Сучасна класифікація аденоми гіпофіза грунтується на зіставленні клінічної симптоматики і величин концентрації тропних гормонів у крові з імунно-гистохимической та електронно-мікроскопічної характеристикою пухлини. Розрізняють гормонально-активні і гормонально-неактивні аденоми гіпофіза. Гормонально-активні аденоми гіпофіза продукують гормони тропів гіпофіза на розвиток подібних пухлин вказують підвищення концентрації цих гормонів у сироватці крові та наявність вираженого клінічного синдрому, що є наслідком гіперпродукції того чи іншого гормону. До гормонально-активною аденома гіпофіза відносять пролактиноми, секретуючі пролактин, соматотропінома, секретуючі соматотропний гормон (гормон росту), кортікотропінома, секретуючі кортикотропин, тіреотропіноми, секретуючі гіреотропний гормон, гонадотропінома, секретуючі гонадотропні гормони, та ін.
Близько половини всіх гормонально-активних аденом гіпофіза складають пролактиноми. Приблизно у 1/3 хворих з аденомою гіпофіза діагностують соматотропінома, відносно нечасто зустрічаються змішані пухлини - пролактосоматотропіноми і пролактокортікотропіноми. Решта аденоми гіпофіза ставляться до рідко зустрічається пухлин. Гормонально-неактивні аденоми гіпофіза (синонім: Онкоцитома, нуль-клітинні пухлини) складають дуже невелику частину всіх аденоми гіпофіза і до появи неврологічних симптомів, пов'язаних з впливом великої пухлини на навколишні її структури, є клінічно «німими» пухлинами.
Залежно від розміру розрізняють мікроаденоми (діаметр пухлини менше 10 мм) і макроаденоми гіпофіза, які можуть істотно відрізнятися за клінічним перебігом і реакції на різні види терапії. Аденома гіпофіза частіше є солідними пухлинами з добре помітною капсулою (проте у мікроаденом капсула менш виражена або навіть зовсім відсутня). У аденомі гіпофіза можуть бути кістозні зміни, ознаки крововиливів в пухлину, кальцифікати. Останні особливо характерні для пролактіном. У більшості аденом гіпофіза немає морфологічних ознак злоякісності. проте багато з них (особливо пролактиноми і пролактосоматотропіноми) проявляють схильність до проростання в тверду оболонку головного мозку і навколишні гіпофіз кісткові структури.
На ранній стадії аденоми гіпофіза розвиваються в порожнині турецького сідла (ендоселлярние пухлини), Поступово збільшуючись, пухлина може поширюватися донизу, в клиноподібну пазуху (інфраселлярно), догори - у напрямку діафрагми турецького сідла і перехрещення зорових нервів (супраселлярно), латерально, надаючи вплив на структури кавернозного синуса, базальні відділи скроневих часток головного мозку і магістральні судини голови, вкінці - в напрямку стовбура мозку (ретроселлярно) і наперед - у напрямку лобових часток, очниці, гратчастоголабіринту і порожнини носа (антеселлярно).
Клінічні, радіоімунологічні, імунно-гістохімічні та електронно-мікроскопічні характеристики аденоми гіпофіза не завжди збігаються. Найбільші складнощі пов'язані з досить часто виявленої радіоімунологічними методами гіперпролактинемією, яка розвивається не тільки при пролактинома, але і при інших типах аденоми гіпофіза внаслідок надлишкової продукції пролактину оточуючими пухлина пролактотрофов. У деяких випадках в «німих» аденому гіпофіза виявляють секреторні гранули, схожі на гранули, які містять АКТГ або пролактин, що пояснюють утворенням гормонів із зміненими біологічними властивостями.
ПАТОГЕНЕЗ аденоми гіпофіза вивчений недостатньо. Існує концепція первинного ураження гіпоталамуса з вторинним залученням в процес тканини аденогіпофіза, послідовно проходить стадії гіперплазія ® аденоматоз ® аденома, а також концепція первинного ураження гіпофіза, наслідком якого є виникнення аденоми. Освіта деяких аденом гіпофіза (тиреотропіном, гонадотропином) відбувається внаслідок гипоталамической гіперстимуляції гіпофіза, підтвердженої дослідженням продукції рилізинг-гормонів гіпоталамусом, на тлі первинного зниження активності периферичних залоз внутрішньої секреції (наприклад, при первинному гіпотиреозі, гіпогонадизмі), що вказує на існування різних механізмів формування аденоми гіпофіза. Гормонально-неактивні аденоми гіпофіза не викликають чітких ендокринно-обмінних порушень. Поступово розвивається гіпопітуїтаризм при гормонально-неактивних аденом гіпофіза пояснюється пошкодженням зростаючої пухлиною тканини гіпофіза.
