I. Пластичні операції, що виконуються з метою усунення зовнішніх причин порушення прохідності мисково-сечовідного сегмента
Резекція додаткового ніжнеполярного кровоносної судини
Додатковий посудину може бути причиною обструкції мисково-сечовідного сегмента внаслідок перехрещення сечоводу посудиною. Для відновлення прохідності мисково-сечовідного співустя в таких випадках вдаються до резекції судини або судинного пучка. Резекція венозного судини не супроводжується помітним порушенням кровообігу паренхіми нирки. При резекції додаткової артерії настає порушення кровообігу, що спричиняє інфаркт сегмента нирки. Однак численними експериментальними дослідженнями і клінічними спостереженнями доведено, що асептичні інфаркти, що виникають в результаті перетину судин, закінчуються благополучно. Тому резекція додаткового ніжнеполярного судини може бути рекомендована в тих випадках, коли немає умов для іншого методу оперативного лікування і коли цю посудину забезпечує кровопостачання паренхіми на невеликій ділянці.
Техніка операції
Після оголення нирки з навколишніх тканин ретельно виділяють лоханочно-сечовідний сегмент. Посудина виділяють на протязі, накладають на нього м'які затискачі і резецируют в межах 2-3 см. Визначають зону ішемії нирок. Якщо вона незначна, кінці судин лигируют і рану вшивають. При великій зоні ішемії проводять резекцію сегмента нирки.
Створення жирової прокладки між посудиною і сечоводом
Якщо ніжнеполярная артерія забезпечує кровопостачання великої ділянки паренхіми і не можна провести його резекцію або інший вид втручання, необхідно обмежитися створенням жирової прокладки на ніжці по Б.В. Ключарева.
Техніка операції
Додатковий нирковий посудину звільняють від спайок на протязі. Викроюють клапоть з жирової приниркової клітковини на ніжці і поміщають його між посудиною і сечоводом, зміцнюючи 2-3 швами до балії.
II. Пластичні операції, вироблені на лоханочно-мочеточніновом сегменті
Внеслізістая уретеротомія
При невеликих гідронефрозах, що виникають в результаті функціонального порушення розкриття піелоуретерального сфінктера виробляють сфінктеротомію.
Інтубаційна уретеротомія
Для усунення стриктури в прілоханочном відділі сечоводу роблять повне поздовжнє розсічення стриктури з інтубацією сечоводу (Marion).
Операція Маріона
Після оголення нирки з навколишніх тканин виділяють балію і верхній відділ сечоводу. Звужену ділянку сечоводу розсікають в поздовжньому напрямку через всі шари. У просвіт сечоводу через нефростоміческого отвір вводять інтубаційну трубку з бічними отворами в відрізку, що проходить через балію. Інтубаційна трубка одночасно служить дренажем і протезом, на якому формується анастомоз. Трубку в сечоводі залишають на 6 тижнів. Сечу відводять через дренажну трубку, введену в нирку. Рану сечоводу НЕ вшивають.
При довгій стриктуре сечоводу розсікають її в поздовжньому напрямку з подальшим введенням через нефростому в просвіт сечоводу інтубаційної трубки. Дренажну трубку залишають у сечоводі на 2 тижні. Назовні дренажну трубку виводять через додатковий розріз шкіри.
Зовнішня піелоуретеропластіка
Для розширення мисково-сечовідного сегмента запропоновано поздовжньо розсікати стінку сечоводу в місці стриктури і зшивати розріз в поперечному напрямку.
Операція Фенгер
Після оголення нирки з навколишніх тканин ретельно виділяють лоханочно-сечовідний сегмент. Стриктуру розсікають в поздовжньому напрямку, починаючи з передньої стінки балії вище звуження і кінчаючи нижче його на сечоводі. Краї розрізу вузловими кетгутовимі швами зшивають в поперечному напрямку. Цим досягають розширення звуженої ділянки. До лінії швів підводять дренажну трубку і рану зашивають.
