Нами проаналізовані віддалені і найближчі результати лікування 534 жінок, з них контрольна (традиційне лікування) група склала 266 осіб, основна - 268. За тривалістю захворювання до операції і термінами виникнення маститу після пологів, локалізації та поширеності запального процесу в молочній залозі, а також по іншими ознаками контрольна і основна групи були порівнянні. Віддалені результати були оцінені при безпосередньому огляді жінок і на основі аналізу відповідей на питання анкети в терміни від 2 до 10 років після виписки їх із стаціонару.
Середня тривалість лікування в стаціонарі всіх хворих основної групи склала 12,1 ± 0,6 дня, у тому числі при абсцедирующей формі - 10,52 ± 0,34, при інфільтративно-абсцедирующей - 11,93 ± 0,31, при флегмонозной - 14,1 ± 1,42 дня. Слід підкреслити, що у всіх випадках активного хірургічного лікування хворі, виписуючись зі стаціонару, не потребували доліковуванні в поліклініці, тобто тривалість перебування жінок в стаціонарі дорівнювала загального строку їх лікування.
Лікування в стаціонарі хворих контрольної групи тривало в середньому 1б, 8 ± 1,2 дня, тобто на 4,7 дня більше, ніж в основний. Більше того, жінки потребували ще тривалому амбулаторному доліковуванні (в середньому протягом 25,1 ± 2,7 днів). Різниця термінів лікування хворих основної та контрольної груп статистично достовірно (рlt; 0,05).
Таким чином, активне хірургічне лікування лактаційного маститу має значні переваги перед традиційним, скорочуючи загальні терміни лікування в 3,5 рази. Тривалий період одужання при застосуванні традиційних методів хірургічного лікування робить величезний психологічний вплив на молодих матерів. Так, 8,5% жінок, відповідаючи на запитання нашої анкети, вказали, що не бажають мати ще одну дитину лише через страх розвитку повторного маститу. При істотному скороченні термінів лікування очевидний і значний економічний ефект методики активної хірургічної санації гнійного вогнища з накладенням ДПС і первинних швів.
Тривалість лікування хворих з гнійним маститом залежить від термінів купірування запального процесу в молочній залозі, виникнення ускладнень та характеру загоєння рани (первинне або вторинне). При активному хірургічному лікуванні запалення в молочній залозі купірується значно швидше, ніж при традиційному. Це проявляється в більш ранній нормалізації температури тіла (в середньому на 3-4 дні), показників периферичної крові (на 6-7 днів), значно швидше (на 4-5 днів) зникають місцеві симптоми запалення. Швидка позитивна динаміка досягається завдяки радикальному видаленню гнійно-некротичних тканин і зниження концентрації мікробів в 1 г тканини нижче критичної.
Цьому сприяє також і активне промивання залишилася порожнини антисептиками в післяопераційному періоді. У підсумку істотно скорочуються строки перебігу першої фази ранового процесу. Закриття ж рани швами призводить до більш швидкого і повноцінному формуванню усередині порожнини грануляційної тканини, тобто скороченню течії і другої фази ранового процесу.
Загоєння рани первинним натягом мало місце у 253 хворих основної групи (91,4%) на 275 операцій (з урахуванням 7 жінок, оперованих з приводу двостороннього маститу), у тому числі при абсцедирующей формі маститу - 96,1% випадків, при інфільтративно абсцедирующей - 91,2%, при флегмонозной - 75% спостережень. У 10 хворих (3,6%) було часткове розходження країв рани (2-3 см), і у 14 пацієнток (5,0%) рана нагноившейся і заживала вторинним натягом.
