Ранні ознаки захворювання неспецифічні: швидка стомлюваність, слабкість, підвищена пітливість, головні болі різної інтенсивності, що супроводжуються нудотою, іноді блювотою, зниження апетиту, схуднення, блідість шкірних покривів. Надалі серед, здавалося б, щодо задовільного стану виникає важкий гіпертензивний криз, що супроводжується жорстокою головним болем, різкою блідістю, профузним потовиділенням, нудотою, блювотою, вираженою тахікардією. У деяких дітей криз протікає з втратою свідомості, менінгеальними симптомами, судомами, піною з рота, мимовільним сечовипусканням. Тривалість нападу зазвичай варіюється від 10-15 хв до 1-2 ч-він рідко триває 1-2 хв або добу. Величина артеріального тиску досягає 170-270 / 100-160 мм рт. ст. У наступні кілька днів відзначаються стійка помірна гіпертензія, тахікардія і пітливість. Повторний криз виникає через 1-6 місяців з підйомом артеріального тиску до 300/260 мм рт. ст. і тахікардією до 200 уд / хв. У подальшому подібні стану частішають до 2-3 разів на тиждень, а у деяких дітей повторюються по декілька разів за добу. Поряд із загальною блідістю шкірних покривів на шкірі тильної поверхні кистей і стоп, в області ліктьових і колінних суглобів відзначається феномен Рейно: фіолетово-плямисте забарвлення, що нагадує в особливо важких випадках трупні плями.
На ЕКГ практично у всіх дітей реєструється синусова тахікардія, більш ніж у половини хворих - негативний зубець Т в грудних відведеннях, в окремих випадках можна спостерігати періодичний вузловий ритм, екстрасистолію, порушення внутрішньошлуночкової або внутрипредсердной провідності. У третини хворих є вказівки на перевантаження лівого шлуночка. У половині випадків виявляються ишемически-метаболіт-ескіе зміни міокарда.
При дослідженні очного дна тільки у деяких хворих трохи більше 15%) відзначається легка ангіопатія, тоді як у решти дітей зміни очного дна носять важкий характер, причому у більшості з них вже у вигляді ангіонейроретінопатіі. Порушення вуглеводного обміну по глюкозотолерантний тест виявляється практично у всіх хворих, проте явний цукровий діабет має місце тільки у третини з них.
Слід особливо підкреслити, що в переважній більшості спостережень артеріальний тиск у дітей вимірювалося в поодиноких випадках і, як правило, лише через рік від початку явних клінічних проявів захворювання.
Хромафиноми і множинна ендокринна неоплазія. У 1961 р Сіппла зазначив невипадковий характер збігу двох рідкісних самих по собі новобразованій: пухлини з хромаффинной тканини і медуллярного раку щитовидної залози. З розвитком АГГУД-концепції це поєднання, визнане в даний час як синдром Сіппла, отримало теоретичне обгрунтування. Надалі рамки синдрому були розширені такими проявами, як гиперпаратиреоз, невриноми слизових оболонок і марфаноподобний фенотип хворих.
Найбільш часто синдром Сіппла, або МЕН-2, має місце при сімейній формі хромафиноми, тому виявлення одного з його ознак диктує необхідність цілеспрямованого обстеження членів сім'ї хворого.
Катехоламінова шок - Найбільш важке ускладнення клінічного перебігу хромафиноми, яке зустрічається приблизно У10% хворих, причому у дітей дещо частіше, ніж у дорослих. В даний час не встановлено будь-яких ознак, на підставі яких можна було б прогнозувати ймовірність виникнення шоку. Його розвиток, мабуть, з одного боку, обумовлено раптовою зміною чутливості адреноре-цепторов, з іншого - поломкою механізмів інактивації і метаболізму катехоламінів.
Крім основних симптомів гіпертонічної кризи, що проявляються в найбільш гострій формі, у цих хворих спостерігається новий якісний стан, що отримало назву некерованою гемодинаміки. Останнє характеризується частою і безладної зміною гіпер- і гіпотензивних епізодів, погано або не піддаються взагалі будь-якої терапії. Тенденція до гіпотензії є грізним передвісником летального результату і, як правило, вже не коригується введенням вазопресорів, стероїдів, кардіологічних засобів або використанням інших протишокових заходів.
Незважаючи на крайню тяжкість і небезпеку катехоламінового шоку, досвід свідчить про можливе самостійному успішному результаті цього ускладнення, однак висока летальність серед хворих і неможливість прогнозувати результат в кожному конкретному випадку змушують для купірування шоку приймати в мінімальні терміни максимальне число заходів. Існують дві тактики лікування цього ускладнення: медикаментозна, що включає насамперед адреноблокатори, і хірургічна - по вітальним показаннями. До останньої вдаються, якщо саме енергійне медикаментозне лікування протягом 3-4 год не призводить до бажаного результату.
