Клітини і виникаючі з них новоутворення отримали свою назву завдяки здатності забарвлюватися в бурий колір при обробці гістологічних зрізів солями хрому. Вненадпочечніковой пухлини з хромаффинной тканини іноді називають парагангліоми, а функціонуючі освіти того ж генезу незалежно від локалізації - хемодектоми. У більшості випадків пухлини хромаффинной тканини секретують катехоламіни, що і визначає їх клінічний перебіг.
Феохромоцитома виявляється приблизно у 0,3-0,7% хворих на артеріальну гіпертензію. За іншими даними, на 1 млн на¬селенія передбачається 20 хворих, а за результатами аутопсії хворих, загиблих від гіпертонічної хвороби, хромафиноми зустрічається в 0,08% випадків.
Феохромоцитома описана у всіх вікових групах, від новонароджених до літніх, однак найбільш часто зустрічається у віці від 25 до 50 років. Серед майже 400 хворих хромафиноми, оперованих в Інституті експериментальної ендокринології та хімії гормонів АМН СРСР, діти у віці від 5 до 15 років склали 10%, хворі від 25 до 55 років - 70%, старше 55 років - 15%. Більше 60% дорослих хворих становлять жінки. Серед дітей від 5 до 10 років переважають хлопчики, тоді як серед дітей старшого віку - дівчатка.
Етіологія і патогенез. Причини захворювання невідомі. Існує думка про генетичну природу феохромоцитоми. Спадковість визначається геном домінантного типу з високим ступенем пенетрантности.
Близько 10% всіх випадків новоутворень з хромаффинной тканини припадає на сімейну форму захворювання.
В основі патогенезу захворювання лежить дія на організм секретується пухлиною катехоламінів. Воно, з одного боку, обумовлено кількістю, співвідношенням і ритмом секреції катехоламінів, а з іншого - станом альфа- і бета-адренергічних рецепторів міокарда і судинної стінки (від аорти і коронарних артерій до артеріол скелетних м'язів і внутрішніх органів). Крім того, істотне значення мають порушення обміну речовин, зокрема вуглеводного і білкового, а також функціональний стан підшлункової та щитовидної залоз, юкстагломерулярного комплексу. Хромафині клітини відносяться до APUD-системі, тому в умовах пухлинного переродження здатні, крім катехоламінів, секретировать інші аміни і пептиди, наприклад серотонін, ВІП, АКТГ-подібну активність. Цим, мабуть, і пояснюється різноманітність клінічної картини захворювання, відомого більше 100 років, але до їх пір при діагностиці викликає труднощі.
При вненадпочечніковой локалізації відзначається перевага вироблення норадреналіну, що проявляється брадикардією, підвищенням систолічного і діастолічного артеріального тиску.
При локалізації феохромоцитоми в мозковій речовині надниркових залоз відзначається надлишок продукції адреналіну, що супроводжується тремором, емоційним збудженням, розширенням зіниць, тахікардією, гіперглікемією, підвищенням сістоліческо¬го артеріального тиску. Викид катехоламінів, як правило, носить пароксизмальної характер.
Патанатомія. Феохромоцитома утворюється в надниркових залозах, симпатичних парагангліях по ходу черевної аорти, у місця е біфуркації, в середостінні, в області головного мозку, в пери-Арде, в сечовому міхурі. Мікроскопічно розрізняють зрілі і незрілі (злоякісні) феохромоцитоми, але навіть для зрілих варіантів характерні химерні структури через більшу полиморфности клітин та особливості їх орієнтування. В межах однієї пухлини ядра і цитоплазма сусідніх клітин вельми варіюються за розмірами і морфологічних особливостей. Залежно від переважання тієї чи іншої структури розрізняють щонайменше три типи будови феохромоцитом: I - трабекулярной, II - альвеолярний і III - діскомплексірованний. Виділяється і IV тип - солідний. Пухлини I типу утворені переважно трабекулами з полігональних клітин, розділених кровоносними судинами синусоїдного типу-забарвлення цитоплазми клітин варіюється від сірувато-блакитний до рожевої, нерідко з великою кількістю буро-еозинофільних гранул- ядра часто поліморфні, розташовуються ексцентрично. II тип феохромоцитом утворений переважно альвеолярними структурами з великих округло-полігональних клітин, в більшості випадків з вакуолізірованноя в різного ступеня цітоплазмой- в вакуолях розташовуються секре¬торние гранули- в альвеолах - синусоїдного, рідше - кавернозного типу. Для III діскомплексірованного варіанти будови характерно хаотичне розташування пухлинних клітин, роз'єднаних сполучнотканинними прошарками і капілярами. Клітини дуже великі, поліморфні. Основна маса феохромоцитом, як правило, змішаного будови, в них представлені всі описані структури- крім того, можуть зустрічатися ділянки періцітарного, саркомоподобний будови.
