Тривале спостереження за 63 хворими на цукровий діабет типу 1 з допубертатного віку і в наступні 8 років, проведене С. Lund-Andersen і співавт. (1987), показало, що якщо на момент початку спостереження ретинопатія була у 5% хворих, то через 5 років - у 63%, а через 8 років - у 93% (у 14% пролиферативная і у 79% препролиферативная). У більшості хворих ретинопатія повільно прогресувала. Якщо в США до 1930 р втрата зору внаслідок цукрового діабету становила лише 1% серед інших причин сліпоти, то в 1960 р вона збільшилася до 15%.
Найбільша частота ретинопатії, а також більш виражена її ступінь прояву найчастіше бувають у хворих на цукровий діабет типу 1, які захворіли в дитячому віці і отримують інсулінотерапію. Проспективное дослідження показало, що поширеність всіх стадій ретинопатії прогресивно збільшується від 2% в групі хворих з тривалістю перебігу діабету менше 2 років до 98% при тривалості захворювання 15 років і більше. Поширеність проліферативноїретинопатії коливалася від О в групі хворих на діабет типу 1 з тривалістю захворювання менше 5 років до 26% у групі хворих з тривалістю хвороби 15-16 років і 56% - у групі хворих з тривалістю діабету 20 років і більше. У віковій групі хворих старше 35 років частота проліферативноїретинопатії прогресивно зменшується у зв'язку з високою смертністю, спричиненою тривалістю діабету.
За даними цих же авторів, поширеність ретинопатії у хворих на цукровий діабет типу 2 становила в перші 2 роки захворювання 23% у групі хворих, які отримували інсулін, і 20% - в групі не отримували інсуліну. Обстеження, проведені Г. X. Чурмантаевой (1988), показали, що при цукровому діабеті типу 2 ретинопатія була у 31,6% (з 1025 обстежених), а при цукровому діабеті типу 1 - у 48,2% (з 112) хворих . Характерно, що у хворих, які отримували інсулін протягом доби багаторазово, вираженість змін на очному дні була значно меншою, ніж у хворих, які отримували інсулін в одну ін'єкцію. Частота розвитку діабетичної ретинопатії зазвичай вище при цукровому діабеті типу 1, а також при незадовільному контролі цукрового діабету, при тривалому його перебігу і в осіб з гіпертензією та ожирінням.
Діабет посідає перше місце як причина сліпоти у віковій групі 20-70 років. Причому серед причин, що викликають втрату зору у хворих на цукровий діабет, на ретинопатію припадає 70%, а 30% складають інші ураження очей (діабетична катаракта та ін.). Т. М. Aaberg і співавт. (1987) вказують, що за останні 20 років збільшилася кількість хворих на діабет, яким необхідна вітреоектомія. Показаннями для хірургічного лікування є тракция і комбінація тракції і відшарування сітківки, а також прогресуюча неоваскулярная проліферація, масивні преретінальних крововиливи, масивні відкладення фібрину і прогресуюча ретролентарная фіброваскулярная проліферація.
Сітчаста оболонка ока складається з декількох шарів, починаючи від внутрішньої мембрани, що межує зі склоподібним тілом, до пігментного шару, який контактує з хоріоідальной оболонкою. Мікроциркуляція сітківки представлена артеріями, венами і великою мережею капілярів, які відсутні в області макули. Мікросудини сітківки складаються з ендотеліальних клітин, розташованих на базальній мембрані і мають численні контакти з перицитами. Назальна мембрана представлена кількома білками, головними з яких є колаген IV типу, ламінін і протеогликан гепарінсульфати, який синтезується ендотеліальними клітинами. При цукровому діабеті через підвищення проникності базальної мембрани капілярів спостерігається накопичення в ній білків, що знаходяться в циркуляції (фибронектин, плазміноген, а2-макроглобулин).
Гістологічно ураження судин сітківки включає всі ознаки, загальні для діабетичноїмікроангіопатії будь-якої локалізації: зміна структури і потовщення базальної мембрани, зниження життєздатності та проліферацію ендотеліальних клітин, явища дегенерації і втрату перицитів, розвиток микроаневризм і погіршення стан судин. Ці порушення супроводжуються і іншими специфічними змінами, залежними, ймовірно, від місцевих умов міркоціркуляціі (уповільнення ретинального кровотоку та ін.). Найхарактернішим офтальмоскопически проявом діабетичної ретинопатії служать мікроаневрізми - циліндричні випинання і розширення капілярних стінок, розташовані проксимально в венозних посткапілярів сітківки. Мікроаневрізми можуть спостерігатися і при гіпертонічній хворобі або після тромбоемболії судин сітчастої оболонки, але вони в таких випадках розташовуються, як правило, на периферії сітківки, вражають прекапіляри, бувають більш масивними і регресують, чого не буває при цукровому діабеті. Поряд з розширенням капілярів і мікроаневрізми виявляють облітерацію капілярів і різної величини крововиливи. Результатом перерахованих порушень є ішемія сітківки, яка і служить причиною новоутворення судин. Такі новостворені судини більшою мірою, ніж нормальні, схильні до наступних як преретінальних, так і крововиливів в склоподібне тіло.
