Етіологія. До найбільш частих причин первинного руйнування наднирників слід віднести аутоімунні процеси і туберкульоз, до рідкісних - пухлини (ангіоми, гангліоневроми), метастази, інфекції (грибкові, сифіліс). Руйнується кора наднирників при тромбозі вен і артерій. Повне видалення наднирників застосовують при хворобі Іценко-Кушинга, гіпертонічної хвороби.
В основі первинного гипокортицизма - атрофія кори надниркових залоз, найчастіше як наслідок аутоімунного процесу. При цьому порушується імунологічна толерантність до тканини кори, яка супроводжується розвитком органоспецифічних реакцій. Тканинну специфічність визначають антигени, що містяться в клітинних структурах кори надниркових залоз. При попаданні їх в кров утворюються антитіла до тканини наднирників, які є специфічними маркерами захворювання.
При гістологічному дослідженні в корі надниркових залоз спостерігається атрофія паренхіми, фіброз, лимфоидная інфільтрація переважно в клубочкової і пучкової зонах. У зв'язку з цим зменшується число клітин, що продукують глюкокортикоїди (кортизол, гідрокортізол) і мінералокортикоїди (альдостерон).
Вторинна недостатність кори надниркових залоз розвивається при пухлинах головного мозку, після перенесених нейроінфекцій, травматичних ушкоджень мозку, масивних кровотеч. В основі патогенезу - недостатня секреція кортикотропіну. Зазвичай поєднується з недостатністю інших тропних гормонів гіпофіза (гонадотропіни, тиреотропін). При лікуванні глюкокортикоїдних гормонами також розвивається спочатку вторинна недостатність кори надниркових залоз з пригніченням секреції кортикотропіну за законом зворотного зв'язку. Тривала терапія може призвести до атрофії кори надниркових залоз.
Третинний гіпокортицизм виникає при зменшенні секреції кортіколіберіна як наслідок пухлини або ішемії гіпоталамічної області.
Патогенез. Зниження при хворобі Аддісона продукції глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів і андрогенів корою наднирників призводить до порушення всіх видів обміну в організмі. В результаті нестачі глюкокортикоїдів, що забезпечують глюконеогенез, зменшуються запаси глікогену в м'язах і печінці, знижується рівень глюкози в крові і тканинах. Вміст цукру крові після навантаження глюкозою не змінюється. Характерна плоска гликемическая крива. У хворих часто виникають ги-поглікеміческіе стану. Зниження рівня глюкози в тканинах і органах призводить до адинамії і м'язової слабкості.
Глюкокортикоїди активно впливають на синтез і катаболізм білків, проявляючи одночасно антикатаболическое і катаболічну дію. При зниженні продукції глюкокортикоїдних гормонів пригнічується синтез білків у печінці, а недостатня освіта андрогенів послаблює анаболічні процеси. У силу цих причин у хворих з хронічною надниркової недостатністю зменшується маса тіла в основному за рахунок м'язової тканини.
Глюкокортикоїди значно впливають на розподіл рідини в тканинах і на екскрецію води з організму. Тому у хворих знижується здатність, до швидкого виведення рідини після водного навантаження. Зміна в психічної емоційної діяльності у хворих з недостатньою продукцією глюкокортикоїдів викликається дією адренокортикотропного гормону, який впливає на різні процеси в центральній нервовій системі.
Патанатомія. Морфологічні зміни наднирників при хронічної надниркової недостатності залежать від причини, що викликала захворювання. При туберкульозному процесі руйнуванню піддається весь наднирник, при аутоімунному ураженні - тільки корковий шар. У тому і іншому випадку процес двосторонній. Туберкульозні зміни є характерними, і можуть бути виявлені туберкульозні палички. Аутоімунний процес призводить до значної атрофії кори, іноді до повного зникнення. В інших випадках виявляють рясну інфільтрацію лімфоцитами, розростання фіброзної тканини.
Клінічна картина. Ранні ознаки: стомлюваність і слабкість в другій половині дня, підвищена чутливість до дії сонячних променів зі стійким засмагою, зниження резистентності до інфекції і затяжний перебіг простудних захворювань, погіршення апетиту.
Розгорнута клінічна симптоматика досить типова й характеризується пігментацією шкіри і слизових оболонок різного відтінку - від золотистого до сіруватого, особливо в місцях тертя (пахвові западини, пахова область, кисті рук і лікті, губи і слизова оболонка порожнини рота, рубці і шрами). Відзначаються стійка артеріальна гіпотензія, тахікардія, диспепсичні розлади, болі в животі, схуднення, різка м'язова слабкість, яка утрудняє пересування навіть повільним кроком. Специфічними ознаками є підвищена потреба в солі і схильність до гіпоглікемічним реакцій.
