниження ниркової фільтрації), слід думати про переважання минералокортикоидной недостатності над глюкокортикоидной.
Діагноз і диференційний діагноз. Лабораторна діагностика грунтується на низькому рівні альдостерону, гіперкаліємії (6-8 мекв / л), іноді гипонатриемии, підвищенні коефіцієнта натрій / калій в сечі і слині, нормальному або підвищеному рівнях кортизолу, 17-оксикортикостероїдів і катехоламінів в крові та сечі. Активність реніну в плазмі залежить від форми захворювання. При псевдогіпоальдостеронізме відзначається високий рівень і альдостерону, та активності реніну в плазмі. На ЕКГ реєструються ознаки гіперкаліємії: подовження інтервалу PQ, брадикардія, та чи інша ступінь поперечної блокади, високий загострений зубець в грудних відведеннях.
Слід підкреслити, що гіперкаліємічна синдром з комплексом кардіоваскулярних порушень і ортостатична гіпотонія неясного генезу вимагають пильної уваги і терапевтів, і ендокринологів.
Диференціальна діагностика ізольованого гіпоальдостеронізму як самостійного клінічного синдрому проводиться з гіпоальдостеронізм, розвинувся на фоні цукрового діабету та хронічного нефриту, вродженої гіперплазії кори надниркових залоз з дефектом 11-гідроксілази- з синдромом ортостатичної гіпотонії на основі ураження вегетативної нервової системи-при синдромі відміни після тривалого прийому мінералокортікоідов- з гіперкаліємії у зв'язку з гемолізом.
Лікування. Підвищений введення хлориду натрію і рідини, препарати мінералокортикоїдного ряду (ін'єкції 0,5% -ного Докса по 1 мл 2-3 рази на добу, тріметілацетата по 1 мл 1 раз на 2 тижні, флорінеф по 0,5-2 мг на добу, кортинефа по 0,1 мг, прийом Докса в таблетках по 0,005 1-3 рази на добу).
Глюкокортикоїди, навіть у дуже великих дозах, неефективні, особливо в період загострення.
Лікування псевдогіпоальдостеронізма включає тільки введення хлориду натрію, так як нирки вислизають від мінералокорті-коідного впливу відповідних препаратів.
Найцікавіші новини