Наростання симптомів і сам розвиток хвороби не залежать від розміру пухлини, має значення тільки її гормональна активність.
Патанатомія. Глюкостерома зазвичай солітарні і односторонні, рідко можуть бути двосторонніми. Розміри пухлин варіюються від 2-3 до 20-30 см в діаметрі і більш- відповідно коливається їх маса: від декількох грамів до 2-3 кг. Між розміром, масою та характером росту пухлини існує певна залежність. Якщо її вага до 100 г і діаметр - до 5 см, то вона, як правило, доброкачественная- пухлини більшого розміру і більшої маси - злоякісні. Доброякісні та злоякісні кортикостерома зустрічаються приблизно з однаковою частотою. Частина пухлин займає проміжне положення за характером росту.
Аденоми кори надниркової (глюкостерома) часто округлої форми, покриті добре васкуляризированной тонкої фіброзної капсулою, крізь яку просвічують охряно-жовті ділянки атрофованої кори надниркової. Вони зазвичай м'які, блискучі на розрізі, часто крупнодольчатого будови, строкатого вигляду: охряно-жовті ділянки чергуються з червоно-коричневими. Навіть у маленьких пухлинах можуть зустрічатися некрози і кальцифікати. Вільні від пухлини ділянки наднирника - з вираженими атрофічними змінами в кірковому шарі.
Мікроскопічні охряно-жовті ділянки утворені великими і дрібними спонгіоцітамі, цитоплазма їх багата ліпідами, особливо пов'язаних холестерином. Формують ці клітини тяжі і альвеоли, рідше - ділянки солідного будови. Зони червоно-коричневого кольору утворені компактними клітинами з різко оксифильной цитоплазмою, бідної або яка не містить ліпіди.
Морфологічні ознаки активної проліферації пухлинних клітин, як правило, відсутні, але ріст пухлини, наявність багатоядерних клітин свідчать про те, що вони активно діляться, очевидно амитотическое.
Зустрічаються також екземпляри, особливо у хворих з підвищеним рівнем андрогенів в крові, з домішкою клітин, схожих з клітинами сітчастої зони. Вони містять липофусцин і формують структури, що нагадують сітчасту зону кори. В окремих пухлинах є ділянки, утворені елементами клубочкової зони. У таких хворих розвиваються і явища гіперальдо-стеронізма. Дуже рідко аденоми цілком утворені клітинами з оксифильной цитоплазмою, що містить різноманітну кількість ліпофусцину. Присутність цього пігменту надає пухлини чорний колір. Такі аденоми називаються чорними.
Злоякісні пухлини зазвичай великі, масою від 100 г до 3 кг і більше, м'які, покриті тонкою, багато васкуляризированной капсулою. Під нею виявляються острівці атрофованої кори надниркової. На розрізі вони строкатого вигляду з численними ділянками некрозів, крововиливів, свіжих і старих, кальцификатов, кістозними ділянками з геморагічним вмістом крупнодольчатого будови. Часточки розділені прошарками фіброзної тканини. Мікроскопічно раки відрізняються значним поліморфізмом як за структурою, так і по цитологічним особливостям.
У наднирнику, що містить пухлину, і в контрлатеральном наднирнику спостерігаються виражені атрофічні зміни. Кора утворена в основному світлими клітинами, капсула потовщена, нерідко набрякла. У місцях локалізації пухлини кора практично повністю атрофована, зберігаються лише поодинокі елементи південь бочковий зони.
Патолого-анатомічні зміни у внутрішніх органах, в кістках скелету, в шкірі, в м'язах і так далі подібні зі змінами, які спостерігаються при хворобі Іценко-Кушинга.
У рідкісних випадках кортізолсекретірующіе аденоми кори надниркової поєднуються з АКТГ-продукують аденомами гіпофіза або фокальній гіперплазією АКТГ-продукуючих клітин гіпофіза.