С.П. Федоров запропонував робити розріз у вигляді букви Т. При високому відходження сечоводу розріз проводять по увігнутою його поверхні з продовженням на балію і зшиванням в поперечному напрямку.
Повний поперечне зшивання іноді викликає здавлення і перегин сечоводу в цьому місці. Рекомендують накладати тільки крайні шви, залишаючи в центрі не зближені краю. Загоєння відбувається на интубационной трубці. Коли при непіддатливості стінки мисково-сечовідного сегмента накласти поперечний шов не вдається, замінюють поперечне зшивання зміщенням країв розрізу з розмиканням стенозирующего кільця.
Нефроплікація
У цій групі операцій особливої уваги заслуговує метод Штеварта.
Операція Штеварта
Уретеролоханочное з'єднання і нижні полярні судини звільняють від спайок. Обережно відокремлюють посудину від сечоводу. Полюса нирки декапсуліруют і зводять один з одним так, що нирка стає кулястої. Для закріплення нирки в такому положенні її фіксують сіткою з хромованого кетгуту. Між відкритими поверхнями обох полюсів розвиваються міцні спайки, які зберігають придане нирці становище і після розсмоктування кетгуту.
Уретероліз (з Нефропексія або без неї)
В результаті запального процесу в ретроперітонеальной клітковині виникають періуретеральние спайки, які нерідко здавлюють сечовід в прілоханочном відділі. Виділення здавленого ділянки сечоводу (уретероліз) з спайок сприяє нормалізації уродинаміки. Виконання уретероліз потребує обережного поводження з тканинами, щоб уникнути нових спайок і періуретерального склерозу. Звільнення сечоводу виробляють або гострим шляхом за допомогою скальпеля, або спайки розривають пінцетами. Після звільнення від спайок часто утворюється нефіксована петля сечоводу. Щоб попередити фіксований перегин, необхідно сечовід укласти на своє місце і провести Нефропексія. При цьому не повинно бути натягу сечоводу.
Денервації ниркової ніжки
Поперековим розрізом оголюють заочеревинного простору. Нирку, миску і верхню третину сечоводу звільняють від навколишніх тканин. Обережно з жирової клітковини виділяють ниркову ніжку. Відень відтягують убік. Натягуючи ниркову ніжку, ізолюють і січуть нервові волокна, що оточують артерію.
Y - пластика довільним клаптем
При поздовжньому розрізі стриктури прілоханочного відділу сечоводу звуження іноді ліквідується тільки наполовину, тому що друга півколо утворює невелике прогинання всередину. Для усунення цього Schwyzer запропонував провести Y-образне розтин мисково-сечовідного сегмента з поперечним зшиванням розрізу.
Операція Швіцера
З навколишніх тканин виділяють задню стінку миски та верхній відділ сечоводу. У мисково-сечовідного співустя на задній стінці балії роблять Y-подібний розріз. Утворюється трикутний клапоть, вершину якого натягують і пришивають в нижній кут розрізу сечоводу. Залишившись дефект вшивають окремими вузловими швами.
Y-пластика нижнім клаптем
Foley запропонував збільшити просвіт сечоводу і перевести соустье в найбільш низьку точку балії.
Операція Фолея
Виділяють нирку і лоханочно-сечовідний сегмент. Нижній полюс нирки відтягують латерально, а сечовід - медіально. У поздовжньому напрямку проводять розріз зовнішньої стінки сечоводу з розтином мисково-сечовідного співустя і переходять на нижню стінку миски, з якої вирізують клиновидний клапоть у вигляді перевернутого V. Довжина розрізу на сечоводі повинна дорівнювати висоті клаптя. Клаптик підтягують донизу, фіксують до нижньої точки поздовжнього розрізу сечоводу і зшивають краю розрізу. Таким чином досягається рівномірний розширення мисково-сечовідного співустя, в результаті чого ця операція отримала широке поширення.