У 31 жінки (10,9%) на 275 виконаних операцій ми відзначили появу гною в ушитой частини рани, тобто в межах шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Але загоєння рани вторинним натягом або часткове розходження країв її спостерігали тільки в тих випадках, коли не змогли купірувати це виникло ускладнення окрім як зняттям всіх або частини швів. Найчастіше нагноєння ушитой частини рани розвивалося при важких формах маститу і рідше - при більш легких. Так, при абсцедуючої маститі це ускладнення спостерігали у 6 хворих (6%) на 99 операцій, при інфільтративно-абсцедуюча-щем - у 17 (11,1%) на 152 втручання, а при флегмоноз-ном - у 8 (36,3 %) на 22 операції. Слід зазначити, що у всіх випадках нагноєння ушитой частини рани було локальним, не порушувало загального стану і самопочуття хворих і не вимагало повторного оперативного втручання. Найбільш типова причина ускладнення - нераціональний вибір операційного доступу, коли розріз виконували в зоні найбільш вираженого запалення шкіри, тому для профілактики нагноєння ушитой частини рани розріз слід виконувати, кілька відступивши від центру гнійного вогнища, де запалення менш виражено.
У цьому відношенні використовувані нами доступи мають значні переваги в порівнянні з радіальними розрізами. Так, при зовнішньо-бічному доступі за інших рівних умов ми рідко спостерігали нагноєння рани, в тому числі при інфільтративно-абсцедирующей і флегмонозной формах маститу.
Найбільш серйозним ускладненням, які вимагають повторного оперативного втручання, є прогресування запального процесу в молочній залозі, незважаючи на хірургічну обробку і дренування гнійного вогнища. Це ускладнення спостерігали у 5 жінок (1,8% випадків на 275 операцій), і причиною його було нечітке визначення меж необхідної висічення тканин.
У 3 хворих (1,1%) з 275 оперованих був відзначений рецидив захворювання через 3 тижні після виписки їх із стаціонару. При рецидив гнійного маститу після тимчасового поліпшення самопочуття хворих, стихання клінічних ознак запального процесу в молочній залозі і нормалізації формули крові знову з'являються як місцеві, так і загальні симптоми захворювання. Слід ще раз підкреслити, що рецидивом захворювання ми вважаємо ті випадки, коли у віддаленому післяопераційному періоді (через 3 тижні після операції) знову виникає запальний процес в безпосередній близькості від раніше наявного гнійного вогнища.
При ретроспективному аналізі випадків рецидиву гнійного маститу нами встановлено, що пацієнтки були виписані з клініки з підвищеним ШОЕ (40-50 мм / год), значно зниженими імунологічними показниками і обмеженим безболісним інфільтратом в області операції. У зв'язку з цим наявність викладених вище ознак перед випискою хворих із стаціонару повинно насторожити лікаря в плані необхідності посилення проведеної терапії (зміна антибіотиків, ретромаммарной новокаїнові блокади, місцево - електрофорез антибіотиків, призначення повторних курсів імунотерапії).
При традиційному методі лікування ми спостерігали прогрес-сірованіе запального процесу у 48 хворих (16,9%) з 283 оперованих (з урахуванням двосторонніх маститів), рецидив захворювання - у 23 (8,1%). Всі жінки (71 пацієнтка з прогресуванням і рецидивом захворювання) були повторно оперовані, причому у 25 з них для купірування запального процесу знадобилося від 3 до 4 операцій. Наші результати лікування хворих з гнійним маститом традиційним методом відповідають даним літератури. Порівняння результатів лікування жінок основної та контрольної груп свідчить про значну перевагу розробленого нами активного хірургічного методу. Кількість повторних оперативних втручань скоротилося у 8 разів. Летальних випадків або розвитку сепсису в післяопераційному періоді в основній групі не було. У контрольній групі захворювання ускладнилося сепсисом в 5 випадках (1,9%) на 266 оперованих.
Найближчі та віддалені результати лікування хворих з гнійним лактаційний мастит в обох досліджуваних групах ми оцінювали також за частотою виникнення молочних свищів, розвинулися після операції. Закінчення молока з рани при традиційному методі лікування або з дренажу при активному хірургічному, як ми вже зазначали вище, буває практично у всіх жінок після операції при інтрамаммарний розташуванні гнійного вогнища. Набагато рідше ми спостерігали це при підшкірних маститах. Кількість виділяється молока з рани або дренажу залежить від обсягу ураження молочної залози і локалізації запального процесу стосовно великим молочним протоках, а також від функціональної активності молочної залози. Чим більша кількість молочних проток залучено в гнійний процес і чим вони більші, тим значніше кількість виділяється молока з рани або дренажу.
