(Андрогенпродуцірующей) пухлини яєчників об'єднує всі гістологічні типи пухлин, що володіють андрогенпродуцірующей активністю і зумовлюють розвиток вирильного синдрому у жінок.
Встановлено, що практично будь гормонально-активна пухлина яєчників може бути джерелом надлишкової продукції андрогенів і / або естрогенів.
Вірілізірующіх пухлини яєчників зустрічаються в однієї з 30 тис. Жінок з однаковою частотою у всіх вікових групах. Морфологічні ознаки злоякісності виявляються в одній з 5 вірілізірующіх пухлин яєчників, проте численні спостереження показують, що ці новоутворення вкрай рідко метастазують і відрізняються сприятливим клінічним прогнозом.
До пухлин, що володіє андрогенпродуцірующей активністю, відносять теком, гранулезоклеточние пухлини, пухлини з клітин Сертолі-Лейдіга, ліпідоклеточние пухлини і неспецифічні (або неклассіфіціруемие) стромально-клітинні пухлини.
Текома - найбільш часта вірілізірующая пухлина даної групи, складова 60% цих пухлин. Гістологічно теком складаються з епітеліоїдних клітин, подібних за будовою з внутрішньою текой фолікула. Текаклеточной пухлини яєчників супроводжуються клінічною картиною гіперестрогенії в 50% випадків, 40% гормонально неактивні, у решти хворих виявляються симптоми вірилізації. Виникають у жінок старше 50 років і менше ніж у 5% випадків - у дітей в допубертатном періоді.
Гранулезоклеточние пухлини можуть складатися з переважно текаподобних клітин, гранульозних клітин або бути змішаного текагранулезного характеру. Зазвичай вони односторонні.
Їх розмір може варіювати від мікроскопічних до дуже великих пухлин: від 5-10 до 30 см в діаметрі. Злоякісні варіанти зустрічаються рідко (5-20%). Більшість «чистих» теком є доброякісними (95-97%). Важливо відрізняти «чисті» теком від пухлин, що містять гранулезоклеточная: компонент, оскільки останні мають здатність до метастазування. Факторами, що впливають на віддалену летальність, є вік понад 40 років, великий розмір пухлини, екстраоваріальное поширення, велика кількість мітозів.
Андробластоми (пухлини з клітин Сертолі-Лейдіга) включають в себе новоутворення яєчників, які з клітин Сертолі, статевого тяжа і стромальних клітин, аналогічних за будовою клітинам Лейдіга чоловічих гонад. Ці пухлини становлять 0,5-1% всіх пухлин яєчників і найбільш часто зустрічаються у жінок репродуктивного віку. Близько 4% з них виникає під час вагітності. Основна маса пухлин - доброякісні, проте в літературі описані випадки метастазування таких новоутворень, що з'явилися причиною смерті хворих.
Ліпідоклеточние пухлини становлять 0,1% від числа всіх новоутворень яєчників. Згідно гістологічної класифікації ВООЗ в цю групу включені пухлини, клітини яких містять велику кількість липохромного пігменту і ліпідів, схожих по будові з лютеиновая клітинами, клітинами Лейдіга і кори надниркових залоз. До них відносять лютеоми, стромальні лютеоми, лютеоми вагітності, пухлини з клітин Лейдіга (з їх яєчникових аналогів - хілусних клітин), з дістопій коркового шару наднирників. У 75% випадків ці пухлини викликають розвиток вирильного синдрому, в 23% виявляються ознаки надлишкової продукції естрогенів, і в 10% випадків у хворих виявляються симптоми гіперкортицизму. Малігнізація ліпідоклеточних пухлин відбувається в 5-20% випадків. Злоякісні варіанти частіше зустрічаються серед пухлин з дістопій кори надниркових залоз.
Ці адреналоподобной новоутворення можуть досягати великих розмірів, мають форму чітко окресленого вузла охряно-жовтого кольору. Стромальна лютеоми частіше зустрічається у жінок від 30 до 70 років і складається з лютеінізірованних клітин проміжної тканини коркового шару яєчників.
Зазвичай стромальні лютеоми множинні, часто двосторонні, нерідко супроводжуються стромальних текоматоз яєчників.
Пухлини яєчників з функціонуючою стромой - збірне поняття, яке об'єднує доброякісні або злоякісні новоутворення, що є джерелом підвищеної продукції андрогенів. Функціонуюча строма була описана практично при кожному типі оваріальних пухлин, включаючи муцинозні пухлини, цистаденома, кістозні аденофіброма і аденокарциноми, доброякісні тератоми і ендометріоїдні карциноми.
Гонадобластома - пухлини, що розвиваються у хворих при синдромі дисгенезии гонад, здатні синтезувати тестостерон за рахунок активності входить до їх складу спеціалізованої овариальной строми і призводити до розвитку вирильного синдрому.
Зазвичай пухлина виявляється у молодих пацієнток у 2-му десятилітті життя.
Більшість гонадобластом виникає при синдромі дисгенезии гонад, з них в 60% випадків - при синдромі двостатеві гонад (істинному гермафродитизме), в 22% - при, агенезії гонад на місці сполучнотканинних тяжів (Стреків), в 18% -за дисгенезии яєчок ( хибному чоловічому гермафродитизме). Вирилизация - прояв гонадобластом, оскільки ці пухлини здатні синтезувати тестостерон поряд з прогестероном і естрадіолом. У більшості гонадобластом є кальцифікати. Близько 60% гонадобластом походять з герміватівно-клітинних пухлин, серед яких найпоширенішою є дісгермінома.
У зв'язку з високим ризиком малігнізації гонадного тяжі підлягають обов'язковому видаленню до настання статевого дозрівання.
