Рентгенологічне обстеження виявляє остеопороз кісток скелета. Збільшення розмірів турецького сідла на рентгенограмах зустрічається відносно рідко. Мікроаденома, наявність якої характерно для хвороби Іценко-Кушинга, виявляється при дослідженні за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) або томографії з використанням магнітно-ядерного резонансу (МР-томографія). Структура кісткової тканини на МР-томограмах не виявляється, однак судини головного мозку, перехрещення зорових нервів і кавернозні синуси добре ідентифікуються.
Мікроаденоми, як правило, виявляються нижче діафрагми турецького сідла, характеризуються помірною щільністю, і, за даними різних авторів, їх наявність підтверджується в 50-60% випадків хвороби Іценко-Купшнга.
Таким чином, майже у половини хворих, які страждають на хворобу Іценко-Кушинга, наявність аденоми гіпофіза не підтверджується при використанні найсучасніших діагностичних процедур: КТ і MP-томографії. Як зазначалося вище, клінічно і за даними біохімічного та гормонального обстежень страждають хворобою Іценко-Кушинга при наявності аденоми гіпофіза або при її відсутності ніяк не відрізняються один від одного. Вивчаючи секрецію пролактину у відповідь на стимуляцію Тіролі-Беріна і гоіадоліберіном (болюсно внутрішньовенно вводиться 400 мкг тіроліберіна і 100 мкг гонадолиберина), встановили, що хворі, які страждають на хворобу Іценко - Кушинга без наявності аденоми гіпофіза (дослідження проводилися з використанням КТ), мають достовірно підвищену секрецію пролактину в порівнянні з групою хворих, у яких наявність аденоми гіпофіза було підтверджено відповідним дослідженням. Це чітко вказує на відмінність етіології та патогенезу двох форм хвороби Іценко-Кушинга.
Враховуючи, що ідентична клінічна картина хвороби може бути обумовлена в таких випадках АКТГ- ектопірованного синдромом, необхідно провести MP-томографічне дослідження грудної клітки, області живота. Описані спостереження, коли при АКТГ-ектопійованому синдромі за допомогою КТ або МР-томографії в області гіпофіза були виявлені пролактінома або неактивні нефункпіоніруююціе аденоми гіпофіза (інсіденталоми).
Підтверджує діагноз хвороби Іценко-Кушинга виявлення підвищеній секреції АКТГ і кортикостероїдів. При визначенні АКТТ радиоиммунологическим методом виявляється помірне (до 200-300 пг / мл), а при аденомі гіпофіза значне (500-800 пг / мл при нормі 20-90), за деякими даними, (до 160 пг / мл) використовується для дослідження підвищення рівня АКТГ екстрагована або неекстрагірованная плазма. В останні роки розроблені нові високочутливі методи визначення АКТГ - іммунорадіометріческое дослідження, або IRMA, з чутливістю 1 пг / мл.
При хворобі Іценко-Кушинга не тільки підвищується секреція АКТГ, але і змінюється її добовий ритм. Рівень АКТТ в плазмі крові залишається підвищеним протягом 24 годин.
Крім АКТГ, в плазмі крові хворих, які страждають на хворобу Іценко-Кушинга, визначаються інші пептиди, похідні ПОМК. До них відносяться: N-термінальний фрагмент, з'єднувальний пептид, b-ендорфін, Т- і g- ліпотрофіна, які секретуються разом з АКТГ. Незважаючи на те, що всі перераховані пептиди визначаються в плазмі поряд з АКТГ, практичне значення має визначення b- і g-лнпотрофіна. Ці пептиди більш стабільні в порівнянні з молекулою АКТГ, і їх рівень в плазмі практично не змінюється навіть при зберіганні її при кімнатній температурі. Зміст ліпотрофіна в плазмі крові при хворобі Іценко-Кушинга підвищено, і цей пока¬затель використовується для диференціальної діагностики пухлини надниркової або АКТГ-ектопірованного синдрому, при яких їх рівень у нормі або навіть знижений (інгібування гіпофіза високим рівнем кортизолу).
Зміст кортизолу в сироватці крові в осіб, які страждають на хворобу Іценко-Купшнга, підвищено. У нормі концентрація кортизолу в ранкові години досягає 0,28-0,41 мкмоль / л (10-5 мкг / 100 мл), іноді 0,69 мкмоль / л (25 мкг / 100мл), а ввечері 55-221 нмоль / л (2-8 мкг / 100 мл), т. е. вранці рівень кор¬тізола в 2-5 разів перевищує його вміст у вечірні години. При хворобі Іценко-Кушинга порушується добовий ритм його секреції, т. Е- втрачається різниця між змістом кортизолу в крові в ранкові та вечірні години.