У міру заповнення рани (традиційний метод лікування) або дренированной порожнини (активне хірургічне лікування) грануляційною тканиною кількість виділяється молока зменшується. Проте у ряді випадків може виникнути молочний свищ.
При активному хірургічному лікуванні після видалення дренажних трубок в 121 випадку (44%) відмічено виділення невеликої кількості молока з дренажних ранок протягом 5-10 днів, але тільки у 2 жінок (0,7%) сформувався молочний свищ, який закрився самостійно через місяць після операції на тлі триваючої лактації. При традиційному методі лікування (контрольна група) молочний свищ виник у 15 пацієнток (5,3%) з 283 операцій (з урахуванням двосторонніх маститів). Утворилися молочні свищі мали завзяте, тривалий перебіг, але закрилися самостійно: у 4 жінок - через 1 міс після операції, у 6 - через 1,5 міс і ще у 5 - через 2 міс. У всіх цих жінок (основної та контрольної груп) був гнійний осередок значного обсягу, що займає від 2 до 4 квадрантів молочної залози.
Аналізуючи результати лікування пацієнток контрольної групи, ми не виявили залежності частоти освіти молочних свищів від кількості або величини розрізів на залозі. Мабуть, головною причиною утворення свища є не операційна травма молочної протоки, а його розплавлення гнійним процесом. Нам неодноразово доводилося бачити довгостроково існуючі і деформують молочну залозу свищі, що виникли після розтину маститів у поліклініках невеликими "косметичними" розрізами. За даними П.П.Шакур, частота освіти молочних свищів при малих розрізах навіть вище, ніж при більш широкому розтині гнійного вогнища молочної залози (відповідно 9,3% і 6,9%).
У 3 хворих основної групи (1% на 275 операцій) після загоєння шкіри в області дренажної ранки ми відзначили скупчення помірної кількості молока по ходу ранового каналу. Для ліквідації цього ускладнення треба по дві-три пункції для евакуації скупчився молока. Подібного ускладнення при традиційному методі лікування ми не спостерігали. Для його профілактики в обов'язковому порядку після видалення дренажної трубки в разі виділення молока з ранки слід дренувати її гумовою смужкою. Таким чином, запропонований нами метод активного хірургічного лікування дозволив знизити відсоток освіти молочних свищів в 7,5 разів у порівнянні з традиційним. Цей факт ми пояснюємо тим, що в рані, закритою швами, створюються більш сприятливі умови для розвитку грануляційної тканини та інших регенеративних процесів, ніж при лікуванні відкритим способом.
Збереження лактації молочної залози, достатньої для продовження природного вигодовування дитини, - одна з основних завдань, що виникають при лікуванні гострого гнійного лактаційного маститу. Ми оцінювали лактацію обох молочних залоз до захворювання, при виникненні маститу (до операції) і після виписки зі стаціонару (табл. 6.3). Доброю вважали таку функцію залози, при якій кількість молока було достатнім для нормального природного вигодовування дитини. Лактація розцінювалася нами як задовільна, якщо для нормального розвитку дитини через недостатню кількість молока потрібний докорм. Функцію молочної залози вважали незадовільною за відсутності лактації і в тих випадках, коли молока було так мало, що жінка була змушена перевести дитину на штучне вигодовування.
Визнана хорошою лактація після пологів тільки у 199 пацієнток (74,3%) основної групи і у 194 жінок (74,8%) контрольної, що збігається з даними інших авторів. З розвитком гнійного процесу в молочній залозі частота виникнення гіпогалактії значно збільшується. Ступінь її залежить від поширеності запалення в залозі, в результаті чого відбувається загибель функціонально активної тканини, від вираженості інтоксикації, що супроводжує захворювання, а також від припинення зціджування. Поразка всієї молочної залози призводить до повного припинення лактації. Це було виявлено нами в основній групі в 9 випадках (3,3%) на 275 операцій, а в контрольній - у 12 (4,2%) на 283 оперовані молочні залози.