Глюкокортикоїди і альдостерон відіграють певну роль у підтримці нормального рівня кров'яного тиску, процесів глюконеогенезу, а андрогени, секретуються корою наднирників, володіють анаболічним ефектом. При недостатності їх секреції знижується тонус артеріол і капілярів, знижуються рівень цукру в плазмі і анаболічні процеси в тканинах і м'язах. У зв'язку з цим знижується маса тіла і наступає виражена астенія. Втрата маси тіла - майже постійний симптом хвороби Аддісона - може бути поступовою або швидкою. Схуднення зазвичай корелює зі ступенем порушення апетиту і виразністю шлунково-кишкових порушень. Останні відрізняються великою різноманітністю: зниження і втрата апетиту, біль у животі, як правило без чіткої локалізації, посилюються в період декомпенсації хвороби. Характерні і часті прояви - гіпоцидні гастрит, спастичний коліт, нерідко виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки. Переважання скарг на зміни з боку шлунково-кишкового тракту у деяких хворих призводить до пізньої діагностики хронічної надниркової недостатності-хворі тривалий час спостерігаються у гастроентерологів.
Зниження маси тіла при хворобі Аддісона пов'язано з істинним зменшенням кількості м'язової тканини і втратою тканинами рідини.
Астенізація зустрічається у більшості хворих з хронічною надниркової недостатністю і характеризується загальною слабкістю, млявістю, неможливістю вести активний спосіб життя. Відпочинок, як правило, не призводить до відновлення сил і бадьорості.
Нерідко хворим важко вставати з ліжка через запаморочень і потемніння в очах, нудоти. Астенія пов'язана з порушенням усіх видів обміну: електролітного, вуглеводного, белкового- зменшення і зникнення її настає після компенсації надниркової недостатності.
При хронічної надниркової недостатності знижується функція статевих залоз. Виявлено зменшення секреції гонадотропінів, особливо фолікулостимулюючого гормону. Недолік надниркових гормонів порушує репродуктивну функцію, викликає патологію вагітності.
Психічні порушення зустрічаються більш ніж у половини хворих хворобою Аддісона. При хронічної надниркової недостатності виявляються психічні та неврологічні порушення. Іноді вони носять нестійкий і легкий характер. Відзначаються апатія або дратівливість, порушення пам'яті. З розвитком захворювання з'являються зниження ініціативи, зубожіння мислення, негативізм. Гострі психічні стани, що супроводжуються галюцинаціями, спостерігаються досить рідко. У хворих з недостатністю секреції гормонів кори надниркових залоз на електроенцефалограмі виявляються зміни: уповільнені хвилі у всіх відведеннях, зменшення
числа # 945-- і # 946 - хвиль.
Зниження психічної активності і зміна електроенцефалограми більшість дослідників пов'язують з порушенням метаболізму в мозковій тканині, викликаним зниженням рівня глюкози крові та хронічної гіпоглікемією. Підвищена секреція адренокортикотропного гормону у хворих з первинним ураженням наднирників також впливає на поведінкові реакції, процеси запам'ятовування.
У підлітковому віці первинний гіпокортицизм може поєднуватися з кандидозом, гіпотиреозом, а у дорослих - з аутоімунним тиреоїдитом, токсичним зобом, інсулінозалежний цукровий діабет. При вторинному і третинному Гіпокортицизм клінічна симптоматика менш виражена, пігментації, як правило, немає. Чіткі ознаки захворювання можуть з'явитися тільки при стресових ситуаціях.
Діагноз і диференціальна діагностика. Діагноз хронічної надниркової недостатності ставиться на підставі анамнестичних даних, клінічної картини захворювання, результатів дослідження функції кори надниркових залоз, а також при обліку стану інших органів ендокринної системи.
Анамнез захворювання характеризується тривалістю перебігу, погіршенням самопочуття в осінньо-весняний час року, підвищеною чутливістю до засмаги, зменшенням маси тіла, зниженням апетиту, швидкою стомлюваністю після фізичного навантаження, непритомний стан.
На підставі аналізу частоти клінічних симптомів хвороби Аддісона показано, що найбільш інформативними ознаками є поєднання астенії та адинамії зі зниженням маси тіла, гіпотонією, меладерміей, психічними відхиленнями. Наявність гіперпігментації завжди свідчить про первинну надниркової недостатності. Зміст кортизолу плазми крові дещо знижений (менше 300 нмоль / л). Підвищено рівень калію (більше 5 ммоль / л). Зниження натрію сироватки крові (менше 130 ммоль / л). Високий титр антитіл до тканини кори надниркових залоз. Підвищення змісту кортикотропина при первинному Гіпокортицизм і зниження його при вторинному.
