Етіологія і патогенез. Можна виділити наступні основні етіологічні форми гипопаратиреоза (у порядку убування за частотою):
1) післяопераційний;
2) пов'язаний з променевим, судинним, інфекційним ушкодженнями паращитовидних залоз;
3) ідіопатичний (при вродженому недорозвиненні, відсутності паращитовидних залоз або аутоімунному генезі). Найбільш частою причиною гипопаратиреоза є видалення або пошкодження паращитовидних залоз (однієї або декількох) під час недосконалих операцій на щитовидній залозі, що пов'язане з їх анатомічною близькістю, а в ряді випадків - з незвичайним розташуванням залоз.
Має значення їх травма під час операції, порушення іннервації і кровопостачання паращитовидних залоз. Частота захворювання після операції на щитовидній залозі коливається, за даними різних авторів, від 0,2 до 5,8%. Найчастіше спостерігається післяопераційний гіпопаратиреоз у хворих, які перенесли екстирпацію щитовидної залози з приводу злоякісної пухлини. Характерно розвиток хвороби після операцій на околощитовідних залозах з приводу гіперпаратиреозу. У цих випадках гипопаратиреоз пов'язаний з видаленням найбільш активної тканини при недостатній (пригніченою) активності залишилися паращитовидних залоз, з різким перепадом гормональної активності та рівня кальцію в сироватці крові і зі зменшенням загальних ресурсів кальцію в організмі в зв'язку з кістковою патологією.
Гіпопаратиреоз може бути викликаний променевим ушкодженням паращитовидних залоз при дистанційному опроміненні органів голови і шиї, а також ендогенних опроміненням при лікуванні дифузного токсичного зобу або раку щитовидної залози радіоактивним йодом (йод-131).
Паращитовидні залози можуть пошкоджуватися інфекційними факторами, запальними захворюваннями щитовидної залози і навколишніх органів і тканин (тиреоїдиту, абсцеси, флегмони області шиї і порожнини рота), при амілоїдозі, кандидамікозі, гормонально-неактивних пухлинах околощітовідной залози, при крововиливах в пухлину паращітовідньгх желез.Латентний гипопаратиреоз виявляється на тлі провокуючих чинників, таких як інтеркурентних інфекції, вагітність, лактація, дефіцит кальцію і вітаміну D в харчуванні, зрушення кислотно-лужного стану в бік алкалозу (при блювоті, проносі, гіпервентиляції), отруєннях (хлороформом, морфіном, ріжком, окисом вуглецю ) Зустрічаються гипопаратиреоз неясного генезу, який називають ідіопатичним. До цієї групи відносять хворих з порушенням розвитку 3-4-зябрової дуги (синдром Джорджі), вродженої діеплазіей паращитовидних залоз, а також з аутоімунними Порушеннями, що викликають ізольовану недостатність Залоз або множинну гормональну недостатність, що включає це захворювання.
У генезі идиопатического гипопаратиреоза безсумнівно значення генетичних сімейних факторів, а також деяких вроджених порушень обміну речовин. Відносний дефіцит гормону може бути пов'язаний із секрецією паратгормону зі оновленої біологічною активністю або нечутливістю тканин-мішеней до його дії.
Гіпопаратиреоз може спостерігатися у дітей, матері яких гіпомагнезіємії і гиперпаратиреозом.
У патогенезі захворювання головну роль відіграє абсолютний відносний дефіцит паратгормона з гіперфосфатемією і гипокальциемией, розвиток яких пов'язаний з порушенням всмоктування кальцію в кишечнику, зниженням його мобілізації з кісток і відносним зменшенням його канальцевої реабсорбції в нирках. Недолік паратгормону призводить до зниження рівня кальцію в крові і самостійно, і опосередковано у зв'язку зі зменшенням синтезу в нирках активної форми вітаміну D3 - l, 25 (OH2) D3 (холекальциферолу).
Негативний кальцієвий і позитивний фосфорний баланс порушує електролітної рівноваги, змінюються співвідношення кальцій / фосфор і натрій / калій. Це веде до універсального порушення проникності клітинних мембран, зокрема і в нервових клітинах, до зміни процесів поляризації в області синапсів.
Що виникає в результаті цього підвищення збудливості нервової і загальної вегетативної реактивності призводить до підвищення судомної готовності і тетанічних кризам. У генезі тетании значна роль належить порушенню метаболізму магнію і розвитку гіпомагнезіємії. Це сприяє проникненню іонів натрію в клітину і виходу з клітини іонів калію, що теж сприяє підвищенню нервово-м'язової збудливості.
Таку ж дію викликає і виникає при цьому зсув кислотно-лужного стану в бік алкалозу.