Складністю оперативного лікування хворих при катехоламінова шоці є відсутність будь-яких даних про локалізацію новоутворень, тому пошук хромафиноми здійснюється, як правило, через широку подовжню або поперечну лапаротомію черевної порожнини, враховуючи, що переважна більшість новоутворень локалізується в її межах.
Особливу хірургічну проблему в стані некерованою, гемодинаміки представляють породіллі, оскільки матка з плодом є значною перешкодою для інтраопераційного виявлення хромафиноми, а тим більше технічного здійснення втручання.
Тому спочатку в подібних ситуаціях рекомендується проводити кесарів розтин, і тільки після скорочення матки виконується пошук і видалення пухлини.
Діагностика. Різноманіття клінічних проявів хромафиноми змусило шукати найбільш характерні симптоми, наявність яких дозволило б з найбільшою ймовірністю поставити діагноз.
Діагностичні критерії: гіпертонічні кризи, що супроводжуються характерної клінічної сімптоматікой- лейкоцитоз, лімфоцитоз, еозинофілія, еритроцитоз, збільшення швидкості осідання еритроцитів при дослідженні загального аналізу крові-гіперглікемія, збільшення НЕЖК в біохімічному аналізі крові-підвищення рівня катехоламінів (адреналіну, норадреналіну) в плазме- збільшення екскреції з сечею катехоламінів та їх метаболітів (гомованіліновой і ваніліл-мигдальної кислот). На ЕКГ відзначаються скорочення інтервалу PQ, явища ішемії міокарда, може бути порушення функції провідності або ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Візуалізація пухлини проводиться за допомогою ультразвукової сонографії, ангіографії, комп'ютерної томографії, радіонуклідної сцинтиграфії.
Досвід хірургіческгого відділення ІЕЕіХГ АМН дозволяє вважати, що найбільша ймовірність хромафиноми у худих або худорлявих хворих з холодними кінцівками і багряно-червоним відтінком шкіри на кистях, передпліччях, стопах, гомілках, в області колінних суглобів, з вираженою пітливістю і кризовим перебігом артеріальної гіпертензії. Особливо якщо в анамнезі у них відзначаються короткочасні епізоди підйому артеріального тиску вище 200/100 мм рт. ст., що супроводжуються різким головним болем, вираженою блідістю, пітливістю, тахікардією (рідко брадикардією), нудотою і блювотою, слабкістю (симптоми дані в порядку убування).
В даний час не викликає сумнівів діагностична цінність кількісного визначення катехоламінів в крові та сечі, проте до цих пір не припиняється суперечка про те, що саме є найбільш доказовим: дослідження попередників катехоламінів або продуктів їх метаболізму. Найбільш точним методом діагностики та диференційної діагностики хромафиноми вважається дослідження 3-годинної екскреції адреналіну (А), норадреналіну (НА) та їх основного метаболіту - ваніліл-мигдальної кислоти (ВМК) після спонтанного або спровокованого гіпертонічного кризу. Визначення ж тільки добової екскреції катехоламінів і ВМК призводить майже в 25% випадків до хибнонегативних висновків, що є одним з основних джерел діагностичних помилок.
Слід особливо підкреслити, що дослідження катехоламінів не повинно проводитися на фоні прийому хворими допегита. Як правило, в таких випадках виявляється значне (іноді в десятки разів) підвищення рівня екскреції катехоламінів, при цьому екскреція ВМК залишається в межах нормальної величини.
При тривалому лікуванні допегита, особливо великими дозами, підвищена екскреція адреналіну і норадреналіну може залишатися протягом місяця і більше. За 3--5 днів до дослідження хворим не рекомендується вживання цитрусових, бананів, продуктів, що містять ванілін (шоколад і деякі кондитерські вироби), небажаний прийом анальгіну або інших препаратів, до складу яких він входить. При флюорометріческіе методі визначення ВМК анальгін значно спотворює результати дослідження в сторону хибнопозитивної діагностики.
У разі діагностичних труднощів використовуються функціональні проби: провокаційні при пароксизмальній формі (пальпаторная, холодова, гістамін, глюкагонових) і адренолитическими при постійній артеріальної гіпертензії (з тропафеном, клофеліном).
Проведення провокаційних проб при підозрі на хромафинної показано у хворих з будь-якою формою гіпертонії при вихідному систолічному артеріальному тиску не вище 150 мм рт. ст. і нормальною або незначно підвищеної добової екскрецією катехоламінів і ВМК.
1. Проба з пальпацією: проведення пальпації області лівого або правого наднирників спричиняє гіпертензивний криз при наявності в них феохромоцитоми.