При вираженій інтоксикації практично у всіх випадках у жінок як основний, так і контрольної груп зазначалося в тій чи іншій мірі зниження лактації не тільки хворий залози, але і здоровою. Усі лікувальні заходи, спрямовані на якнайшвидше усунення перерахованих вище причин, сприятимуть максимальному збереженню функції молочних залоз. Активний хірургічний метод лікування дозволяє впоратися з цим завданням в більш короткі терміни, ніж традиційний. Ступінь відновлення функції молочних залоз після операції розрізнялася при порівнянні основної та контрольної груп. Після лікування хворих традиційним методом лактація хворої молочної залози припинилася в 16,6% випадків, була незадовільною в 16,3%, задовільною - у 17,3%, доброю - в 49,8% спостережень.
Результати лікування в основній групі виявилися значно кращими. Хороша функція оперованої молочної залози відзначена в 62,2% спостережень, задовільна - у 21,4%, незадовільна - в 8,3%, лактація припинилася в 8,1% випадків. Аналогічні дані отримані і при порівнянні функції здорової залози у жінок обох груп. Після завершення лікування традиційним методом кількість жінок, у яких була відсутня лактація здорової залози, було в 2,5 рази більше, ніж в основній групі. Хороша ж лактація відзначена відповідно в 55,0 і 67,3% випадків. Таким чином, активний хірургічний метод лікування хворих дозволяє в більш короткі терміни усунути причини, що призводять до зниження функції молочних залоз.
При оперативному лікуванні маститів слід прагнути до максимального збереження не тільки функціонального, але і естетичного стану молочної залози, оскільки страждають цим захворюванням молоді жінки. Ми оцінювали віддалені естетичні результати як незадовільні в тих випадках, коли був один з наступних дефектів молочної залози: грубий рубець, деформація або зменшення її обсягу, втягнення соска. До грубих ми відносимо ті рубці, які помітні на значній відстані і мають ширину більше 0,5 см або по ходу яких виникли локальні втягнення тканини молочної залози. Зменшення обсягу оперованій молочної залози визначали в порівнянні зі здоровою (неоперованих) за умови однакового розміру їх до операції. Деформованими вважали молочні залози зі значним порушенням їх форми через наявні втягнутих рубців або рубцевої тканини в області колишнього гнійного запального процесу.
Естетичний стан молочної залози оцінювали як задовільний за відсутності зазначених вище дефектів, але за наявності видимого з близької відстані рубця шириною не більше 0,5 см. До гарним естетичним результатами відносили ті випадки, коли був лише малопомітний або прихований в природних складках залози лінійний рубець після загоєння рани первинним натягом.
Аналіз результатів лікування хворих традиційним методом свідчить, що тільки в 112 випадках (39,6%) на 283 операції естетичний стан молочних залоз можна було визнати задовільним, у решти хворих (60,4%) були значні дефекти. З 266 обстежених нами жінок 14 (5,2%) змушені були звернутися до хірургів-косметологів для корекції виниклих у них після операції дефектів молочної залози. Найбільш часта причина незадовільного естетичного стану молочної залози після лікування традиційним методом - грубий рубець, який був у 50,8% обстежених жінок як єдиний дефект або в поєднанні з іншими естетичними недоліками. У той же час при активному хірургічному лікуванні, яке передбачає закриття рани швами, естетичний результат значно краще: після операції залишається лінійний малопомітний рубець.
При традиційному методі лікування ні в однієї з пацієнток естетичний стан молочної залози не було визнано хорошим, при активному добрий естетичний результат отриманий в 68,7% випадків, задовільний - у 28,7% і лише у 2,6% - незадовільний. При виконанні операції за розробленою нами методикою швидше купірується запальний процес і немає поширення його на сусідні ділянки тканин, більш високий темп гранулювання рани, значно знижується відсоток рецидивів і повторних операцій, немає необхідності робити кілька розрізів для адекватного дренування гнійного вогнища.
Таким чином, методика активного хірургічного лікування гострих гнійних лактаційний маститів має значну перевагу перед традиційним за всіма критеріями оцінки найближчих та віддалених результатів лікування.
Найцікавіші новини