Електронно-мікроскопічно розрізняють два типи пухлинних клітин: з чіткими нейросекреторну гранулами і без них. Клітини першого типу містять різноманітну кількість гранул, що варіюють за розміром, формою та електронної щільності. Їх діаметр коливається від 100 до 500 нм- полиморфность гранул відображає як стадії розвитку феохромоцитом, так і різноманіття продуктів секреції, вироблюваних ними. Основна маса пухлин, досліджених електронно-мікроскопічно, є норадреналінових.
Доброякісні варіанти феохромоцитом відрізняються невеликими розмірами. Діаметр їх не перевищує 5 см, а маса - 90-100 г. Для них характерний повільний ріст, пухлинні елементи не проростають капсулу і не володіють ангіоінвазівним ростом. Зазвичай вони односторонні. Злоякісні феохромо-цітоми (феохромобластоми) значно більше: діаметром від 8 до 30 см і масою до 2 кг і більше. Однак невеликі розміри не виключають злоякісного характеру росту пухлини. Ці феохромоцитоми зазвичай інтимно спаяні з навколишніми органами і жирової клітковиною. Капсула нерівномірної товщини, місцями відсутня. Поверхня розрізу пестрая- ділянки локальної дегенерації і некрозу чергуються з ділянками звичайного вигляду, зі свіжими і старими крововиливами та кістозними порожнинами. Нерідко в центрі пухлини виявляється рубець. Феохромоцитоми зберігають Органоїдність будови, і тільки при вираженій катаплазії вона втрачається. За гистоструктура вони нагадують зрілі варіанти, але переважаючим типом є діскомплексірованний. У разі вираженої катаплазії пухлина набуває схожість з епітеліоїдноклітинних або веретеноклеточной саркомою.
Феохромобластоми відрізняються вираженим інфільтратавним ростом. Для них характерно лимфогенно-гематогенное мегастазірованіе. Його справжня частота дотепер невідома, оскільки метастази феохромобластом можуть проявляти себе протягом багатьох років. Злоякісні феохромоцитоми нерідко двосторонні, множинні. Поряд із злоякісними виділяють групу прикордонно-злоякісних пухлин, що займають за макро- і мікроскопічними особливостям проміжне положення між доброякісними і злоякісними варіантами. Найбільш важливим диференційно-діагностичною ознакою для пухлин цієї групи є інфільтрація капсули на різну глибину пухлинними комплексами, вогнищевий, хоча і різко виражений, клітинний і ядерний поліморфізм, переважно змішаний тип будови і переважання амітотіческого ділення пухлинних клітин над мітотичним. Цей варіант є переважаючим серед феохромоцитом.
Більшість пухлин надниркової локалізації поєднується з масивним розвитком бурої жирової тканини. Ми спостерігали в окремих випадках формування в ній Гибернія.
Розміри пухлин, їх хромафинних параганглиев сильно варіюються і не завжди пов'язані з характером росту феохромоцитом. Найбільші найчастіше зустрічаються в заочеревинному просторі. Зазвичай вони добре інкапсульовані образова¬нія. На розрізі речовина їх однорідної будови, з ділянками крововиливів, від білого до бурого кольору. Мікроскопічно для доброякісних парагангліях характерна Органоїдність структури і рясна васкуляризація. Розрізняють солідний, трабекулярной і ангіомоподобний варіанти будови, а також змішаний тип. Для злоякісних варіантів цих пухлин характерний інфільтративний ріст, втрата клітинно-судинних комплексів, солідізація, виражені явища клітинного та ядерного поліморфізму і атипізму.
Електронно-мікроскопічно в парагангліях також виявляється 2 типи клітин: світлі і темні. Світлі - здебільшого полігональние- вони з'єднуються між собою десмосомамі- часто змикаються з ендотелієм капілярів. У них багато мітохондрій, пластинчастий комплекс розвинений в різних клітинах по-різному. Відзначається велика кількість нейросекреторну гранул різноманітної форми, діаметром від 40 до 120 нм. Темні клітини менших розмірів, розташовуються поодинці, секреторні гранули в них зустрічаються рідко.
Розвиток клінічної картини феохромоцитоми може зумовити і гіперплазія мозкового шару наднирника, яка призводить до збільшення його маси, іноді дворазовому. Гіперплазія носить дифузний, рідше - дифузно-вузловий характер. Утворений такий мозковий шар великими округло-полігональних клітинами з гіпертрофованими пузьфевіднимі ядрами і щедрою гранульованої цитоплазмою.