Для більш точної оцінки порушення ритму секреції кортизолу запропонована методика, яка полягає в шестикратному визначенні рівня кортизолу протягом доби з наступною математичною обробкою даних, що дозволяє більш точно встановити порушення ритму секреції кортизолу.
Рівень вільного кортизолу в плазмі є найкращим атором секреції кортизолу. Як відомо, кортнзол в плазмі знаходиться у вільному і у зв'язаному з транскортином (глобуліном, що зв'язує кортикостероїди) стані. При підвищенні освіти кортизолу вміст вільного кортизолу збільшується більшою мірою в порівнянні із загальним кортізолом плазми.
Описано методи визначення вільного кортизолу в слині. Рівень кортизолу в слині повністю відображає його вміст у плазмі крові, і цей показник є інтегрованим (усередненим) його змістом за більш тривалий період. Незважаючи на певні переваги (повне виключення стресу), метод визначення кортизолу в слині не знайшов широкого розповсюдження.
Гіпоглікемія, викликана введенням інсуліну, є стресовою ситуацією, що приводить до підвищення АКТГ і СТГ в сироватці крові у практично здорових людей, тоді як при хворобі Іценко-Кушинга секреція СТГ залишається пригнобленої, а рівень АКТГ - незмінно підвищеним. При проведенні цього тесту слід мати на увазі, що у зв'язку з тканинної (периферичної) резистентністю до інсуліну для отримання у хворого гіпоглікемічного стану дозу введеного інсуліну необхідно підвищувати до 0,15 од. / Кг, а іноді і до 0,3 од. / кг.
Описаний випадок, коли у жінки, яка страждає хворобою Іценко-Кушинга, підвищення вивільнення АКТГ і високий його рівень у плазмі крові спостерігалися протягом 12 год, а в по¬следующіе 12 год тієї ж доби зміст АКТГ в крові знижувалося нижче рівня, що спостерігається у практично здорових осіб.
При пухлинах наднирників секреція АКТГ, як правило, пригнічена і концентрація його в сироватці крові нижче норми.
Зміст кортизолу та вільних 17-оксикортикостероїдів (17-ОКС) у плазмі крові так само, як і екскреція 17-ОКС з сечею, у осіб з хворобою Іценко-Кушинга підвищено. Екскреція 17-ке-тостероідов (17-КС) у частини хворих також підвищена, так як АКТГ регулює, крім глюкокортикоїдів, і секрецію надниркових андрогенів, рівень останніх підвищений при хворобі Іценко - Кушинга та АКТГ-ектопійованому синдромі, при доброякісних аденомах наднирників, які , як правило, секретують майже виключно глюкокортикоїди, які інгібують секрецію АКТГ і надниркових андрогенів. Ця обставина використовується при диференціальної діагностики синдрому, особливо у жінок. Низький рівень тестостерону, дегідроепіандростерона сульфату і d-4-андростендіону в плазмі крові характерний для доброякісної пухлини надниркової. Зміст надниркових андрогенів може бути злегка підвищений при хворобі Іценко-Кушинга, що не може виключити наявність та синдрому егтопірованного АКТГ. При раку наднирника характерний високий вміст андрогенів.
Слід зазначити, що базальное визначення 17-ОКС і 17-КС в сечі тривалий час використовувалося для діагностики хвороби Іценко-Кушинга. Проте їх використання з цією метою обмежується низкою обставин. При таких станах, як тиреотоксикоз і ожиріння, екскреція цих сполук збільшується, а при гіпотиреозі - зменшується, що не відповідає істинному стану гіпер- або гипокортицизма. Крім того, деякі речовини, такі як барбітурати, фенілгідантоін, op-DDD (хлодитан), прискорюють обмін кортизолу в печінці і змінюють швидкість освіти і рівень кортизолу в плазмі. Тому показники базального змісту 17-ОКС в сечі більше не використовують для діагностики синдрому Іценко-Кушинга.
На противагу екскреції метаболітів кортизолу з сечею (17-ОКС) екскреція вільного кортизолу з сечею є ідеальним маркером секреції кортикостероїдів залозами. Екскреція його із сечею корелює з рівнем вільного кортизолу в плазмі крові. Поряд з цим вона правильно відображає швидкість екскреції кортизолу при різних (перерахованих вище) станах (більше того, є найбільш чутливим маркером добової його секреції) і відповідає біологічно активній формі кортизолу.
Для уточнення діагнозу хвороби та синдрому Іценко-Кушинга проводяться діагностичні проби з дексаметазоном і метопіроном.
