Хворі, які перенесли мастектомію з приводу раку молочної залози, знаходяться на стаціонарному лікуванні в середньому 3-4 тижні. Внаслідок тривалого перебування цих хворих у стаціонарі скорочується оборот ліжка, зменшується операційна активність, існує черга на госпіталізацію в стаціонар. На них витрачаються значні кошти. Так, за даними Will В. P. et al. (2000), вартість лікування хворий РМЗ в США складає в середньому 36000 доларів, з них 63% складають витрати на стаціонарне лікування. Витрати на лікування РМЗ у світі складають близько 6 млрд. Доларів на рік. Останні п'ять років у всьому світі проводяться численні наукові дослідження, які вивчають економічні аспекти лікування онкологічних хворих. Зокрема, мова йде про ранній виписці хворих із стаціонару з подальшою курація пацієнтів або амбулаторно, або за способом стаціонар вдома. При цьому здійснюється постійна курація хворих, ніяк не впливає на ефект протиракового лікування. Alan H. Heaton (1999) вважає, що дуже багато залежить від ставлення суспільства до пацієнта, необхідно переконувати суспільство в тому, що хворі це частина населення, а населення в свою чергу - потенційні пацієнти. Докладно й обгрунтовано Hoehn JL (1996) і Ка-mbouris A. (1996) у своїх дослідженнях доводять не тільки економічні, але й психологічні переваги ранньої виписки зі стаціонару. За даними Bonnema J. et al. (1998), при цьому вдається знизити витрати на лікування цієї категорії пацієнтів приблизно на 1320 доларів. Penrod J. D. et al. (1998) відзначають підвищення функціонального стану пацієнтів при даному способі лікування. Достовірно вдалося встановити, що немає різниці в результатах хірургічного лікування хворих на РМЗ стаціонарно або амбулаторно.
З метою оптимізації лікувально-реабілітаційного процесу хворих, які перенесли мастектомію, на базі відділення паліативної допомоги та реабілітації КОД МЗ РТ було організовано доліковування та реабілітація цих хворих за способом «стаціонар вдома».
Були сформульовані завдання:
1. Виявити причини тривалого перебування хворих на стаціонарному лікуванні.
2. Визначити (проаналізувати) варіанти післяопераційного лікування з проведенням їх порівняльної оцінки.
3. Розробити рекомендації щодо організації ведення хворих в післяопераційному періоді.
4. Розробити технологію ведення хворих в післяопераційному періоді з урахуванням сучасних вимог.
5. Розробити програму психологічної підтримки хворих на РМЗ.
За період з 1 травня 1999 по 13 грудня 2006 доліковувалися на дому 103 хворих, виписаних із стаціонару на 5-6 добу після мастектомії.
Контрольну групу склали 84 пацієнтки, що пройшли повний курс стаціонарного лікування. За характером виконаних оперативних втручань і за віковим складом обидві групи були практично ідентичні.
Нами проводилися наступні лікувально-реабілітаційні заходи:
- Перев'язки;
- Підшкірні пункції з метою видалення сіроми;
- В деяких випадках антибактеріальна терапія (як профілактика ранніх післяопераційних ускладнень);
- Профілактика і лікування лімфедеми верхньої кінцівки на стороні операції шляхом масажу та лікувальної фізкультури, медикаментозне поліпшення мікроциркуляції;
- Профілактика пізніх післяопераційних ускладнень;
- Психологічна реабілітація (з хворими працював професійний психолог).
Всім хворим були видані методичні посібники з лікувальної гімнастики і масажу, які включають спеціальний комплекс вправ для хворих, які перенесли мастектомію, проведено інструктаж. Практика показала, що хворі, які перенесли мастектомію, неохоче і нерегулярно виконують вправи лікувальної фізкультури та масаж. Ми вважаємо за необхідне постійний контроль і патронаж за цією категорією пацієнтів.
При доліковуванні в умовах стаціонару і за способом «стаціонар вдома» подібною категорії хворих (за стадії захворювання, віком, соціальним станом) був оцінений лікувально-реабілітаційний і економічний ефект. Наші дослідження показали, що лікувально-реабілітаційний ефект (критерії оцінки: відсутність ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень, психологічний стан хворої) у пацієнток, доліковувалася на дому, був такий же, як у стаціонарних хворих. Грошові витрати на хворих, доліковувалася на дому (порівняно зі стаціонарними хворими), зменшилися в 2 рази: вартість стаціонарного лікування хворих на РМЗ становить 135-54,91 рубля, вартість 1 ліжко-дня в стаціонарі - 509,36 рубля- вартість 1 дня лікування вдома на базі нашого відділення склала 231,35 рублів. За планом на доліковування після мастектомії передбачено 29 ліжко-днів. Якщо виписувати хворих на 5 день після операції, виходить економія коштів 6672,24 рубля на 1 хвору, долікований на дому.
Окремо слід відзначити психологічну реабілітацію. Вперше DA Karnofsky і JH Burchenal в 1949 р провели вивчення якості життя онкологічних хворих при хіміотерапії. Якість життя - сукупність об'єктивних і суб'єктивних характеристик людини, що відображають ступінь життєвого комфорту. Вона включає в себе психологічні особливості особистості хворий, ступінь фрустрированности, рівень побутової і трудової активності, фізичне та сексуальне благополуччя. Для комплексного психологічного обстеження хворих були використані наступні методики: тест лобі, тест Люшера, тест тривожності Спілбергера, тест Розенцвейга, клінічна бесіда.