Патанатомія. Анатомічними субстратами гипопаратиреоза є відсутність паращітовідньгх залоз (вроджена або у зв'язку з хірургічним видаленням), недорозвинення і атрофічні процеси у зв'язку з аутоімунним пошкодженням, порушенням кровопостачання або іннервації, променевим або токсичним впливом.
У внутрішніх органах і стінках великих судин при гіпо- паратіреозе можливо відкладення солей кальцію. Морфологічно відзначаються атрофія і дистрофія в паратіреоцітах, іноді - вогнища запалення, крововиливи. У хворих гіпопаратиреозом можливий розвиток паратіреопрівной кахексії, що супроводжується атрофією м'язів.
Класифікація. Класифікація гипопаратиреоза:
1) природжений, пов'язаний з недорозвиненням або відсутністю ОЩЖ;
2) ідіопатичний аутоімунного генезу;
3) післяопераційний, який розвинувся у зв'язку з видаленням ОЩЖ;
4) післяопераційний, пов'язаний з порушенням кровопостачання і іннервації;
5) променеві ушкодження, екзогенні та ендогенні (дистанційна променева терапія, лікування захворювання щитовидної залози радіоактивним йодом);
6) ушкодження ОЩЖ при крововилив, інфаркті;
7) інфекційні ушкодження.
Псевдогіпопаратиреоз:
1 тип - нечутливість органів-мішеней до паратгормону, залежна від аденілатциклази.
2 тип - нечутливість органів-мішеней до паратгормону, незалежна від аденілатциклази, можливо, аутоімунного генезу.
Псевдопсевдогіпопаратіреоз.
Присутні соматичні ознаки у здорових родичів в сім'ях хворих псевдогіпопаратиреоз без характерних біохімічних порушень і без тетании.
Клінічна картина. Клінічна симптоматика гипопаратиреоза складається з декількох у груп симптомів: підвищення нервово-м'язової провідності і судомної готовності, вісцеральної-вегетативних і нервово-психічних порушень.
Основним клінічним проявом гипопаратиреоза є тетанічних синдром, обумовлений підвищенням збудливості нервово-м'язового апарату.
Ранні симптоми: похолодання кінцівок, оніміння, відчуття повзання мурашок, відчуття холоду або спеки (парестезії), почуття спазму, особливо під впливом провокуючих чинників (інфекції, вагітності, психічної травми, переохолодження або перегрівання, інтоксикації), механічних подразників. Слідом за появою провісників розвиваються хворобливі тонічні судоми в симетричних групах згинальних м'язів, в першу чергу судоми відзначаються в м'язах верхніх кінцівок («рука акушера»). Розвиток тетании в м'язах нижніх кінцівок супроводжується опущеними стоп, підгином пальців до підошви («кінська стопа»), стегна і гомілки при цьому стиснуті, витягнуті. Нерідко спостерігаються судоми м'язів обличчя, в результаті особа приймає характерний вираз: рот має вигляд «риб'ячого рота» (з-за судом в губних м'язах) - при ураженні м'язів, що йдуть до кута рота, виникає сардонічна улибка- поширення судом на групу жувальних м'язів призводить до судорожному стисненню щелеп (тризму). Під час нападу повіки напівопущені, брови зрушені. Рідше спостерігаються судоми м'язів тулуба, грудобрюшной перепони. При поширенні судом на м'язи тулуба через судомного скорочення міжреберних м'язів і діафрагми спостерігається порушення дихання з інспіраторной задишкою.
Відносна частота основних неврологічних і психічних порушень при гіпопаратиреозі наступна: тетания зустрічається у 90% хворих, судоми - у 50,7%, екстрапірамідні симптоматика - у 11%, психічні порушення - у 16,9% хворих. Рідше виникає судорожне розгинання тулуба кзади (опістотонус).
Судоми дихальних м'язів і діафрагми можуть викликати труднощі дихання. Особливо небезпечний нерідко спостерігається у дітей ларингоспазм і бронхоспазм (можливий розвиток асфіксії). Через спазмів гладкої мускулатури стравоходу порушується ковтання. У зв'язку з пілороспазмом з'являється блювота. Через зміни тонусу мускулатури кишечника і сечового міхура - проноси або запори, дизурія, біль у животі.
Судоми при гіпопаратиреозі дуже болючі. Свідомість при тетанії зазвичай збережено і порушується рідко, лише в особливо важких приступах. Напади бувають різної тривалості: від декількох хвилин до декількох годин, виникають з різною частотою.
При переважанні під час нападу тонусу симпатичної нервової системи напад протікає з блідістю через спазм периферичних судин, з тахікардією, підвищенням артеріального тиску. При переважанні тонусу парасимпатичної вегетативної нервової системи типові блювота, проноси, поліурія, брадикардія, гіпотонія.
