» » Прогресування діабетичної ретинопатії


Прогресування діабетичної ретинопатії

Прогресування діабетичної ретинопатії
В ендокринологічному науковому центрі (ЕНЦ) РАМН спостерігали хворих на ЦД з діабетичною ретинопатією кожні 4-6 міс. При повторних оглядах проводили фотозйомку тих же ділянок очного дна і порівнювали зміни на очному дні в динаміці. Сучасна офтальмологічна апаратура дозволяє не тільки зберігати зображення очного дна в базі даних комп'ютера, але і порівнювати окремі ділянки сітківки.

У хворих у віці від 16 до 23 років з тривалістю ЦД від 7 до 11 років з початковою стадією НЕ-проліферативної ДР (рис. 2.4 - див. Вклейку) на очному дні виявляють такі зміни:

- ретинальні геморагії у вигляді точок;

- мікроаневрізми;

- нерівномірне розширення капілярів, в основному в парамакулярной зоні;

- диск зорового нерва з нечіткими межами, однотонний;

- розширення вен.

Багаторічні клінічні спостереження хворих з початковими змінами сітківки показали, що у 21% з них протягом 6-12 міс розвивається проліферативна ДР. У цих хворих на очному дні не було твердих ексудативних вогнищ або набряку сітківки при прогресуванні процесу. При розвитку проліферативної ДР спостерігаються зростання новоутворених судин, ретинальні і преретінальних крововиливи і розростання фіброзної тканини.

У хворих СД1, в основному старше 30 років, з дебютом захворювання в 15 років і старше і хворих ЦД2 з початковою стадією непролиферативной ДР на очному дні відзначаються зміни:

- тверді ексудативні вогнища;

- ретинальні геморагії;

- локальний набряк сітківки.

У ділянках скупчення твердих ексудативних вогнищ виявляється набряк сітківки. Значно рідше у хворих цієї групи зустрічаються мікроаневрізми і розширення капілярів в парамакулярной області. У 25% хворих в цій групі через 6-12 міс спостерігалося прогресування захворювання: збільшилася кількість твердих ексудативних вогнищ, ретінальних геморагій, розвинувся набряк сітківки.

Спостерігаючи за хворими з непролиферативной ДР протягом 5 років, ми відзначали динаміку змін на очному дні:

- безліч твердих ексудативних вогнищ;



- безліч ретінальних геморагій;

- набряк сітківки (макулопатія).

Тверді ексудативні вогнища були жовтого кольору, з чіткими граніцамі- вони зазвичай розташовувалися уздовж судин (в основному середнього калібру) або парамакулярно. Залежно від тяжкості процесу кількість вогнищ збільшувалася, вони наближалися до макулярної області, що призвело до втрати зору. При огляді цих хворих за допомогою контактної лінзи і щілинної лампи (стереоскопічне зображення) в 82% випадків був виявлений набряк сітківки, розташований локально в зоні скупчення твердих ексудативних вогнищ. При більш виражених змінах він поширювався на парамакулярную і макулярную області. У хворих з ураженням макулярної області (макулопатія) відзначалося різке зниження зору: гострота зору знижувалася до 0,1 і нижче.

При таких змінах дуже рідко спостерігається пролиферативная форма ДР, частіше у хворих з'являються грубі ексудативні зміни, дифузний набряк або ексудативна відшарування сітківки. У частини хворих до таких змін на очному дні іноді приєднується ніжний зростання новоутворених судин в парацентральной зоні з частими крововиливами, що супроводжується різкою втратою зору. Л.Т.Кашінцева обстежила 500 хворих з непролиферативной ДР і у 73,7% виявила прогресування процесу (збільшення набряку сітківки та кількості ексудативних вогнищ). Тільки у 11,5% хворих спостерігався розвиток проліферативної ДР (спочатку на очному дні були ексудативні вогнища, безліч ретінальних геморагій).

У хворих на ЦД з препролиферативной ДР на очному дні виявляють такі зміни:

- безліч ретінальних геморагій;

- виражене розширення капілярів з локальним тромбірованіем;

- освіту інтраретінальних мікросудинних аномалій;



- м'які ексудативні вогнища;

- нерівномірний калібр вен з перетяжками.

Ця форма ДР може існувати самостійно або переходити на пізніх стадіях в проліферативну. Початковими змінами все ж є безліч мікро- і макроаневрізм, ретинальні геморагії, звивистість і нерівномірність калібру капілярів і дрібних судин, формування м'яких ексудативних вогнищ. У більш виражених стадіях відзначаються нерівномірність калібру, звивистість більш великих судин, аневризми, безліч ретінальних геморагій, м'які ексудативні вогнища розташовані по ходу скроневих судин. У частини хворих ці зміни поєднуються з твердими ексудативними вогнищами.

У хворих ЦД2 зміни на очному дні часто можуть бути викликані поєднанням СД і гіпертонічної хвороби, для якої характерні такі зміни, як вени нерівномірного калібру (симптом Гуна-Салюса), звуження артерій, поодинокі м'які ексудативні вогнища. Іноді у цих хворих виникає тромбоз центральної вени сітківки або однієї з її гілок. Нерідко можна виявити деструкцію скловидного тіла - ліпоїдні відкладення у вигляді «золотого дощу».