Психологічні дослідження значення в житті жінки молочної залози показують, що, будучи, по суті, єдиним символом жіночої гордості за сексуальність і материнство, вона визначає емоційний стан хворих. Практично для всіх хворих мастектомія є психологічною травмою. Діагноз онкологічного захворювання призводить до сильного стресу, що супроводжується негативними емоційними реакціями: занепокоєнням, відчуттям невизначеності, тривогою, фіксацією на психотравмуючої ситуації, переживанням власної неспроможності, песимістичною оцінкою власної особистості, актуальної ситуації і майбутнього, страхом перед соціальною ізоляцією і розпадом сім'ї. Наслідком цього стало обмеження контактів зі знайомими, рідними і близькими, погіршення відносин з чоловіком. З'явився страх перед власним майбутнім і майбутнім дітей. До обмеження контактів веде також соціальна ізоляція внаслідок тривалого перебування в лікарні.
У процесі лікування психологічний стан і реакції жінок на своє захворювання змінюється. В значній мірі вона залежить від преморбідні особливостей особистості, віку, проведеного лікування. Нами проводилося дослідження психологічного стану хворих на рак молочної залози після мастектомії в стаціонарі і за способом «стаціонар вдома». Були сформульовані завдання:
- Визначити вплив тривалості перебування в стаціонарі на психологічну реабілітацію пацієнток;
- Дослідити психологію взаємодії членів сім'ї з метою залучення їх до процесу реабілітації;
- Розробити програму психологічної реабілітації після мастектомії.
У роботі були використані наступні методики: клінічне інтерв'ю, тест Спілбергера-Ханіна, тест Люшера, тест лобі, тест САН (самопочуття, активність, настрій), проективні тести. Проводилась також психотерапевтична робота з пацієнтками та членами їх сімей (раціональна психотерапія, гештальт-терапія, казкотерапія). Дослідження проводилися до операції і на 8-9-й день після виписки зі стаціонару дослідної групи хворих. У передопераційному періоді в обох групах відзначається високий рівень тривожності (страх перед наркозом, перед операцією і її наслідками). За результатами тесту САН значущих відмінностей за станом між групами не спостерігалося. У післяопераційному періоді рівень тривожності знижується також в обох групах, але у дослідної групи цей показник нижчий. Суб'єктивна оцінка пацієнток дослідної групи по тесту САН після виписки зі стаціонару показала поліпшення самопочуття, підйом настрою, підвищення активності. Найважчими, за опитуваннями хворих, є перші дні перебування в стаціонарі, коли відбувається знайомство та адаптація до нових умов (зміна режиму і звичного способу життя). Скорочення термінів перебування в стаціонарі позитивно впливає на психологічний стан хворих. Вони позитивно сприймають ранню виписку зі стаціонару, тому повертаються в звичну для себе навколишнє оточення і пов'язують виписку з поліпшенням свого стану. Суттєве значення має контакт з родичами пацієнток, оскільки хвороба та її соціальні наслідки відбиваються на психологічному кліматі сім'ї. Важливим є правильне уявлення членів сім'ї щодо особливостей спілкування з онкологічними хворими, психологічної підтримки, створення внутрісімейній атмосфери, сприяє одужанню. Виїзд психолога на будинок дозволяє на місці провести психодіагностику членів сім'ї, оцінити психологічний клімат і на основі отриманих даних проводити роботу. В умовах стаціонару проведення сімейної психотерапії менш ефективно, з ряду причин: неможливість активного залучення членів сім'ї, обмежені умови. У роботі з хворими, що продовжують лікування вдома, велика роль відводиться середньому медперсоналу. Їм доводиться на місці вирішувати питання медичного і психологічного характеру, що накладає на них велику відповідальність і стимулює до подальшого професійного росту. Нами встановлено, що хворі, які перенесли мастекто-мию, довго перебувають на стаціонарному лікуванні через тривалу лімфорреі і ранніх післяопераційних ускладнень. Були розроблені рекомендації з організації і технології курації хворих в післяопераційному періоді з урахуванням сучасних вимог.
Попередні результати роботи психолога. Скорочення термінів перебування в стаціонарі, за нашими даними, позитивно впливають на психологічний стан хворих. Вони позитивно сприймають ранню виписку зі стаціонару, тому повертаються в звичну для себе навколишнє оточення і пов'язують виписку з поліпшенням свого стану. Включення в роботу членів сім'ї сприяє активізації психологічної реабілітації. Більше половини хворих перебуває у працездатному віці, тому актуальною є їх психологічна та соціальна реабілітація. Таким чином, в менш сприятливих умовах перебувають хворі, що продовжують лікування в умовах стаціонару, що є, ймовірно, відображенням стресових ситуацій самотності і негативного впливу умов стаціонару.
Дана методика дозволила нам:
- Збільшити оборот ліжка в стаціонарі;
- Збільшити операційний активність;
- Зменшити чергу на госпіталізацію в стаціонар;
- Зменшити в 2 рази грошові витрати при доліковуванні на дому;
- Поліпшити психологічний стан хворих, доліковувалася на дому.
Таким чином, наш досвід показує, що доліковування на дому є перспективним напрямком в організації лікувально-реабілітаційного процесу у хворих, які перенесли ма-стектомію з приводу раку молочної залози. Скорочення термінів перебування в стаціонарі, за нашими даними, позитивно впливає на психологічний стан хворих. Ми вважаємо, що ранню виписку зі стаціонару і доліковування вдома можна застосовувати і після деяких інших оперативних втручань.
Найцікавіші новини