Проба з дексаметазоном (проба Лиддла). Проводиться у вигляді малого та великого тестів. Дексаметазон є центральним блокатором секреції АКТГ. При малому тесті дексаметазон дають хворому по 0,5 мг кожні 6 годин протягом доби (т. Е. В 8 годин ранку, в 14 год, 20 год і 2 год ночі). Сечу для визначення 17-ОКС або вільного кортизолу збирають з 8 год ранку до 8 год ранку 2 дні до призначення дексаметазону і так само 2 дні в ті ж тимчасові проміжки після прийому вказаних доз дексаметазону. Ці дози дексаметазону пригнічують утворення кортикостероїдів майже у всіх практично здорових осіб. Через 6 годин після останньої дози дексаметазону вміст кортизолу в плазмі нижче 135-138 нмоль / л менше 4,5-5,0 мкг / 100 мл). Зниження екскреції 17-ОКС нижче мг на добу, а вільного кортизолу нижче 54-55 нмоль на добу 19-20 мкг на добу) виключає гіперфункцію кори надниркових залоз. У осіб, які страждають на хворобу або синдромом Іценко - Кушинга, при проведенні малого тесту зміни секреції кортикостероїдів не відзначається.
При проведенні великого тесту дексаметазон призначають по мг кожні 6 годин протягом 2 діб (т. Е. 8 мг дексаметазону в день) .Так само, як при малому тесті, проводять збір сечі для визначення -ОКС або вільного кортизолу (при необхідності визначають вільний кортизол в плазмі крові). При хворобі Іценко-Кушинга відзначається зниження екскреції 17-ОКС або вільного кортизолу на 50% і більше, в той час як при пухлинах надниркових залоз або АКТГ-ектопійованому (або кортіколіберін-ектопійованому) синдромі екскреція кортикостероїдів не змінюється. У деяких хворих з АКТГ-ектопірованного синдромом зниження екскреції кортикостероїдів не виявляється навіть після прийому дексаметазону в дозі 32 мг на день.
Можна рекомендувати і проведення так званого спрощеного тесту, при якому хворий приймає всередину в 23 ч 1 мг дексаметазону. О 8 год ранку визначають рівень кортизолу в крові, який у практично здорових осіб нижче 5 мкг / 100 мл (нижче 20 нг / мл), тоді як при хворобі або синдромі Іценко-Кушинга вміст кортизолу в плазмі крові вище 10 мкг / 100 мл ( 40 нг / мл). На жаль, зазначена проба не володіє високою специфічністю. Так, при її проведенні відсутня спостережуване в нормі пригнічення рівня кортизолу у 12-14% хворих, що страждають ожирінням, і у 25% хворих з різними хронічними захворюваннями. Також хибнопозитивні результати спостерігаються у жінок, які приймають препарати з вмістом естрогенів. Тому зазначена проба не може замінити малу пробу Лиддла.
Проба з метопіроном. Метопіроном призначають по 750 мг і для зменшення відчуття нудоти, яка зустрічається у більшості хворих, препарат рекомендується приймати з їжею (можлива доза в 500 мг) кожні 4 ч- всього 6 прийомів препарату (майже 2 доби). Екскреція 17-ОКС визначається в сечі, зібраної до початку прийому препарату, протягом прийому та протягом доби після прийому метопіроном. Пригнічуючи активність 11-гідрокси-лази (11-Ь-гідроксилази), він призводить до зниження утворення кінцевих продуктів стероїдогенезу - кортизолу, альдостерону і кортикостерону. Зниження кількості кортизолу в крові за механізмом зворотного зв'язку підвищує секрецію АКТГ з подальшим посиленням утворення кортикостероїдів. Однак у зв'язку з блокадою 11-гідроксилази синтезуються тільки попередники кортизолу (17-гідрокси-11-дезоксикортикостерон або S-речовина). При хворобі Іценко - Кушинга після прийому метопіроном підвищується екскреція 17-ОКС с. сечею, тоді як при пухлинах надниркових залоз (синдром Іценко-Кушинга) екскреція 17-ОКС не змінюється.
У практично здорових осіб екскреція 17-ОКС з сечею підвищується до 10 мг на добу, тоді як при хворобі Іценко - Кушинга досягає іноді 100 мг на добу. Замість екскреції 17-ОКС з сечею при проведенні проби з метопіроном можна обмежуватися визначенням рівня 11-дезоксикортизола в плазмі до і через 4 години після прийому останньої дози метопіроном. У хворих з хворобою Іценко-Кушинга спостерігається підвищення вмісту 11-дезоксикортизола в плазмі крові вище 140-143 нмоль / л (понад 4,9-5 мкг / 100 мл) при неопределяемом рівні кортизолу.
Найцікавіші новини