III. Пластичні операції, що проводяться з видаленням, переміщенням або заміщенням частини балії або сечоводу
Резекція ниркової балії
Відповідно до класифікації С.Д. Голігорський і А.М. Кацифа балію можна резецировать:
1) без безпосереднього втручання на мисково-сечоводо сегменті;
2) з пластикою мисково-сечовідного сегмента;
3) з видаленням мисково-сечовідного сегмента і реімплантаціей сечоводу.
При переважному розширенні балії за рахунок її нижньої стінки виробляють клиноподібну резекцію випинається її частини без втручання на мисково-сечовідному соустье.
Операція Альбарран
Нирку виводять в рану і виробляють одночасно висічення нижній частині миски та резекцію нижнього полюса.
Операція Гринчака
На судинну ніжку накладають м'який затискач і резецируют верхній полюс нирки. Потім дугоподібним розрізом січуть гидронефротической мішок безпосередньо над лоханочно-сечовідним соустя. Залишки балії зшивають над введеної через нефростому гумовою трубкою.
При патологічно зміненому лоханочно-сечоводо сегменті вдаються до резекції розтягнутої балії і пластиці соустя.
Операція Бішоффа
Косим поперековим розрізом оголюють заочеревинного простору, нирку виділяють з навколишніх тканин і виводять в рану. Сегментарну артерію виділяють, перетинають між лігатурами і резецируют ішемічний ділянку нирки. Потім резецируют розширену балію з утворенням вентрального клаптя із захопленням мисково-сечовідного співустя. На дорсальну стінку миски та сечовід накладають вузлові шви, після чого через нефростому проводять в миску і сечовід дренажну трубку. На останній вентральній частину балії зшивають з сечоводом. При звуженні мисково-сечовідного співустя і гідрокаліксе нижнього сегмента у хворих з внутрішньониркового розташуванням балії найбільш раціональним є
Метод Міхаловського - Модельскі
Оголюють нирку і мобілізують нижній її полюс. Балію і верхній відділ сечоводу звільняють від жирової капсули і на судинну ніжку накладають м'який затискач. Поздовжнім розрізом по задній стінці сечоводу розсікають звужене сечовивідних-мискової соустье. Звідси по нижньому сегменту балії розріз продовжують до паренхіми нирки і по опуклій поверхні розсікають нижній її полюс аж до нижньої чашечки. Фіброзну капсулу нирки отслаивают від паренхіми і загортають у вигляді чохла. Розводять краю паренхіми і викроюють клапоть із стінки нижньої чашечки. Клаптик повертають донизу і зшивають з балією, розширюючи тим самим мисково-сечовідного співустя. Потім резецируют нижній полюс нирки. Вшивають дефект нижньої чашечки і паренхіми. Операція з успіхом може бути застосована при звуженні мисково-сечовідного співустя і гидронефротической зміненому нижньому полюсі у хворих з внутрішньониркового розташуванням балії.
С.І. Спасокукоцький запропонував виробляти тотальну резекцію балії.
Операція С.І. Спасокукоцкого
Оголюють нирку і вивіхівают її в рану. Сечовід відсікають з невеликим клаптем балії. Проводять резекцію балії, залишаючи два смуговидних клаптя у самої паренхіми. Останні зшивають між собою, утворюючи нову балію. Сечовід вшивають в розріз балії у нижнього полюса нирки.
При високому відходження сечоводу і стриктуре прілоханочного відділу сечоводу доцільніше провести субтотальную резекцію балії і звуженого сегмента сечоводу.
Інтестинальна пластика сечових шляхів
При множинних сужениях сечоводу, головним чином єдиної нирки, вдаються до интестинальной пластиці. Техніка операції наведена при описах оперативних втручань на сечоводі.
IV. Комбіновані пластичні операції
1. Поєднані з видаленням каменів з нирки і сечових шляхів.
2. Поєднані з видаленням гідрокалікоз або резекцією нирки.
Найцікавіші новини