Клініко-морфологічної особливістю дисемінованого туберкульозу є множинний характер ураження органів і тканин туберкульозними вогнищами. В залежності від поширеності ураження виділяють три основних варіанти дисемінованого туберкульозу:
- Генералізований;
- З переважним ураженням легень;
- З переважним ураженням інших органів.
Генералізований дисемінований туберкульоз зустрічається відносно рідко. Набагато частіше, приблизно у 90% хворих, розвивається дисемінований туберкульоз з переважним ураженням легень. Дисемінований туберкульоз легень діагностують у 5% вперше виявлених хворих на туберкульоз. Серед перебувають на обліку в протитуберкульозних диспансерах хворі з цією формою туберкульозу становлять 12%. Дисемінований туберкульоз є причиною смерті 3% хворих, які помирають від туберкульозу.
Патогенез і патологічна анатомія. Дисемінований туберкульоз має тісний патогенетичну зв'язок з первинним періодом туберкульозної інфекції. Він може розвинутися при ускладненому перебігу первинного туберкульозу в результаті посилення запальної реакції та ранньої генералізації процесу. Проте частіше дисемінований туберкульоз виникає через кілька років після клінічного лікування первинного туберкульозу і формування залишкових посттуберкульозних змін - вогнища Гона і / або кальціната. У цих випадках його розвиток пов'язують з пізньої генерализацией туберкульозу.
Основним джерелом поширення мікобактерій при дисемінованому туберкульозі є залишкові осередки інфекції у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, які формуються в процесі зворотного розвитку первинного періоду туберкульозної інфекції. Іноді джерело дисемінації МБТ у вигляді обизвествленного первинного вогнища локалізується в легкому або в іншому органі. Розсіювання МБТ по організму може відбуватися різними шляхами, але більш часто диссеминация відбувається з потоком крові. Гематогенний шлях лежить в основі близько 90% всіх дисемінованих уражень при туберкульозі.
Локалізація джерела МБТ у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і гематогенне поширення збудників туберкульозу сприяють їх швидкому надходженню в микроциркуляторное русло легенів. Густа мережа легеневих артеріол, капілярів і венул, повільний ток крові сприяють проникненню МБТ через судинну стінку в прилежащую інтерстиціальну тканину. Велика частина збудників туберкульозу затримується саме в легеневій тканині, чим пояснюється настільки часте ураження легень при дисемінованому туберкульозі.
Залишкові зміни, які утворюються в результаті первинного туберкульозу, підтримують нестерильний протитуберкульозний імунітет. З цих позицій їх наявність в організмі корисно. Разом з тим різні несприятливі фактори зовнішнього і внутрішнього середовища можуть послабити імунну систему людини. Такими факторами є гіперінсоляція, тривале переохолодження, голодування, гіповітаміноз, нервово-психічні потрясіння, вплив токсинів, лікування гормонами, деякі види фізіотерапії. Істотні порушення загального і місцевого імунітету виникають і при неспецифічних захворюваннях органів дихання, вірусної інфекції, алергії, розладах ендокринної системи, ендогенних порушеннях обміну речовин. На тлі загальних імунологічних розладів знижується напруженість протитуберкульозного імунітету. У цих умовах можлива реверсія біологічно змінених форм МБТ, зосереджених в залишкових посттуберкульозних змінах, в типові форми. Ріст і розмноження МБТ обумовлюють реактивацию запальної реакції в залишкових змінах. Імовірність реактивації особливо велика в тих випадках, коли залишкові зміни мають виражений характер. Разом з тим при наявності провокуючих чинників малі розміри кальціната також не виключають можливості його перетворення в осередок ендогенної туберкульозної інфекції. Додаткове екзогенне проникнення МБТ не є обов'язковим для розвитку дисемінованого туберкульозу легень. Однак при тривалому і тісному контакті з бактеріовидільником масивна туберкульозна суперинфекция збільшує антигенну навантаження, ускладнює ефективний фагоцитоз мікобактерій, сприяє загостренню процесу в первинних осередках. В результаті ймовірність розвитку дисемінованого туберкульозу збільшується.