2. Холодова проба заснована на калорігенном дії катехоламінів, які виділяються у відповідь на подразнення холодом (занурення кінцівок хворого на 1 хв в ємність з холодною водою викликає значне підвищення артеріального тиску).
3. Проба з гістаміном проводиться шляхом швидкого внутрішньовенного введення 0,1-0,2 мл 0,1% розчину в 2 мл фізіологічного розчину хлориду натрію. Артеріальний тиск вимірюється кожні 30 с в перші 5 хв і через хвилину в наступні 5 хв. Як правило, на 30-й секунді після введення гістаміну відзначається зниження від вихідного як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску на 5-15 мм рт. ст. Найбільший підйом артеріального тиску спостерігається між 60 і 120 с. У хворих з пухлиною з хромаффинной тканини підйом систолічного артеріального тиску становить 82 ± 14 мм рт. ст., а діастолічного - 51 ± 14 мм рт. ст., тоді як у хворих гіпертонією іншої етіології ця величина не перевищує відповідно 31 ± 12 і 20 ± 10 мм рт. ст. Враховуючи можливість вираженою гипертензивной реакції при проведенні провокаційної проби, завжди напоготові повинні бути препарати # 945-- блокуючого дії.
Обов'язковою умовою проведення проб є дослідження 3-годинної екскреції катехоламінів і ВМК після них незалежно від характеру зміни артеріального тиску в процесі тесту.
Крім гістаміну, аналогічним стимулюючим ефектом володіють такі препарати, як тирамін і глюкагон, однак, останній, на відміну від гістаміну, не викликає вегетативних реакцій у вигляді припливів і пітливості, тому переноситься значно легше.
4. Проба з глюкагоном проводиться натщесерце, аналогічно гистаминовой пробі. Внутрішньовенно вводиться 0,5 або 1 мг глюкагону. Оцінка проби та ж. Слід пам'ятати, що всі провокаційні проби можна проводити тільки на тлі нормальних показників артеріального тиску.
До найбільш поширених фармакологічним пробам, блокуючим периферичний вазопресорну дію катехоламінів, відносяться тести з режітіном і тропафеном.
5. Проба з тропафеном (фентоламіном, регітіном) проводиться при початково підвищеному артеріальному тиску. У тих же умовах, що і при пробі з гістаміном, хворому вводяться внутрішньовенно 1 мл 1% -ного або 2% -ного тропафена (або 5 мг фентоламіну). Зниження артеріального тиску на 25-40 мм рт. ст. протягом 5 хв дозволяє зробити висновок про адреналосімпатіческом генезі гіпертензії.
6. Проба з клофеліном (гемитон). Хворий приймає орально 0,3 мг клофеліну. До прийому препарату і через 3 год повторно проводиться забір крові з вени з визначенням у ній катехоламінів. У хворих феохромоцитомою вміст катехоламінів не змінюється, а при есенціальній гіпертензії рівень норадреналіну знижується.
Перед проведенням будь-який з функціональних проб необхідно отримати згоду хворого на дослідження, попередньо пояснивши мету і завдання проби.
Топічна діагностика. Доведене за результатами клінічних та лабораторних досліджень наявність катехоламінпродуцірующего новоутворення є підставою для наступного етапу діагностики - виявлення місця розташування пухлини або пухлин, враховуючи, що в 10% випадків можлива двостороння або вненадпочечніковой локалізація хромафиноми. Для топічної діагностики найбільші труднощі представляють випадки вненадпочечніковой розташування новоутворень.
Відомо, що в 96% хромафиноми локалізується в межах черевної порожнини і заочеревинного простору: від діафрагми до малого тазу (наднирники, парааортальной, орган Цукеркандля, біфуркація аорти, сечовий міхур, зв'язки матки, яєчники). В інших 4% випадків хромафиноми можуть розташовуватися в грудній порожнині, області шиї, перикарда, черепа, спинномозковому каналі.
Пальпація черевної порожнини під контролем артеріального тиску з метою локалізації хромафиноми давно залишена як самий неточний і небезпечний метод діагностики.
Звичайна рентгенографія або рентгеноскопія органів грудної клітки у прямій, а при необхідності в бічний і косих проекціях дозволяє виявити або виключити внутрішньогрудний розташування пухлини.
Серед неінвазивних методів топічної діагностики найбільше визнання завоювали ехографія та комп'ютерна томографія, паралельне використання яких дозволяє майже у всіх хворих до операції визначити локалізацію, розмір, поширеність і злоякісність (метастази) пухлинного процесу. Деякі труднощі виникають при ехографії у хворих з рецидивом хромафиноми і при новоутвореннях до 2 см в діаметрі, що розташовуються в області лівого наднирника, причому помилки носять в основному псевдопозитивний характер.