У хворих феохромоцитомою іноді має місце локальна гіперкоагуляція, наприклад, в області ниркових клубочків, яка може бути причиною розвитку фокального сегментарного гломерулосклероза (з відкладенням імуноглобуліну М, СЗ і фібриногену) і нефротоксического синдрому. Явища ці оборотні. Поряд з цим описано понад 30 хворих з феохромоцитомою в поєднанні зі стенозом ниркових артерій. У частині випадків він зумовлений фибромускулярной дисплазією судинної стінки. У більшості хворих з феохромоцитомою в нирках спостерігаються явища капілляро- і артеріолосклерозу з запустеванием клубочків, а також інтерстиціального нефриту. Великі пухлини, здавлюють нирку, викликають у ній тіреоідізацію. В інших внутрішніх органах - зміни, властиві гіпертонічної хвороби.
Клінічна картина. Хворих хромафиноми можна розділити на дві групи.
Перша - це випадки так званих німих пухлин. Подібні утворення виявляються на розтині хворих, померлих від різних причин, без гіпертонічної хвороби в анамнезі. Сюди ж умовно слід віднести і хворих, у яких гіпертонічний криз з'явився першим і останнім ознакою захворювання, оскільки був спровокований якимось обставиною, наприклад екстракцією зуба, розкриттям панариция, травмою, і привів до летального результату в результаті серцево-судинних або цереброваскулярних ускладнень.
Прижиттєво функціонуючі пухлини хромаффинной тканини виявляються найчастіше випадково, після операцій з приводу «пухлини живота», коли тільки морфологічне дослідження встановлює справжнє походження вилученого новоутворення.
До другої групи клінічного перебігу хромафиноми відносяться хворі з функціонуючими пухлинами, у яких за¬болеваніе до встановлення діагнозу тривало від кількох місяців до 10-15 і більше років і завершилося небудь успішним видаленням пухлини, або раптовою смертю хворого від серцево-судинної недостатності або інсульту.
У переважної більшості хворих клінічна картина катехоламінпродуцірующіх новоутворень характеризується кризову гіпертензією, причому кризи виникають як на тлі нормального, так і підвищеного артеріального тиску. Стійка гіпертензія без кризів - явище виняткове. Вкрай рідко катехоламінова напад характеризується гіпотензивної реакцією або протікає на тлі нормального артеріального тиску.
Для пароксизмальної форми феохромоцитоми характерний розвиток гіпертензивного кризу, який може бути спровокований стресовою ситуацією, переохолодженням, різкою зміною положення тіла. На початку розвитку криза хворі відчувають занепокоєння, відчуття страху, відзначають загальну слабкість, запаморочення, наростаючі головні болі. В період розгорнутої симптоматики кризу відзначаються блідість шкірних покривів, розширення зіниць, пітливість, тахи- або брадикардія, задишка, виражена артеріальна гіпертензія (до 300 мм рт. Ст.), Епілептиформні судоми, нудота, блювота, біль у животі. В період кризу можливий розвиток крововиливів в головний мозок, сітківку, набряк легенів або мозку. Зниження артеріального тиску відбувається так само раптово, як і його підвищення, з'являються почервоніння шкірних покривів, різка пітливість, рясне сечовиділення, часто мимовільне. У період між нападами стан хворих задовільний.
Частота гіпертонічних кризів різна: від 1-2 разів на місяць до 12-13 разів на добу і, як правило, наростає з тривалістю захворювання. Тривалість кризів варіюється в досить широких межах: від декількох хвилин до 1-2 діб, хоча останнє, мабуть, обумовлено станом неуправляе¬мой гемодинаміки. Зазвичай же катехоламінова напад триває в межах 10-30 хв, при цьому величина артеріального тиску у більшості хворих перевищує 180-200 / 100-110 мм рт. ст.
За ступенем вираженості клінічних симптомів розрізняють 3 стадії розвитку захворювання:
1) початкова (рідкі приступи з короткими гіпертонічними кризами (артеріальний тиск до 200 мм рт. Ст.);
2) компенсована (тривалі напади (до 30 хв) не частіше 1 разу на тиждень з підвищенням артеріального тиску до 250 мм рт. Ст., З гіперглікемією, глюкозуріей- в період між нападами зберігається постійна артеріальна гіпертензія);
3) декомпенсована (щоденні тривалі гіпертонічні кризи з підйомом артеріального тиску до 300 мм рт. Ст. І збереження гіпертензії в межпріступний, період-зберігається також гіперглікемія і глюкозурія, порушуються зір, волосяний покрив).