Значні зміни імунологічної реактивності і ослаблення нестерильного протитуберкульозного імунітету - необхідні умови для розвитку діссемініро¬ванного туберкульозу. Дисемінований туберкульоз часто розвивається у осіб з вродженим імунодефіцитом, в період природної гормональної перебудови організму, а також у не вакцинованих БЦЖ дітей. Залежно від шляху поширення МБТ і розташування туберкульозних вогнищ по ходу кровоносних і / або лімфатичних судин дисемінований туберкульоз легень може бути гематогенним, лімфогематогенним і лімфогенним. Обов'язковою умовою для розвитку гематогенного дисемінованого туберкульозу є бактеріємія. Її виникнення обумовлено надходженням МБТ з активного або загострення первинного туберкульозного вогнища в тканину, прилеглу до залишкових змін з залученням до патологічного процесу стінок розташованих поблизу дрібних судин. Специфічний ендофлебіт або ендартеріїт супроводжуються бактеріємією, яка триває кілька годин або днів. Іншим шляхом може бути надходження МБТ зі струмом лімфи у грудній або яремний протока, а потім у систему верхньої порожнистої вени і праві відділи серця (лімфогематогенний шлях).
Бактеріємія - обов'язковий, але не єдиний фактор, необхідний для розвитку дисемінованого туберкульозу. Важлива також підвищена чутливість клітин і тканин до МБТ. Вона значно посилюється і набуває гиперергический характер при додатковій неспецифічної і специфічної сенсибілізації організму. Проникність судинної стінки різко підвищується. У цих умовах МБТ можуть досить вільно проникати з крові в перівазальную тканину. Суттєве значення для розвитку дисемінованого туберкульозу мають зміни функціонального стану нервової та судинної систем. Порушення кортико-вісцеральної регуляції призводить до вегетосудинної дистонії і розладу мікроциркуляції. Кровотік в дрібних судинах сповільнюється, і МБТ проникають через судинну стінку в прилеглу тканину. Підвищена чутливість клітин до мікобактерій, що сформувалася в первинному періоді туберкульозної інфекції, забезпечує швидке поглинання МБТ мак¬рофагамі, які потім втрачають здатність до переміщення і осідають в периваскулярної тканини. Подальший рух мікобактерій призупиняється, проте їх руйнування буває утруднено і навіть неможливо через зниження бактерицидного потенціалу макрофагів. В результаті в інтерстиціальної тканини легень по ходу судинно-бронхіальних пучків формується безліч туберкульозних.
При гематогенному поширенні МБТ вогнища локалізуються в обох легень щодо симетрично. Основними умовами розвитку гематогенної дисемінації є бактеріємія, гіперчутливість тканин до МБТ і їх токсинів, а також вегетосудинна дистонія і розлад мікроциркуляції. Лімфогенна диссеминация в легенях виникає при поширенні МБТ з ретроградним струмом лімфи. Його поява буває обумовлено реактивацією запалення у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і розвитком лімфостазу. Лімфогенне поширення мікобактерій нерідко призводить до односторонньої дисемінації і переважно прикореневій локалізації вогнищ. Можлива також двостороння лімфогенна диссеминация. Від гематогенной вона відрізняється асиметричним розташуванням вогнищ в легенях.
Характер запальної реакції і поширеність вогнищ при дисемінованому туберкульозі обумовлені індивідуальними особливостями реактивності організму, масивністю бактериемии і виразністю імунологічних і функціональних розладів. Розміри вогнищ в значній мірі залежать від калібру судин, залучених в патологічний процес. За даними патоморфологічних досліджень виділяють три варіанти дисемінованого туберкульозу легень. Вони відповідають клінічним особливостям його течії - гострий, підгострий і хронічного.
Гострий дисемінований туберкульоз легень виникає при значному зниженні протитуберкульозного імунітету і масивної бактеріємії. Прикладом може бути надходження великої дози МБТ в кров при перфорації в посудину казеозних мас з лімфатичного вузла. Гіперергічними реакція легеневих капілярів на бактеріальну агресію зі значним підвищенням проникності їх стінки створює сприятливі умови для проникнення МБТ в альвеолярні перегородки і стінки альвеол. По ходу капілярів майже одномоментно утворюються множинні однотипні просовідние желтоватосерие вогнища. При патологоанатомічному дослідженні вони виступають над поверхнею зрізу легкого у вигляді горбків діаметром 1-2 мм. Вогнища локалізуються рівномірно в обох легень. В міжальвеолярних перегородках поряд з міліарний (milium - просо) вогнищами виникають набряк і клітинна інфільтрація, що значно знижує еластичність легеневої тканини і сприяє розвитку дифузної емфіземи. Ексудативна або казеозно-некроті- чна реакція досить швидко змінюється продуктивною, тому злиття вогнищ не відбувається. Таку форму гострого дисемінованого туберкульозу називають милиарной. Іноді спостерігається подальша генералізація туберкульозного процесу: множинні казеозние вогнища з великою кількістю мікобактерій виявляють і в інших органах (туберкульозний сепсис).
