В ендокринологічному науковому центрі РАМН у 231 хворого СД1 оцінювали ефективність фотокоагуляции протягом 4 років спостереження. Фотокоагуляція проводилася в умовах задовільної компенсації вуглеводного обміну (НЬА1с lt; 8%) і при ретельно підібраною антигіпертензивної терапії. Залежно від змін на очному дні з урахуванням загальноприйнятої класифікації всі хворі були розділені на 3 групи: 1-у групу склали 60 хворих з непролиферативной ДР- 2-у групу - 50 хворих з препролиферативной ДР і 3-ю групу - 121 хворий з проліферативної ДР.
Всім хворим проводили обстеження очного дна за допомогою скануючої лазерної фундус-камери (CSLO) фірми «Zeiss». Фіксували комп'ютерне зображення 4-5 ділянок очного дна: область диска зорового нерва, макулярную і парамакулярную області, 2-3 парацентральние зони або локальних ділянки виражених патологічних змін. Фотографії очного дна зберігалися у пацієнтів або в історіях хвороби, а їх електронні копії - в базі даних комп'ютера. При повторних оглядах через 4-6 міс фотографували ті ж самі ділянки очного дна і порівнювали характеристики змін в динаміці. У ЕНЦ РАМН для коагуляції використовували аргоновий лазерний апарат фірми «Coherent» Novus-2000. Коагуляцію виробляли в лазерної операційної, 75% лазерних операцій - в амбулаторних умовах.
Для кожного хворого щільність енергії випромінювання підбирали індивідуально залежно від стану заломлюючих середовищ, ступеня пігментації очного дна, рефракції ока, локалізації поразок. Лікування починали з визначення порогової енергії випромінювання, під якою розуміють енергію, здатну викликати мінімальне, офтальмоскопически видиме ураження сітківки безпосередньо після опромінення. Для отримання оптимальних вогнищ впливали лазерним випромінюванням потужністю 80-220 мВт. Розмір діафрагми променя в парацентральних зонах становив 200 мкм, в парамакулярной області - 100 мкм- експозиція - 0,1 с. У спостерігалися хворих ураження сітківки лазеркоагулянтамі ставилися до поразок I і II ступеня.
Лазерну коагуляцію зазвичай проводили в 2 сеанси з інтервалом 3-4 дні. Вогнища наносили в наступних зонах:
- парамакулярно, парапапіллярная, по ходу судин в кілька рядів;
- в зоні судинних змін;
- в зонах ішемії і преретінальних крововиливів.
У ранні терміни (1-6 днів) після коагуляції ускладнень в післяопераційному періоді не спостерігалося. На очному дні в перші 2 дні вогнища коагуляції були світлими, з перифокальним набряком (рис. 2.18 - див. Вклейку). Через 3 дні набряк в зоні вогнищ зменшувався, з'являлися ніжні відкладення пігменту. Проведення коагуляції на гостроту зору в перші дні після втручання не впливало: у більшості хворих гострота зору зберігалася незмінною. Ускладнень не спостерігали, оскільки не застосовувалася інтенсивна фото коагуляція. Протягом перших 4-6 міс після коагуляції у хворих з непролиферативной ДР зміни на очному дні НЕ прогрессіровалі- відзначалося поліпшення стану капілярів: зменшувалися їх звивистість і кількість микроаневризм. Переважній числа цих хворих повторне втручання за весь період спостереження не проводилося. Майже 50% хворих протягом першого року проводилася повторна коагуляція з інтервалом від 2 до 6 міс.
Основним показанням до додаткової коагуляції служило наявність у хворих виражених змін на очному дні (велика кількість ретинальних геморагій, ексудативних вогнищ, великий набряк сітківки або зростання новоутворених судин і проліферативної тканини в декількох ділянках сітківки). У літературі описані ускладнення після панретинальной коагуляції: крововиливи в сітківку і склоподібне тіло, іридоцикліт, макулопатія, вторинна глаукома, тракционная і ексудативна відшарування сітківки, а також відшарування судинної оболонки. Щоб уникнути подібних ускладнень, рекомендується поетапне, щадне лазерне втручання з періодичним контролем офтальмоскопії та рівня глікованого гемоглобіну через 3-4 міс в 1-й рік спостереження. Інша причина проведення додаткової лазерної коагуляції - прогресування процесу на очному дні, викликане некомпенсованим перебігом ЦД.