Розроблено, в тому числі і в нашій країні, кілька класифікацій діабетичної ретинопатії. В даний час у більшості країн світу використовується класифікація, запропонована Е. Kohner, М. Porta (1989) і схвалена ВООЗ. Відповідно до цієї класифікації в перебігу ретинопатії виділяють наступні стадії:
• непролиферативную, або просту ретинопатію (ДР-1), яка характеризується наявністю микроаневризм, точкових і штріхообразним ретінальних крововиливів, точкових вогнищ твердого екссудата- мікроаневрізми і нерівномірне розширення капілярів зазвичай в парамакулярной зоні-на цій стадії виділяють особливу форму діабетичної макулопатіі (дифузний макулярної набряк або ішемічну макулопатія). Зір не порушено;
• препролиферативной ретинопатію (ДР-2), супроводжувану більш вираженими змінами на очному дні у вигляді множинних геморагій, венозних аномалій (нерівномірний калібр вен, звивистість, четкообразность, подвоєння), розширенням капілярів з локальним тромбірованіем, великою кількістю твердих, "ватних" і м'яких ексудатів в ішемізованих зонах, інтраретінальних освітою з'єднань між артеріолами і венами. Зміни на сітківці захоплюють не тільки парамакулярную, а й макулярную область, що супроводжується зниженням гостроти зору;
• пролиферативную ретинопатію (ДР-3), при якій, крім перерахованого, виявляють новоутворення судин не тільки по всьому полю сітківки, а й в області диска зорового нерва і з проникненням останніх в склоподібне тіло. Неоваскуляризация диска зорового нерва, скловидного тіла та інших відділів сітківки поєднується з наявністю твердих ексудатів. Повторні преретінальних та / або крововиливу в склоподібне тіло призводять до утворення фіброзної тканини і розвитку вітреоретінальних тяжів, з подальшою можливою тракционной відшаруванням сітківки і втратою зору. Новоутворені судини тонкі і крихкі, схильні до повторних розривів, призводять до нових крововиливів. Новоутворені судини райдужної оболонки (рубеоз) можуть бути причиною вторинної глаукоми.
На цій стадії ретинопатії з'являються вогнища помутніння, новоутворення периферичних судин сітківки і судин скловидного тіла, які є причиною преретінальних крововиливів, відшарування сітківки, її розриву і розвитку вторинної глаукоми. Причиною сліпоти може бути не тільки відшарування сітківки, але і крововиливи в склоподібне тіло. Новоутворені судини можуть поширюватися і на передню камеру ока, створюючи труднощі для відтоку рідини, що призводить до розвитку глаукоми, що супроводжується сильним болем, який іноді вимагає енуклеація. Причинами сліпоти у хворих на цукровий діабет є крововилив у склоподібне тіло, макулопатія, відшарування сітківки, глаукома та катаракта. Крововилив в склоподібне тіло з новостворених судин розвивається раптово. Цей стан не супроводжується больовим синдромом, сліпота розвивається швидко і, як правило, на одне око. Зір може незначно відновитися протягом декількох тижнів, але іноді воно прогресивно погіршується через повторні крововиливів. Внаслідок крововиливу в склоподібному тілі з'являються фіброзні тяжі, що може призводити до зморщування скловидного тіла. Найчастіше новоутворення сполучної тканини виявляють при офтальмологічному дослідженні у вигляді ніжної вуалі на сітчастої оболонки. У випадку, коли в склоподібному тілі відбувається значне утворення сполучної тканини, очне дно при офтальмоскопії недоступно дослідженню.
Втрата зору при цукровому діабеті може бути наслідком макулопатіі. Макулярна область без судин втягується в процес внаслідок новоутворення судин, виникнення геморагій, ексудації та набряку. Розвиток набряку або твердих ексудатів в області жовтої плями і диска зорового нерва також призводить до втрати зору. Спочатку ці зміни при офтальмоскопіческой дослідженні виглядають у вигляді сірувато-білих, ватообразних вогнищ різної форми і величини, розташованих поблизу диска зорового нерва і в області жовтої плями, де вони утворюють "зірку". Перебіг їх повільне, зазвичай кілька місяців, при цьому відзначається прогресивне зниження зору. Відшарування сітківки та глаукома також є причиною сліпоти при цукровому діабеті. Крім того, до сліпоти нерідко призводить катаракта. Помутніння кришталика обумовлене порушенням вуглеводного і пов'язаного з ним ліпідного обміну. У деяких хворих молодого віку виникають рідкісні форми швидко розвивається катаракти, що призводять до сліпоти.