Без етіотропного лікування міліарний туберкульоз швидко прогресує і часто набуває ускладнений перебіг. Нерідко приєднується туберкульозний менінгіт або лобулярная казеозна пневмонія з утворенням великих казеозних вогнищ, некробіозом стінок судин і просяканням кров'ю тканини легені. При розплавлюванні некротичних мас формуються множинні каверни з подальшим бронхогенним поширенням мікобактерій. Наростаюча туберкульозна інтоксикація і дихальна недостатність призводять до смерті - звичайно в перші 2 міс хвороби.
При своєчасній діагностиці та повноцінної терапії міліарні вогнища можуть майже повністю розсмоктатися. Одночасно зникають ознаки емфіземи і відновлюється еластичність легеневої тканини.
Підгострий дисемінований туберкульоз легень розвивається при менш грубі порушення в імунітеті і меншою масивності бактеріємії. При цьому в патологічний процес втягуються внутрідольковие вени і междольковие гілки легеневої артерії. Вогнища, що формуються навколо венул і артеріол, мають середні і великі розміри (5-10 мм в діаметрі), нерідко зливаються, утворюючи конгломерати, в яких може виникати деструкція. Запальна реакція в осередках поступово стає продуктивною. У стінках альвеол і міжальвеолярних перегородках розвиваються продуктивний облітеруючий васкуліт і лімфангіт, в легеневої тканини навколо вогнищ з'являються ознаки емфіземи.
При підгострому дисемінованому туберкульозі суворої симетрії ураження легень не відзначається. Вогнища частіше локалізуються у верхніх і середніх відділах, переважно субплеврально. Дисемінація не обмежується легкими і нерідко поширюється на вісцеральний листок плеври. Без лікування процес поступово прогресує, залучаючи інші органи. Часто уражаються верхні дихальні шляхи і особливо зовнішнє кільце гортані. Іноді воз¬нікает казеозна пневмонія, яка може призвести до летального результату. Повільне прогресування супроводжується поступовою трансформацією підгострого дисемінованого туберкульозу легень у хронічний дисемінований туберкульоз.
Специфічна терапія сприяє розсмоктуванню і ущільненню вогнищ. Повне розсмоктування вогнищ спостерігається рідко. В міжальвеолярних перегородках розвиваються фіброзні і атрофічні зміни. Емфізема, що виникла в початковому періоді захворювання, набуває незворотного характеру. Хронічний дисемінований туберкульоз легень зазвичай розвивається повільно в результаті повторних хвиль лімфогематогенний дисемінації, які своєчасно не діагностують. При черговій хвилі дисемінації свіжі вогнища з'являються в раніше незмінених, інтактних ділянках легені, т. Е. Там, де кровотік на початку захворювання був менш порушений. Повторні хвилі дисемінації обумовлюють «поверхове» розташування вогнищ в обох легень. Першими уражаються верхівковий і задній сегменти.
При патологоанатом іческого дослідженні найбільшу кількість вогнищ виявляють у верхніх і середніх відділах легенів. Вони локалізуються переважно субплеврально. На поверхні розрізу легкого добре виявляється тонка петлистая мережу з білувато-сірих фіброзних тяжів, обумовлена дифузним периваскулярним та перибронхіальну фіброзом з облітерацією судин. Іноді можна виявити масивні рубці в тканини легені і фіброз плеври, які свідчать про значну давності туберкульозного процесу. Фіброзні зміни більш виражені у верхніх відділах легень, а в нижніх відділах розвивається вікарний емфізема.
Між утворилися в різний час вогнищами є істотні морфологічні відмінності. У свіжих вогнищах переважає виражена продуктивна тканинна реакція. Вогнища, що мають велику давність, оточені капсулою. Старі осередки частково заміщені фіброзною тканиною. Іноді в них виявляють включення солей кальцію. Таку очаговую дисемінацію називають полиморфной. Схильність до злиття вогнищ і формуванню розпаду виражена слабо, тому порожнини розпаду утворюються повільно. Вони мають певні особливості. Порожнини розташовуються у верхніх частках обох легень часто симетрично, їх просвіт повністю вільний від казеозно-некротичних мас, стінки тонкі, перифокальна інфільтрація і набряк навколишніх тканин відсутні. Такі порожнини часто називають штампованими або очковими кавернами. Значні морфологічні зміни легеневої тканини з порушенням її біомеханічних властивостей призводять до гіпертензії в малому колі кровообігу, гіпертрофії правого шлуночка і поступового розвитку легеневого серця.
В результаті повторних хвиль гематогенної дисемінації МБТ у хворих на хронічний дисемінований туберкульоз легень часто формуються позалегеневі вогнища ураження.
Найцікавіші новини