У 1-й рік після коагуляції спостерігалися коливання в процентному співвідношенні між стабілізацією і погіршенням. У наступні роки відзначалася стійка стабілізація без різких коливань. Багато хто з пацієнтів пройшли навчання в школі самоконтролю. У 85% випадків зафіксовано поліпшення показників рівня НЬА1с (спостерігали зниження в середньому з 9,6 до 7,5%). У більшості випадків повторні сеанси коагуляції проводили протягом 1-го року, а в подальшому - тільки офтальмодіагностіку. Стабілізацією вважалося відсутність додаткових змін сітківки і судин очного дна у порівнянні з вихідними даними. Погіршення відзначали при збільшенні кількості твердих і м'яких ексудатів, геморрагий, наявність росту новоутворених судин, при розвитку набряку сітківки. Прогресування ДР, як правило, діагностували у хворих з некомпенсованим СД (НЬА1с> 10%).
Як поліпшення у 12 (20%) хворих з непроліфера-нормативної ДР на очному дні відзначали часткове розсмоктування твердих ексудативних вогнищ і ретінальних геморагій. У 9 (18%) хворих з препролі-фератівной ДР на очному дні спостерігалися часткове розсмоктування м'яких ексудативних вогнищ, зменшення кількості ретінальних геморагій, микроаневризм. На очному дні у 10 (14%) хворих з проліферативної ДР зареєстровані зворотний розвиток проліферативної тканини, запустевание новоутворених судин, розсмоктування преретінальних крововиливів. Деякі автори в результаті тривалих спостережень прийшли до висновку, що лазерна аргонове коагуляція сприяє не тільки стабілізації патологічного процесу, а й поліпшенню зору у хворих. Після таких сеансів зменшуються мікросудинні зміни на очному дні, запустевают новостворені судини і спостерігається зворотний розвиток проліферативної тканини.
Протягом 4 років стійка стабілізація була досягнута у 45 (75%) спостерігалися нами хворих з непролиферативной, у 54 (75%) хворих з проліферативної і у 36 (72,5%) хворих з препролиферативной ДР. Стійка стабілізація у хворих залежала від ретинопатії (непролиферативная або проліферативна), а тільки від тяжкості змін на очному дні. Прогресування процесу відзначено в 6-11% випадків, в основному у хворих з більш вираженими змінами на очному дні при первинному зверненні або незадовільною компенсацією ЦД, хоча у частини з них спостерігали зниження рівня НЬА1с в середньому з 11,3 до 9,5%. Порівнювали результати коагуляції сітківки у віддалені терміни при непролиферативной ДР. З урахуванням тяжкості процесу лікування виявилося більш ефективним в групі хворих з безліччю микроаневризм, звитістю дрібних судин, розширенням капілярів в парамакулярной області, а не у хворих з твердими ексудативними вогнищами.
У групі хворих проліферативної ДР результати лікування виявилися кращими у хворих, у яких на очному дні відзначалося зростання новоутворених судин, проліферативної тканини і навіть преретінальних крововиливів. Менш ефективною коагуляція виявилася у хворих при наявності на очному дні зростання новоутворених судин з твердими ексудативними вогнищами. Аналіз клінічних даних показав, що ефективність коагуляції у хворих ДР залежить від компенсації вуглеводного обміну і постійного контролю офтальмолога.
Тривале спостереження за хворими ДР дозволило зробити висновок, що коагуляцію сітківки необхідно проводити все ж в початкових стадіях ДР, особливо особам молодого віку (18-25 років) з тривалістю ЦД 10-16 років. У цих хворих дуже часто спостерігається декомпенсація ЦД і на очному дні дуже швидко прогресують мікросудинні зміни. У таких випадках немає необхідності чекати виражених або грубих судинних змін на очному дні, коли проведення коагуляції стає безперспективним. Цим хворим необхідно знижувати рівень глюкози в крові поступово, оскільки різке зниження його і часті гіпоглікемії викликають швидке прогресування ДР.
Хворих на ЦД типу 2 з початковою стадією непролиферативной ДР необхідно спостерігати в динаміці, не проводячи коагуляції сітківки. Якщо через 3-4 міс у них відзначається прогресування процесу, слід призначити коагуляцію сітківки. Лазерне втручання не показано хворим з початковою стадією проліферативної ДР (стадія ремісії) і тривалістю ЦД понад 30 років. Їм необхідний постійний контроль глікемії, артеріального тиску, мікроальбумінурії під наглядом ендокринологів та офтальмологів.
Найцікавіші новини