Поза нападів тетанії вегетативні порушення у хворих проявляються відчуттям похолодання чи спека, пітливістю, стійким дермографізмом, запамороченням, непритомністю, порушеннями зорової акомодації, косоокістю, диплопией, мігренню, дзвоном у вухах, відчуттям закладання вух, неприємними відчуттями в області серця з картиною коронароспазма та порушеннями ритму. На ЕКГ при цьому виявляється подовження інтервалів QT і ST без зміни зубця Т. Подовження цих відрізків пов'язано з тим, що при гіпокальціємії порушується реполярі-зація клітин міокарда. Зміни ЕКГ оборотні при досягненні нормокалищеміі. Під час важких нападів тетанії можливий розвиток набряку мозку зі стовбуровими і екстрапірамідньші симптомами.
При тривалому і важкому гіпопаратиреозі настають зміни в центральній нервовій системі, які характеризуються головним болем, депресією, дратівливістю, підвищенням внутрішньочерепного тиску, світлобоязню, епілепріформнимі нападами, клінічно і електроенцефалографічні подібними з генуинной епілепсіей- відмінністю служить швидка сприятлива динаміка електроенцефалограми при досягненні стійкої нормокальціємії, чого не буває при класичної епілепсії. При тривалій гіпокальціємії розвиваються зміни псіхі¬кі, неврози, емоційні порушення (депресія, напади туги), безсоння.
Вегетативна нервова система у таких хворих перебуває в стані підвищеної збудливості, що проявляється тахікардією, вазомоторними порушеннями, гіперсекрецією шлункового соку, гіпермоторіка шлунково-кишкового тракту.
Найбільш важкі неврологічні зміни спостерігаються у хворих з внутрішньочерепної кальцификацией, зокрема, в області базальних гангліїв, а також над турецьким сідлом, іноді в області мозочка. Прояви, пов'язані з внутрішньочерепної кальцификацией, поліморфні і залежать від їх локалізації та ступеня підвищення внутрішньочерепного тиску. Частіше за інших спостерігаються явища епілептіформного типу та паркінсонізм. Ці зміни типові також для псевдогіпопаратиреоз.
При тривалому перебігу гипопаратиреоза може виникнути катаракта, зазвичай Подкапсульной, двостороння, іноді спостерігається набряк соска зорового нерва. Виникають зміни зубо-щелепної системи: у дітей - порушення формування зубов- у хворих всіх вікових груп - карієс, дефекти емалі. Характерні порушення росту волосся, раннє посивіння і порідіння волосся, ламкість нігтів, зміни шкіри: сухість, лущення, екзема, ексфоліативний дерматит. Дуже часто розвивається кандидоз.
Гостра форма захворювання протікає з частими і важкими нападами тетанії і важко компенсується. Хронічна форма тече м'якше, при адекватної терапії можна домогтися тривалих (багаторічних) беспріступний періодів. Латентний гипопаратиреоз протікає без видимих зовнішніх симптомів і виявляється тільки на тлі провокуючих чинників або при спеціальному обстеженні.
Провокуючими факторами при латентному гіпопаратиреозі можуть бути хвилювання, зменшення надходження з їжею кальції збільшення надходження фосфатів, фізичне навантаження, передменструальний період, інфекції, інтоксикації, переохолодження чи перегрівання, вагітність, лактація.
На підвищеній збудливості нервових стовбурів існує ряд характерних симптомів, що дозволяють виявити приховані форми гіпопаратіреоідной тетании.
Симптом Хвостека. Лупцювання пальцем або перкуссионного молоточком по місцю виходу лицевого нерва близько зовнішнього слухового проходу викликає скорочення лицьових м'язів. Розрізняють 3 ступеня цього симптому:
Хвостека I - скорочуються всі м'язи обличчя;
Хвостека II - скорочуються м'язи в області крила носа і кута рота;
Хвостека III - скорочуються м'язи тільки кута рота.
Симптом Труссо.При накладанні джгута або гумової манжети для вимірювання артеріального тиску через 2-3 хв розвивається типова тетанічних контрактура з положенням кисті у вигляді «руки акушера».
Симптом Шлезингера. При швидкому пасивному згинанні ноги в тазостегновому суглобі в умовах випрямленої колінного суглоба з'являється судома в розгинальних м'язах стегна з різкою супінацією стопи.
Симптом Вейса. Симптом Вейса - скорочення круглої м'язи повік і лобової м'язи при постукуванні у зовнішнього краю очниці.
Симптом Гофмана. Симптом Гофмана - поява парестезії при натисканні в ділянках розгалуження нервів.