Клінічні прояви гормонально-активних аденом гіпофіза складаються з ендокринно-обмінного синдрому, офтальмоневрологіческіх і рентгенологічних симптомів. Виразність ендокринно-обмінного синдрому відображає рівень надлишково виробляється гормону гіпофіза і ступінь пошкодження тканини, що оточує пухлину. При деяких аденомах гіпофіза, наприклад кортікотропінома, деяких тіреотропіномах, клінічна картина обумовлена не стільки надлишкової виробленням самого тропного гормону, скільки пов'язаної з цим активацією органу-мішені, що виражається гиперкортицизмом, тиреотоксикозом.
Офтальмоневрологіческіе симптоми, які свідчать про наявність аденоми гіпофіза (первинна атрофія зорових нервів, зміни поля зору по типу битемпоральной гемианопсии, гіпопсіі та ін.), Залежать від супраселлярних росту пухлини, при цьому через тиск пухлини на діафрагму турецького сідла виникає головний біль, що локалізується в лобової, скроневої, позаду очноямкової областях, зазвичай тупий, що не супроводжується нудотою, яка не залежить від положення тіла і не завжди знімається аналгезирующей засобами. Подальший ріст пухлини догори призводить до пошкодження гіпоталамічних структур. Зростання аденоми гіпофіза в латеральному напрямку викликає здавлення III, IV, VI і гілок V черепних нервів з розвитком офтальмоплегии і диплопии. Зростання пухлини донизу, у напрямку дна турецького сідла, і поширення процесу в пазуху клиноподібної кістки, гратчасті пазухи може супроводжуватися почуттям закладеності носа і закінченням з носа цереброспинальной рідини (ліквореей).
Раптове посилення головного болю і офтальмоневрологіческой симптоматики у хворих з аденомою гіпофіза пов'язано найчастіше або з прискоренням росту пухлини, наприклад в період вагітності, або з крововиливом в пухлину. Крововилив в пухлину вважають важким, але не фатальним ускладненням. Встановлено, що крововиливи в аденомі гіпофіза відбуваються досить часто і можуть призводити, крім посилення головного болю, зорових порушень та розвитку гіпопітуїтаризму, до спонтанного «лікуванню» від гормонально-активної аденоми гіпофіза. Спонтанні «лікування» найбільш притаманні пролактиноми. Збільшення пухлини під час вагітності, можливо, пов'язано з неминучим збільшенням аденогипофиза в цей період-відзначено, що у більшості хворих з пролактиномами після розродження пухлина зменшується.
Симптомами аденоми гіпофіза, що виявляються при рентгенологічному дослідженні, є зміна форми і розмірів турецького сідла, витончення і деструкція кісткових структур, що утворюють його, та ін. При комп'ютерній томографії може бути візуалізувати і сама пухлина.
Для окремих гормонально-активних аденом гіпофіза характерні специфічні клінічні симптоми. Пролактиноми у жінок виявляються синдромом галактореї - аменореї. Нерідко основним ендокринним проявом цих пухлин є тільки галакторея або тільки порушення менструального циклу, або безпліддя, але частіше відзначають поєднання цих симптомів. Приблизно у третини жінок з пролактиномами спостерігаються помірне ожиріння, різко виражений гіпертрихоз, акне, себорея волосистої частини голови, порушення статевої функції - зниження лібідо, аноргазмія та ін. У чоловіків основними ендокринними проявами пролактиноми є порушення статевої функції (зниження лібідо, імпотенція), гінекомастія і галакторея порівняно рідкісні. У жінок з пролактиномами до моменту виявлення пухлини офтальмоневрологіческіе порушення зустрічаються не більше ніж в 26% випадків, у чоловіків офтальмоневрологіческая симптоматика домінує. Це пов'язано, мабуть, з тим, що у жінок пролактиноми частіше виявляють ще на стадії мікроаденоми, а у чоловіків через повільне наростання таких неспецифічних симптомів, як статева слабкість та ін., Майже завжди виявляють пухлину вже великих розмірів.
Соматотропінома клінічно проявляються синдромом акромегалії або гігантизм у дітей. При акромегалії крім типових для цієї хвороби змін скелета і м'яких тканин можуть підвищуватися артеріальний тиск, розвиватися ожиріння і симптоми цукрового діабету-нерідко спостерігається збільшення щитовидної залози (частіше без порушення функції). Часто відзначають гірсутизм, поява папілом, невусів, бородавок на шкірі, виражену сальність шкіри, посилене потоотделеніе- працездатність хворих знижена. Офтальмоневрологіческая симптоматика при соматотропінома розвивається на певній стадії при екстраселлярном зростанні пухлини. Крім перерахованих вище симптомів відзначають периферичну поліневропатію, яка виявляється парестезіями, зниженням чутливості в дистальних відділах кінцівок, болями в кінцівках.