Клінічна картина. Клінічні прояви вірілізірующіх пухлин яєчників складаються з ряду андрогензавісімьгх і естрогензалежних симптомів.
Ступінь їх вираженості визначається біологічною активністю і рівнем секреції андрогенів пухлиною і не залежить від її морфологічної будови. Найбільш характерними проявами гіперандрогенії є андрогенна алопеція, гірсутизм і дермопатія (вульгарні акне, жирна себорея), баріфонія (зниження тембру голосу) і маскулінізація фігури (внаслідок перерозподілу жирової тканини стегна стають вузькими, а плечовий пояс - широким за рахунок збільшення м'язової маси).
Важливим діагностичним критерієм є виявлення гіпертрофії і / або вірилізації клітора з формуванням круглої пенісообразной головки. При гінекологічному огляді часто виявляється зменшення розмірів матки.
Іноді вдається пропальпувати асиметричне збільшення одного яєчника. При кольпоцітоскопіі виявляються зниження каріопікнотіческого індексу (КПІ) до 0, переважання базальних і парабазальних клітин епітелію, негативний симптом «зіниці». У ряді випадків спостерігається інволюція молочних залоз.
У всіх хворих репродуктивного віку порушується менструальна функція (частіше за типом вторинної аменореї, рідше олігоменореї). Характерно швидке прогресування симптомів вірилізації. У більшості жінок менструації припиняються раптово на тлі попередніх регулярних менструальних циклів.
У ряді випадків спостерігається раннє настання менопаузи, що збігається з появою перших ознак вірилізації. Необхідно відзначити, що в періменопаузальном періоді у хворих з вірілізірующіх пухлинами яєчників підвищується ризик розвитку артеріальної гіпертензії, цукрового діабету та гіперпластичних процесів в ендометрії і молочних залозах.
Надлишкова продукція естрогенів пухлиною клінічно може проявлятися різними порушеннями менструального циклу за типом дисфункціональних маткових кровотеч, часто виникають менометрорагій на тлі супутньої гіперплазії ендометрію.
Виникнення вирилизирующей пухлини яєчників у дівчаток до 8 років призводить до передчасного статевого дозрівання по гетеросексуальному типу. Секреція естрогенів оваріальна новоутвореннями в дитячому віці зумовлює появу менструальноподібні виділень, що спонукає батьків негайно звернутися до лікаря. Однак за відсутності своєчасної діагностики у дівчаток виникає передчасний розвиток вторинних статевих ознак, а також прискорення фізичного розвитку. Швидкі темпи зростання в перше десятиліття життя змінюються передчасним закриттям зон росту трубчастих кісток, що призводить до низькорослості.
Діагностика захворювань, що супроводжуються розвитком вирильного синдрому. В основі диференціальної діагностики типу гіперандрогенії при вирильного синдрому лежить визначення в плазмі основних надниркових андрогенів: дегідроепіандростерона (ДЕА) і його Сульфатовані похідного дегідроепіандростерона сульфату (ДЕА-С) і андростендіону. Скринінг-тестом при підозрі на найбільш часто зустрічається простий вірільний варіант вродженої дисфункції кори надниркових залоз в результаті дефіциту 21-гідроксилази (Р 450 з 21) є визначення змісту 17-гидроксипрогестерона плазми. Дослідження рівня екскреції сумарних 17-ОКС, 11-ОКС, 17-КС малоинформативно.
Рентгенологічне дослідження наднирників, проведення УЗД-обстеження допомагають діагностиці. Високоінформативна комп'ютерна томографія.
Критерії діагнозу андрогенпродуцірующей пухлин яєчників:
1) розвиток і швидке прогресування вираженого вирильного синдрому, раптове припинення менструацій на тлі попередніх регулярних менструальних циклів;
2) високий рівень тестостерону в крові, (вище 12 нмоль / л);
3) однобічне збільшення яєчника, що виявляється при гінекологічному огляді, підтверджене при УЗД (гіперехогенное округле утворення в яєчнику, наявність у ньому кальцинатів), відсутність патологічних змін (за даними КТ надниркових залоз);
4) однобічне збільшення овариально-периферичного градієнта концентрації тестостерону вище 70,0 нмоль / л при надниркової-периферичному градиенте нижче 12,0 нмоль / л і відсутність патологічних змін на флебограмм надниркових залоз.
Лікування. Терапія вирильного синдрому повинна бути патогенетичної і спрямована на лікування основного патологічного процесу. У деяких випадках за показаннями застосовують лікування естрогенами з метою посилення фемінізації.
При виявленні вирилизирующей пухлини яєчників проводиться оперативне лікування - видалення пухлини з максимальним збереженням здорової оваріальної тканини і обов'язковою біопсією другого яєчника. Така щадна тактика збереження здоро¬вого яєчника є профілактикою ендокринних порушень. Виняток становлять хворі в постменопаузі, у яких проводять видалення обох яєчників і надвлагалішную ампутацію матки. Обов'язковим є огляд малого тазу і сальника для виключення метастазів. У разі виявлення віддалених метастазів проводиться хіміотерапія.
Після операції у хворих, оперованих у дитячому віці, в період статевого дозрівання або репродуктивному віці, спостерігається практично повне одужання: зникнення гірсутизму, алопеції, збільшення молочних залоз, відновлення тембру голосу, в більшості випадків - поява регулярного менструального циклу.
У більшості жінок в різні терміни після операції відновлюється фертильність. Рецидивів захворювання або пізніх метастазів звичайно не спостерігається.
Після операції хворим показано динамічне спостереження, що включає контроль менструальної і овуляторной функцій, періодичне дослідження рівня тестостерону, УЗД органів малого таза.
Найцікавіші новини