При важких формах цукрового діабету зустрічається так званий рубеоз райдужної оболонки, обумовлений новоутворенням кровоносних судин, формуванням синехий (з'єднань) між райдужною оболонкою і кришталиком, що сприяє підвищенню внутрішньоочного тиску. При цукровому діабеті зустрічаються ураження зорового нерва, захоплюючі не тільки стовбур зорового нерва, але і перехрещення зорового нерва і зорові тракти. Це призводить до розвитку характерної симптоматики, що виявляється в порушенні полів зору. Таким чином, при діабеті значно уражається орган зору, причому патологічні зміни безпосередньо пов'язані з тяжкістю, тривалістю захворювання і ступенем компенсації цукрового діабету. Ретинопатія характеризується морфологічними і функціональними порушеннями судин сітківки. Раннім зміною є селективна дегенерація перицитів, які оточують ендотеліальні клітини і регулюють тонус судинної стінки-зменшення їх кількості супроводжується зниженням тонусу капілярів. Останнє в свою чергу може бути причиною розширення судин і розвитку микроаневризм, для яких характерне збільшення числа ендотеліальних клітин. Дослідженнями із застосуванням трипсину показано, що мікроаневрізми являють собою сліпе випинання стінки капіляра. Це асиметричне розширення капілярної стінки в місці її пошкодження. Деякі з них можуть являти собою абортивні проліферації клітин ендотелію з низькою мітотичної активністю. Випинанню стінки капіляра в таких ділянках сприяє підвищений ретинальний кровотік, який характерний для діабету. Формування мікроаневрізми проходить через кілька стадій. Спочатку спостерігається адгезія розчинних молекул з наступним "прилипанием" активованих лейкоцитів і розвитком оклюзії як наслідок утворення тромбу, що складається зі скупчення лейкоцитів або еритроцитів. У цій ділянці при збереженні интактности ендотелію зменшується кількість періцітов- мікроаневрізми заповнюється "омертвілими" клітинами, ендотелій при цьому руйнується і майже повністю зникає. Просвіт такої судини порожній, а збереження форми капіляра забезпечується лише базальної його мембраною. Вважається, що мікроаневрізми швидше є динамічними, а не статичними структурамі- їх кількість змінюється, в деяких з них з'являються мітози і збільшується кількість ендотеліальних клітин, що може розглядатися як "несостоявшаяся" спроба реваскуляризації в ділянках мікросудинної оклюзії.
Зміна числа і функції перицитів та ендотеліальних клітин є раннім проявом ретинопатії. Перицити продукують пептиди, які беруть участь у контролі росту ендотеліальних клітин. Крім того, вони здатні до скорочень, за допомогою чого підтримується просвіт капіляра і швидкість кровотоку на постійному рівні. Так, дослідженнями GL King і співавт. (1987) встановлено, що проникність судин в культурі клітин (ендотеліальні клітини, пігментні епітеліальні клітини сітківки) обумовлена міжклітинними сполуками, які в нормальних умовах служать бар'єром для проникнення флюоресцеіна. Ця бар'єрна функція змінюється при хронічній гіперглікемії або діабеті. Таким чином, взаємодія ендотеліальних клітин з перицитами капілярів забезпечує підтримання відповідної проникності судин, що змінюється при діабеті.
S. A. Vinores і співавт. (1989) досліджували місце порушення судинно-ретинального бар'єру у хворих на цукровий діабет за допомогою імуногістохімічних методів. Виявилося, що у здорових осіб або у хворих на цукровий діабет без змін сітківки очного дна не було позасудинний локалізації альбуміну як в сітківці, так і в пігментних епітеліальних клітинах. Однак у хворих на діабет з помірними змінами сітківки позасудинна локалізація альбуміну виявлена у 12,5% хворих, з простою ретинопатію - у 20%, а з проліферативної діабетичної ретинопатію - у 89% хворих. Позасудинна "витік" альбуміну (внаслідок підвищеної проникності) виявлена у внутрішньому шарі сітківки. Автори не виключають, що додаткова "витік" альбуміну відбувається і через пігментні епітеліальні клітини сітківки.
Крім цього, при цукровому діабеті змінюється проникність епітеліального бар'єру рогівки. За допомогою автоматичної флюорофотометріі встановлено, що у хворих на діабет з непролиферативной ретинопатію проникність дифузного бар'єра рогівки для води і флюоресцеіна підвищена в 5,4 рази в порівнянні з такою в осіб без діабету. Посилена проникність капілярної стінки може бути наслідком поєднаної дії збільшеної кількості вільних радикалів, впливу кінцевих продуктів глікозилювання на підвищення експресії в судинній стінці генів, відповідальних за синтез і місцеве вивільнення кінінів, простагландинів і різних адгезивних білків. Формування ретинопатії є результатом впливу кількох чинників. При цьому провідна роль належить гіпоксії сітківки, яка розвивається в результаті порушення метаболічних та інших процесів, викликаних діабетом, у тому числі в результаті підвищення рівня HbAlc- зниження вмісту неорганічного фосфору в сироватці крові та зменшення концентрації 2,3-дифосфоглицерата в еритроцитах (що погіршує дисоціацію оксигемоглобіну і перехід його в периферичні тканини) - накопичення в клітинах, в тому числі в ендотелії судин, осмотично активних речовин (сорбіт і фруктоза, що призводить до Гідропічна набряку клітин і погіршує дифузію кисню) - потовщення базальної мембрани.
Найцікавіші новини