Останнім часом серед радіологічних методів дослідження наднирників (холестерол, галій) в повсякденну практику широко впроваджена # 947 - топографія за допомогою метілбензілгуанідіна. Останній, як показано численними дослідженнями, є речовиною потрійним до хромаффинной тканини, що дозволяє поряд з пухлинами наднирників виявляти новоутворення вненадпочечніковой локалізації, а також віддалені метастази.
Диференційний діагноз. Диференціальний діагноз проводиться з захворюваннями, що супроводжуються синдромом артеріальної гіпертензії.
Гіпертонічна хвороба. Загальні ознаки: головний біль, гіпертонічні кризи, порушення з боку серцево-судинної системи. Відмінності: для гіпертонічної хвороби характерна стабільність клінічної сімптоматікі- гіпертонічний криз купірується гіпотензивними препаратами центральної дії-артеріальна гіпертензія знижується самостійно або після седативної терапії. А при феохромоцитомі - тільки після прийому # 947 - блокаторів. Для феохромоцитоми характерні також реакція на введення блокаторів # 947 - рецепторів з метою уточнення діагнозу (позитивна тропафеновая проба), підвищення рівня попередників катехоламінів та їх метаболітів в крові та сечі.
Гіперал'достеронізм. Загальні ознаки: артеріальна гіпертензія, зміни з боку серцево-судинної системи. Відмінності: при гиперальдостеронизме артеріальна гіпертензія поєднується з міастенічним синдромом. Має місце виражене підвищення рівня альдостерону в сироватці крові та сечі, стійка гіпокаліємія.
Лікування. Найефективнішим і радикальним методом лікування катехоламінпродуцірующіх пухлин є хірургічний. Під час передопераційної підготовки основна увага повинна бути спрямована на профілактику і купірування гіпертонічних кризів. Для цього використовують препарати # 947-- і # 946 - блокуючого ряду, такі як тропафен, фентоламін, тразікор, трандат, дібенілін, праціол, обзидан, індерал. Однак повна блокада адренергічних структур практично неможлива. Проте при наявному виборі фармакологічних засобів майже кожному хворому можна підібрати найбільш оптимальний для нього препарат, що дозволяє в значній мірі знизити частоту, тяжкість або тривалість катехоламінових нападів. Іншими важливими аспектами передопераційної підготовки є компенсація порушень вуглеводного обміну і лікування відповідної хромафиноми ангіоретінопатіі.
Найбільш зручним доступом до надниркових залоз є люмботомний внебрюшинний з резекцією XI або XII ребер і отсепаровкі плеврального синуса. Подібне втручання застосовується при наявності точних даних про локалізацію новоутворення в тому чи іншому наднирнику.
Двостороння поразка надниркових або підозра на нього передбачають подовжню або поперечну лапаротомію, що дозволяє оглянути не тільки область наднирників, але також місця можливої локалізації хромафиноми в черевній порожнині, що завжди необхідно враховувати при множині характері пухлинного процесу. Хромафинної необхідно видаляти разом із залишками тканини наднирника.
При ймовірності метастатичного процесу в регіонарні лімфовузли видаленню підлягає і заочеревинна клітковина відповідної сторони.
Поки залишається спірним питання про доцільність усунення первинного вогнища при наявності віддалених метастазів або часткового видалення пухлини при нездійсненності радикального втручання з технічних обставин. Прихильники максимально можливого усунення пухлинної тканини вважають, що паліативні операції значною мірою продовжують життя хворим, оскільки хромафиноми вважається повільно зростаючої пухлиною, а сучасний стан фармакології дозволяє істотно змінити характер клінічних проявів захворювання. При цьому автори справедливо вважають, що кращий медикаментозний ефект досягається набагато легше при меншій масі функціонуючої пухлинної тканини.
Радикально проведене оперативне втручання призводить у більшості хворих до практично повного одужання. Рецидив захворювання складає 12,5%.
Основною умовою раннього виявлення хромафиноми є щорічне (принаймні, в найближчі після операції 5 років) проведення провокаційної проби з гістаміном і обязальное дослідження 3-годинної екскреції катехоламінів і ВМК після неї. Найбільш часто рецидив хромафиноми спостерігається у хворих, раніше оперованих з приводу множинної, ектопірованной пухлини, при хромафиноми, що перевищувала 10 см в діаметрі, при порушенні під час втручання цілісності капсули новоутворення, а також при сімейній формі захворювання.
Променева терапія пухлин з хромафинних клітин неефективна. Невідомі в даний час і хіміотерапевтичні засоби, застосування яких давало б задовільний результат.
Найцікавіші новини