Кортікотропінома ставляться до рідко зустрічається аденоми гіпофіза. За сучасними даними, при хворобі Іценко - Кушинга (див Іценко - Кушинга хвороба) кортікотропінома виявляються майже в 100% випадків. Прогресуюче збільшення кортикотропіном після двосторонньої адреналектоміі. виробленої з приводу хвороби Іценко - Кушинга, називають синдромом Нельсона. Кортікотропінома частіше, ніж аденоми гіпофіза інших типів, можуть малігнізуватися і метастазувати. Ендокринно-обмінний синдром при кортікотропінома обумовлений як гиперкортицизмом з проявами, характерними для хвороби Іценко - Кушинга, так і гіперпродукцією АКТГ і родинних йому пептидів - b-ліпотропної фактора гіпофіза, меланоцітостімулірующего гормону, з посиленням пігментації шкіри. Офтальмоневрологіческая симптоматика при кортікотропінома зазвичай не виявляється, оскільки ці пухлини, що викликають тяжкі ендокринні порушення, діагностуються, як правило, рано. Для кортикотропіном характерні ендокринні психічні розлади.
Гонадотропінома і тіреотропіноми також є рідко зустрічаються аденоми гіпофіза. Їх ендокринно-обмінні прояви залежать від того, первинні ці пухлини, або вони розвинулися внаслідок довгостроково існуючого поразки залози-мішені (наприклад, при гіпогонадизмі або гіпотиреозі). Первинні тіреотропіноми викликають розвиток тиреотоксикозу, вторинні виявляються на тлі гіпотиреозу. При гонадотропінома відзначають гілогонадізм, рідко - галакторею в результаті супутньої гиперсекреции пролактину тканиною аденогипофиза, навколишнього пухлина. Гонадотропінома діагностуються зазвичай на підставі офтальмоневрологіческіх симптомів, тому ендокринні прояви цих пухлин неспецифічні.
Основними методами діагностики аденоми гіпофіза є клініко-біохімічне та рентгенологічне дослідження (краніографія), радіоімунологічний метод, комп'ютерна томографія, ЯМР-томографія. При підозрі на аденоми гіпофіза в першу чергу виробляють рентгенокраніографію у двох проекціях і томографію області турецького сідла для виявлення характерних ознак внутріселлярного об'ємного процесу, що викликає зміни кісткових структур - остеопороз, деструкцію спинки турецького сідла та ін. Характерною є двоконтурні дна турецького сідла. Встановити присутність пухлини, особливості її структури (солідна, кістозна та ін.), Напрям поширення і величину дозволяє комп'ютерна томографія з контрастним підсиленням. ЯМР-томографія при аденомі гіпофіза дозволяє в деяких випадках виявити інфільтративний ріст пухлини. При підозрі на латеральний ріст пухлини (в сторону кавернозних синусів) проводять церебральну ангіографію. За допомогою пневмоцістернографія виявляють зсув хіазмального цистерн, а також ознаки «порожнього» турецького сідла.
Специфічним високочутливим методом діагностики аденоми гіпофіза є радиоиммунологическое визначення концентрації гіпофізарних гормонів у сироватці крові.
Діагностика аденоми гіпофіза обов'язково повинна бути комплексною. Запідозрити аденому гіпофіза. можна при наявності ендокринно-обмінного синдрому або офтальмоневрологіческіх порушень. Виражена емоційна лабільність хворих з аденомою гіпофіза, труднощі діагностичного пошуку, ймовірність гіпердіагностики, повільне зростання і доброякісний клінічний перебіг багатьох аденоми гіпофіза вимагають тактовного і дбайливого ознайомлення хворих з результатами обстеження. Лікар насамперед повинен переконатися, що ендокринно-обмінний синдром не з'явився результатом прийому деяких лікарських засобів (нейролептиків, ряду антидепресантів і противиразкових препаратів, що викликають розвиток галактореи, або кортикостероїдів, що сприяють появі так званого кушінгоідізма та ін.) Або нервово-рефлекторних впливів (часта самопальпація молочних залоз, наявність внутрішньоматкового контрацептиву, хронічний аднексит, які можуть сприяти виникненню рефлекторної галактореи). Обов'язково повинен бути виключений первинний гіпотиреоз, що є частою причиною галактореї. Слідом за цим призначають визначення концентрації тропних гормонів гіпофіза в крові і рентгенологічне дослідження черепа. Значне збільшення концентрації відповідного гормону в крові в поєднанні з рентгенологічними ознаками аденоми гіпофіза підтверджує діагноз. Якщо при соматотропінома до моменту діагностики, як правило, виявляють макроаденоми, то пролактиноми, особливо у жінок, часто діагностують лише на підставі значної пролактінеміі (вище 100 мкг / л) при нормальних розмірах турецького сідла. Якщо концентрація гормонів гіпофіза в крові невисока, а рентгенологічне дослідження вказує на наявність об'ємного утворення в області турецького сідла, використовують комп'ютерну томографію, ЯМР-томографію, пневмоцістернографія, церебральну ангіографію.