Симптом Ерба. Симптом Ерба - підвищена електровозбудімость нервів кінцівок при подразненні слабким гальванічним струмом (менше 0,5 мА). Проба з гіпервентиляцією є причиною посилення судомної готовності або розвитку нападу тетанії при глибокому форсованому диханні. Тяжкість гипопаратиреоза зазвичай відповідає ступеню гипокальциемии і визначається як легка при вмісті кальцію в крові до 1,82-2,08 ммоль / л, як середня - при 1,56-1,82 ммоль / л і важка - при 1,56-1 , 3 ммоль / л.
Рентгеносемиотика гипопаратиреоза складається з явищ остеосклероза, періостоз довгих трубчастих кісток, смуговидних ущільнень метафізів, передчасного звапніння ребрових хрящів. Склероз скелета зазвичай поєднується з патологічними звапнінням в м'яких тканинах: в головному мозку (стовбурі, базальних гангліях, судинах і оболонці головного мозку), в стінках периферичних артерій, в підшкірній клітковині, в зв'язках і сухожиллях.
При розвитку захворювання в дитячому віці спостерігаються порушення росту і розвитку скелета: низькорослість, брахідактилія, зміни зубощелепної системи.
Діагноз і диференціальна діагностика. Діагностика явних форм гипопаратиреоза неважка. Вона заснована на даних анамнезу (операція на щитовидній або околощітовідной залозах, лікування радіоактивним йодом (йод-131) - наявності підвищеної нервово-м'язової збудливості з нападами тонічнихсудом або готовністю до судорогам- наявності гіпокальціємії і гіпокальціуріі- гиперфосфатемии і гіпофосфатуріі- на зниженні рівня паратгормона сивороткі- на зниженні екскреції цАМФ з сечею, що досягає нормального значення після введення препаратів паратгормона- на наявності подовження інтервалів QT і ST на ЕКГ в більш пізніх стадіях хвороби - на наявності катаракти та інших проявів кальцифікації тканин-на змінах ектодермальних похідних - шкіри, волосся , нігтів, емалі зубів.
При гіпопаратиреозі вміст загального кальцію крові знижується нижче 2,25 ммоль / л, при рівні менше 4,75 ммоль / л кальцій перестає визначатися в сечі (в пробі Сулковича).
Гіпопаратіреоідние кризи виникають при рівні кальцію в сироватці крові менше 1,9-2 ммоль / л, а іонізованого - менш 1-1,1 ммоль / л.
Для виявлення прихованої недостатності паращитовидних залоз використовують проби, що характеризують підвищення механічної та електричної збудливості нервово-м'язового апарату. Слід пам'ятати, що ці проби неспецифічні і виявляють НЕ гипопаратиреоз як такої, а підвищену судомну готовність.
При наявності судомного симптомокомплексу потрібно диференціальна діагностика з захворюваннями, що супроводжуються судомами і гипокальциемией.
За клініко-етіопатогенетичним ознаками тетании можна розділити наступним чином.
1. Симптоматичні (близько 20% всіх випадків):
1) гіпокалидіеміческіе - при недостатній мобілізації кальцію (гіпопаратиреоз, псевдогіпопаратиреоз) - при неповному всмоктуванні (синдром малабсорбции, проноси) або втрати кальцію (рахіт, гіповітаміноз D, остеомаляція, лактація) - при підвищеній потребі в кальції (вагітність) - хронічної ниркової недостатності ( недостатній синтез холекальціферола- гиперфосфатемия);
2) при алкалозі (гіпервентіляціонная, гастрогенная - при блювоті, гипокалиемической при гиперальдостеронизме);
3) при органічних ураженнях центральної нервової системи (судинні ураження, енцефалопатії, менінгіти).
2. Спазмофілія (близько 80% всіх випадків) - спадкове захворювання, посилюється при наявності «тетаногенних» факторів (гипокальциемии, алкалоза).
Крім метаболічних тетании, про які йде мова в наведеній класифікації, гипопаратиреоз необхідно диференціювати від гіпомагнезіємії і від судомних проявів при гіпоглікемії.
Від судомних нападів неметаболіческого походження треба відрізняти генуинную епілепсію як таку, правець, сказ, отруєння І інтоксикації.
На відміну від гіпофосфатемічний при більшості видів тетании (за винятком ниркової і кишкової форм) немає порушень фосфорно-кальцієвого обміну.
Гіпопаратиреоз може бути компонентом синдрому множинної ендокринної недостатності аутоімунного генезу в поєднанні з кандидозом (так званого синдрому MEDAC - генетичного аутосомно-рецесивного синдрому з картиною недостатності паращитовидних залоз, кори надниркових залоз і грибкового ураження шкіри і слизових, з частим (50% випадків) розвитком керато коньюнктивита).
Найцікавіші новини