Клінічна картина. У клінічній картині захворювання порушення всіх видів обміну й інші ознаки гіперпродукції кортизола можуть бути виражені в дуже різною мірою, тому хворі значно відрізняються один від одного за зовнішнім виглядом і тяжкості стану. Порушення жирового обміну можна вважати одним з характерних і ранніх ознак глюкостерома. Наростання ваги йде зазвичай паралельно його перерозподілу, з'являється «матронізм», клімактеричний горбик, кінцівки відносно худнуть. Однак ожиріння не обов'язково симптом захворювання. Нерідко наростання маси тіла не відбувається, а має місце лише андрогенне перерозподіл жирової клітковини. Нарівні з цим зустрічаються хворі, які втрачають вагу.
Крім ожиріння (або перерозподілу жиру), до числа ранніх симптомів слід віднести порушення менструальної функції у жінок, а також головні болі, пов'язані з підвищенням артеріального тиску, іноді спрагу і полідипсія. Шкіра стає сухою, стоншується, набуває мармуровий малюнок, часті фолікуліти, піодермія, крововиливи при найменшій травмі. Одним з найпоширеніших ознак є червоні смуги розтягування, розташовані зазвичай на животі, пахвових областях, рідше - на плечах і стегнах. Майже у половини хворих з глюкостерома спостерігаються ті чи інші порушення вуглеводного обміну - від діабетичного характеру глікемічний кривої після навантаження глюкозою до вираженого цукрового діабету, що вимагає призначення інсуліну або інших цукрознижуючих препаратів і дієти. Слід зазначити рідкість виникнення кетоацидозу, а також відсутність у цих хворих зниження інсулінової активності сироватки крові. Як правило, порушення вуглеводного обміну має оборотний характер, незабаром після видалення пухлини вміст глюкози в крові нормалізується.
Із змін водно-електролітного балансу найбільш важливе практичне значення має гіпокаліємія, яка виявляється приблизно у # 188- хворих на доброякісну і у 2/3 хворих злоякісної глюкостерома. Викликане катаболическим дією глюкокортикоїдів зменшення маси м'язів і дегенеративне їх зміна ведуть до розвитку різкої слабості, яка ще більше посилюється внаслідок гіпокаліємії.
Ступінь вираженості остеопорозу корелює з кількістю продукованих пухлиною гормонів.
Діагноз і диференційний діагноз. Характерний зовнішній вигляд і скарги хворих з тотальним гиперкортицизмом дозволяють припустити це захворювання при першому огляді. Труднощі полягають в диференціальному діагнозі з хворобою Іценко-Кушинга, синдрому, викликаного глюкостерома і ектопічним АКТГ-синдромом, обумовленим частіше злоякісної неендокрінних пухлиною. Кількісне визначення гормонів в крові або метаболітів у сечі в цьому плані допомогти не може (аналіз на наявність стероїдів). Нормальне або знижена кількість адренокортикотропного гормону крові скоріше вказує на пухлину наднирників. Велику допомогу в диференціальної діагностики надають фармакологічні проби з адренокортикотропним гормоном, метапіроном, дексаметазоном, в результаті яких виявляється автономність гормонообразованія, характерна для пухлинного процесу. У цьому сенсі найбільш інформативно сканування наднирників. Несиметричність поглинання препарату вказує на існування пухлини, одночасно діагностується і сторона ураження.
Це дослідження незамінне в разі ектопірованной глюкостерома, коли поставити діагноз особливо складно.
Порушення водно-електролітного балансу у хворих глюкостерома проявляється поліурією, полидипсией, гіпокаліємією, обумовленої не тільки підвищенням продукції альдостерону (доведеного у деяких), але і впливом самих глюкокортикоїдів.
В результаті порушення кальцієвого обміну у хворих глюкостерома, так само як і при хворобі Іценко-Кушинга, розвивається остеопороз, виражений в хребті, кістках черепа і плоских кістках. Подібні зміни скелета спостерігали і у хворих, які тривалий час отримують стероїдні препарати або адренокорті-котропний гормон, що доводить причинний зв'язок остеопорозу з надмірною продукцією глюкокортикоїдів.
Найцікавіші новини