У хворих СД1 (77,9%) з тривалістю хвороби 10-15 років і дебютом захворювання в 5-10 років діагностується пролиферативная ДР. На очному дні у таких хворих виявляють зміни:

- зростання новоутворених судин;

- ретинальні крововиливи;

- преретінальних крововиливи;

- безліч мікро- і макроаневрізм;

- зміна калібру судин;

- в більш виражених стадіях - фіброзні зміни.

Проліферативні зміни в поєднанні з твердими ексудативними вогнищами спостерігалися у 21,9% хворих. В основному це були хворі СД1 більш старшого віку, хворі після 18 років, або хворі ЦД2. У пацієнтів з початковою стадією проліферативної ДР на очному дні виявляють зростання новоутворених судин в області диска зорового нерва або парацентральной по ходу великих судин, в площині сітківки. Нерідко початковий ріст новоутворених судин представлений у вигляді тоненьких гілок по ходу вен в парапапіллярная області або в інших парацентральних ділянках очного дна. У більш виражених стадіях не тільки неоваску-ляризации, але і фіброзна тканина поширюються в області диска зорового нерва, парацентральной по ходу скроневих судин. Майже у всіх хворих зміни сітківки на обох очах симетричні, гострота зору дорівнює 1,0- скарги на зниження зору такі хворі не пред'являли.

При наявності виражених проліферативних змін на очному дні в області диска зорового нерва спостерігається виражений ріст новоутворених судин не тільки в площині сітківки, але навіть з проникненням в задній шар склоподібного тіла. У більшості таких хворих виявляється зростання новоутворених судин і фіброзної тканини в склоподібне тіло і по ходу скроневих судин. У них спостерігаються преретінальних крововиливи, частіше на обох очах. Іноді неоваскуляризация може поєднуватися з ексудативними змінами, виявляються парамакулярно розташовані тверді ексудативні вогнища, зростання новоутворених судин і проліферативної тканини в області диска зорового нерва і скроневих судин. Гострота зору у цих хворих коливається від 1,0 до 0,5. Зниження гостроти зору або плаваючі помутніння відзначають тільки ті хворі, у яких стався крововилив у склоподібне тіло або поширення процесу на макулярную область. У частини хворих може спостерігатися виражений ріст новоутворених судин в області диска зорового нерва і по ходу скроневих судин, однак макулярна область у них залишається неураженої. Як правило, у цих хворих гострота зору зберігається і дорівнює 1,0. Скарги на зниження зору вони не пред'являють.

При прогресуванні процесу часто повторюються преретінальних крововиливи і в склоподібне тіло. Іноді крововиливи самостійно розсмоктуються, але в більшості випадків утворюється фіброзна тканина з ще більшим зростанням новоутворених судин в зоні старого преретінальних крововиливи. У склоподібному тілі формуються вітреоретінальние тяжі, виникають тракції сітківки, відшарування сітківки з різкою втратою зору. У деяких хворих при прогресуванні процесу неоваскуляризация з'являється в райдужці, в кутку передньої камери. Всі ці зміни призводять до рубеозной глаукомі.

У хворих ЦД2 частіше спостерігаються ретинальні крововиливу і утворення твердих ексудативних вогнищ спочатку в центральній і парацентральной зонах. При прогресуванні процесу кількість вогнищ збільшується, до процесу залучається макулярна область (макулопатія), в парамакулярной області з'являються преретінальних крововиливи. Такі хворі відзначають зниження гостроти зору. У частини хворих в результаті прогресування процесу розвиваються грубі зміни в центральних і парацентральних зонах, виражений набряк сітківки, в парапапіллярная області по ходу великих судин з'являються м'які ексудативні вогнища, велика кількість ретинальних геморагій, відзначається різке звуження артерій. У більшості випадків у пацієнтів з облітерацією судин починається ріст новоутворених судин. Часті крововиливи з новостворених судин призводять до виникнення проліферативної тканини і тракционной відшаруванні сітківки.

У більшості хворих з нефропатією на очному дні розвивається дифузний набряк сітківки, який займає не тільки центральну, але і парацентральние області. Тверді і м'які ексудативні вогнища зливаються між собою, утворюючи великі зони ураження. У цих хворих спостерігаються судинні зміни:

- різке звуження артерій;

- нерівномірне розширення вен з перетяжками;

- різка звивистість судин;

- макроаневрізми.

Таким чином, у хворих СД1 з дебютом захворювання в дитячому віці початковими проявами ДР є розширення капілярів в парамакулярной області, безліч микроаневризм, нечіткість меж диска зорового нерва. При прогресуванні процесу частіше розвивається проліферативна форма ДР. У хворих СД1 з дебютом захворювання після 18 років і у хворих ЦД2 початковими проявами ДР є тверді ексудативні вогнища, ретинальні кровоізліянія- часто розвивається макулопатія.


Найцікавіші новини


Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Увага, тільки СЬОГОДНІ!