Хронічна гиперкатехоламинемия і гіпертонія призводять до значних змін в міокарді, що проявляється на ЕКГ тахікардією, порушенням ритму, ишемически-метаболічними змінами аж до некоронарогенних некрозів. Іноді ці ознаки настільки подібні з картиною інфаркту міокарда, що диференціювати їх надзвичайно важко. Звідси й численні діагностичні, а отже і тактичні, помилки. Зміни ЕКГ включають: зниження сегмента ST, зниження або негативний зубець Т, високий зубець Т. Все це можна спостерігати і при стенокардії, тому ЕКГ не має істотного значення в диференціальної діагностики хромафиноми. Найбільш виражені зміни міокарда спостерігаються у хворих з постійною гіпертензією поза катехоламінових кризів.
Порушення ритму добре виявляються при добовому моніторуванні хворих. При цьому можна спостерігати синусовую тахікардію, шлуночкову екстрасистолію, надшлуночкової екстрасистолії, міграцію водія ритму, причому у одного і того ж хворого виявляються різні форми його порушення. Моніторування дуже демонстративно при оперативному втручанні, особливо в момент виділення пухлини.
У клінічних проявах феохромоцитоми можуть бути виділені наступні синдроми:
1) синдром артеріальної гіпертензії (пароксизмальної або постійний);
2) нейропсихічних синдром (нервова збудливість, стомлюваність, головні болі, періодичні парестезії);
3) кардіальний синдром (тахікардія, задишка, явища серцевої астми);
4) нервово-вегетативний синдром (порушення потовиділення, тремтіння, озноб, розширення зіниць);
5) шлунково-кишковий синдром (болі в животі, нудота, блювота);
6) ендокріннообменний синдром (симптоматичний цукровий діабет, зниження статевої функції).
Синдромних прояви феохромоцитоми найбільш виразні при розвитку форми феохромоцитоми, що протікає з постійною артеріальною гіпертензією.
Абдомінальний синдром. Цей варіант клінічного прояву хромафиноми відомий давно, але досі його важко діагностувати. Захворювання може протікати по типу хронічного шлунково-кишкового поразки, однак частіше проявляється симптомами гострого живота. Клінічна картина включає болі в черевній порожнині без чіткої локалізації і, як правило, не пов'язані з характером і часом прийому їжі нудоту, блювоту. Все це проявляється на тлі гіпертонічних кризів, сопровожающіхся блідістю, пітливістю. Саме ці випадки призводять до численних діагностичних помилок і марним оперативних втручань, нерідко закінчується летальним результатом. При нерізко вираженій симптоматиці шлунково-кишкового тракту у вигляді зниження апетиту, легкої диспепсії, хронічного запору дорослі хворі зазвичай спостерігаються і лікуються з приводу холециститу, гепатохолециститах, а діти - глисти інвазії.
Вагітність. Перше повідомлення про пухлину у породіллі опубліковано 60 років тому: 28-річна жінка загинула від нез'ясовного шоку через 3 години після пологів. На секції виявлено хромафиноми.
Найбільш часто захворювання протікає під маскою токсикозу вагітності, прееклампсії, атипові токсемії. Під час пологів клінічні прояви нерідко призводять до помилкової діагностики внутрішньої кровотечі, а незабаром після пологів - розриву матки та повітряної емболії. Висока смертність матерів і плодів дозволили ряду авторів висунути положення, згідно з яким у жінок, благополучно перенесли вагітність і пологи, ймовірність хромафиноми виключається. Проте дані літератури свідчать про можливе сприятливому результаті пологів при наявності катехоламінпродуцірующей пухлини навіть при повторній вагітності. Тим не менш, незважаючи на успіхи сучасної медицини, хромафиноми у вагітних становить серйозну діагностичну і тактичну проблему, від успішного вирішення яких залежить здоров'я і життя матері і дитини. Так, при цілеспрямованій і своєчасній діагностиці хромафиноми смертність матерів знижується з 58 до 12%, а дітей - з 56 до 40%. Однак багато питань підготовки та лікування, часу проведення операції залежно від термінів і характеру перебігу вагітності все ще залишаються невирішеними. Практично ясно тільки одне: при хромафиноми пологи природним шляхом представляють надзвичайну небезпеку як для матері, так і для дитини.
Порушення вуглеводного обміну. Вплив катехоламінів на вуглеводний обмін стало відомо ще понад 80 років тому. Гіперглікемія вважалася одним з кардинальних ознак, характерних для катехоламінового кризу. Адреналін і меншою мірою норадреналін викликають утворення циклічного монофосфату, який є активатором механізму гликогенолиза в печінці і м'язах.
Відомо також, що катехоламіни пригнічують секрецію інсуліну, а адреналін додатково до цього гальмує його гіпоглікемічний ефект.
Приблизно у 10% хворих хромафиноми виявляється цукровий діабет, для компенсації якого більш ніж у половини з них поряд з дієтотерапією необхідно призначення інсуліну або пероральних цукрознижуючих засобів.
Найцікавіші новини