Для виявлення аномальної реакції аденоматозної тканини на фармакологічний вплив використовують також спеціальні навантажувальні фармакологічні проби. При підозрі на аденоми гіпофіза хворого слід направити на консультацію до фахівця-офтальмолога. Дослідження гостроти і полів зору, огляд очного дна дозволяють діагностувати зорові порушення (хіазмальний синдром), іноді - ураження окорухового нерва.
Диференціальний діагноз проводять з гормонально-неактивними пухлинами, розташованими в області турецького сідла, з пухлинами негіпофізарной локалізації, продукують пептидні гормони, і з гіпоталамо-гіпофізарної недостатністю неопухолевого генезу. Диференціювати аденому гіпофіза необхідно з синдромом "порожнього" турецького сідла, для якого також характерний розвиток офтальмоневрологіческого синдрому.
Лікування аденоми гіпофіза комплексне, залежить від типу аденоми (гормонально-активна або гормонально-неактивна), її розмірів, вираженості та тяжкості клінічних проявів. Ефективність оперативного лікування, дистанційної та внутритканевой променевої терапії, медикаментозного лікування залежить від стадії розвитку пухлини і тяжкості клінічної симптоматики.
Пролактиноми, незалежно від розмірів, при відсутності наростаючих порушень зорових функцій спочатку лікують консервативно агонистами дофамінових рецепторів (парлоделом та ін.), При цьому на тлі тривалого лікування жінкам можна дозволити вагітність. Лікування рефракторних до медикаментозної терапії ендоселлярних пролактіном оперативне. Використовують також прецизионное протонне опромінення. Перевага віддається мікрохірургічним методам лікування. При великих пухлинах, що поширюються на параселлярной структури, проводять нейрохірургічну операцію з подальшою післяопераційної променевою терапією.
Для соматотропином і пролактосоматотропіном при ендоселлярной локалізації пухлини оперативне лікування і протонна променева терапія є альтернативними методами. При неможливості радикального оперативного лікування через проростання пухлини в гратчасті пазухи і очну ямку або при вкрай великих розмірах пухлини в післяопераційному періоді для профілактики росту пухлини проводять дистанційну гамма-терапію, використовують парлодел або інші препарати - агоністи дофамінових рецепторів.
Кортікотропінома у хворих молодого віку, які проявляються синдромом Нелсона або хворобою Іценко - Кушинга легкої або середньої тяжкості, частіше піддають дистанційної променевої терапії-при невеликих розмірах пухлини перевагу віддають протонному опроміненню. У важких випадках метою першого етапу лікування є ліквідація або зменшення ступеня гиперкортицизма за допомогою хіміотерапії та оперативного видалення одного або обох надниркових залоз, а дистанційне опромінення гіпофіза (переважно - протонне) проводять на наступному етапі лікування.
Тіреотропіноми і гонадотропінома лікують залежно від їх величини і поширеності, починаючи з замісної гормонотерапії, в подальшому, при необхідності, приєднують оперативне лікування і променеву терапію.
Лікування гормонально-неактивних аденом гіпофіза комплексне (оперативне лікування і променева терапія) - в подальшому хворим призначають коригуючу гормонотерапію.
Необхідно підкреслити, що після оперативного, променевого, а тим більше комплексного лікування хворі з аденоми гіпофіза повинні залишатися під постійним наглядом ендокринолога. У процесі комплексного лікування, і особливо після нього, можливий розвиток надниркової недостатності та гіпоталамо-гіпофізарної недостатності.
Прогноз аденоми гіпофіза залежить від величини, гормональної активності пухлини і клінічного перебігу хвороби. При пролактинома прогноз для життя сприятливий, за винятком випадків малігнізації пухлин.
Найцікавіші новини