Більш точними для діагностики хвороби Аддісона є прямі методи дослідження функціонального стану гіпофізарно-надниркової системи. До них відносяться визначення вмісту адренокортикотропного гормону, кортизолу, альдостерону в плазмі крові у хворих протягом доби-дослідження екскреції з сечею 17-ОКС, 17-КС до і після призначення адренокортикотропного гормону.
Підвищення рівня АКТГ в плазмі - важливий діагностична ознака первинної надниркової недостатності. Порушується ритм секреції АКТГ: збільшується рівень АКТГ як вранці, так і вночі.
Але подальша стимуляція адренокортикотропного гормону шляхом пролонгованої введення кортіколіберіна не викликає збільшення продукції гормону.
Результати дослідження вихідного вмісту в плазмі кортизолу, альдостерону і добової кількості 17-ОКС в сечі не завжди правильно відображають функцію кори надниркових залоз, так як у хворих з їх частковим пошкодженням ці показники можуть бути нормальними. Тому більш вірогідно дослідження функції кори надниркових залоз в умовах стимулюючих тестів.
1. Проба Торна заснована на зміні кількості еозинофілів в крові під впливом адренокортикотропного гормону. У хворих гіпокортицизмом воно зменшується незначно (проба Торна негативна). В даний час пробу застосовують рідко.
2. Проба зі стимуляцією АКТГ. Це цінний діагностичний метод для диференціювання первинної та вторинної надостаточность кори надниркових залоз. Рівень кортизолу сироватки крові визначається до і через 30 і 60 хв після введення адренокортикотропного гормону короткої дії (10-20 од. Сінкорпіна або синактен).
У здорових дітей рівень кортизолу підвищується не менше ніж на 50%, при первинному Гіпокортицизм цього не відзначається, тоді як при вторинному проба позитивна. Проба з АКТГ короткої дії виявляє наявні резерви кори надниркових залоз, проба з пролонгованим АКТГ-депо (24-годинного дії) - потенційні.
При останній пробі досліджують не тільки кортизол сироватки крові, але і 17-ОКС і 17-КС у добовій сечі. Зміст кортизолу сироватки крові встановлюють до і через 6 і 24 год після введення синактен-депо. Добову сечу для визначення в ній 17-ОКС і 17-КС збирають до проби, в 1-е і 2-е наступна доба. Реакція на введення АКТГ пролонгованої дії має 4 основних типи: 1) підвищення рівня 17-ОКС у крові та сечі в 1-е і 2-е добу свідчить про достатні потенційні можливості кори надниркових залоз (цей тип реакції при хронічному Гіпокортицизм зустрічається вкрай рідко);
2) зниження рівня 17-ОКС в 1-у добу і підвищення на 2-е вказують на зниження наявних резервів і достатні потенційні можливості;
3) збільшення кількості 17-ОКС в 1-у добу і зменшення на 2-е свідчать про зниження потенційних можливостей кори надниркових залоз при збереженні функціональної активності;
4) зниження рівня 17-ОКС в 1-у добу і подальше зниження на наступний день свідчать про низькі резервах кори надниркових залоз (цей тип реакції зустрічається частіше за інших при хворобі Аддісона).
3. Проба з метапіроном дозволяє виявити резерви ендогенного адренокортикотропного гормону і реакцію кори надниркових залоз на адренокортикотропний гормон. У педіатрії ця проба поки не має широкого розповсюдження. Позитивна проба з адренокортикотропним гормоном і негативна проба з метапіроном вказують на вторинну недостатність кори надниркових залоз.
4. Проба з введенням інсуліну. Порушення вуглеводного обміну, пов'язані з недостатньою продукцією глюкокортикоїдів, викликають підвищену чутливість хворих аддісоновоі хворобою навіть до малих доз інсуліну, що можна використовувати як діагностичний тест. Введення інсуліну підшкірно (0,1 од. / Кг) знижує цукор крові більше ніж на 50% через 60-120 хв, причому через 3 ч гликемия залишається нижче початкового рівня.
5. Проба на чутливість до стероїдних гормонів заснована на еозінопеніческом ефекті. У перший день підраховують абсолютне число еозинофілів крові в 8 годин (до їжі) і в 12 год (без введення глюкокортикоїдних препаратів). Ця частина проби в деякій мірі відображає функціональний стан надниркових залоз. На наступний день подібні дослідження проводять після прийому 5 мг преднізолону в 8 год.
У здорових кількість еозинофілів знижується незначно (у середньому на 11%), при хворобі Аддісона - набагато (в середньому на 76%), що побічно може вказувати на їх підвищену чутливість до преднізолону. Ця проба досить специфічна при хронічному Гіпокортицизм, хоча не відображає його тяжкості і не служить диференційно-діагностичним тестом для різних форм.
Найцікавіші новини