З виникненням пеніціллінорезістентних штамів мікроорганізмів і зміною клінічного перебігу гострих гнійних лактаційний маститів антибіотики перестали відігравати головну роль у терапії цього захворювання. Знову загальновизнаним став постулат, що всі гнійні форми гострого лактаційного маститу підлягають хірургічному лікуванню. На жаль, до теперішнього часу найбільш поширеним залишається традиційний метод оперативного втручання, що полягає в широкому розтині гнійного вогнища одним або декількома радіальними розрізами без радикального висічення нежиттєздатних тканин.
При цьому рана дренується гумовими смужками або марлевими тампонами з розчинами антисептиків, а іноді і з маззю А. В. Вишневського. При такій методиці операції рецидиви захворювання виникають в 6-41% випадків, а в 8-28% потрібні повторні операції. У 4-10% жінок з'являються довгостроково незагойні молочні свищі, терміни перебування хворих у стаціонарі досягають 20-36 днів, а загальні терміни лікування з урахуванням і поліклінічного - 2 міс і більше. Тривалий перебіг гнійного запального процесу і грубі деформуючі рубці призводять до порушення функції та естетичного стану молочної залози.
До цього слід додати, що дренирующая здатність тампонів обмежена і в післяопераційному періоді потрібні часті травматичні перев'язки, а рани, загоюються вторинним натягом, схильні до значного ризику реінфіцірованія.
Не вдалося значно покращити результати лікування гнійних маститів і за рахунок місцевого застосування в післяопераційному періоді різних потужних антибактеріальних засобів, протеолітичних ферментів, біологічних тампонів та інших препаратів.
У 80-і роки в літературі з'явилися повідомлення про доцільність висічення гнійно-некротичної тканини молочної залози в процесі операції, але стосувалися вони в основному тільки інфільтративно-абсцедирующей форми маститу. На нашу думку, більш раціональною є тактика, при якій не тільки січуть гнійно-некротичний вогнище при різних формах маститу, але і якомога раніше рани закриваються первинними, первинно-відстроченими або вторинними швами.
Вперше ідею про можливість накладення первинних швів на рану при маститі після хірургічної обробки гнійного вогнища висловив вітчизняний хірург С.Г.Шаліта (1867). Він же перший зробив кілька операцій, які полягали в висічення ураженої гнійним запаленням ділянки молочної залози, тампонування рани марлевою серветкою і ушивання шкіри до дренажу. В окремих випадках він накладав глухий шов на рану без її тампонування. Надалі подібна методика операції при обмежених формах маститу застосовувалася і іншими хірургами, які отримали результати краще, ніж при використанні традиційних методів.
Однак такі операції не набули широкого поширення, оскільки виконували їх хірурги недооцінювали необхідність адекватного дренування рани при накладенні на неї первинних швів. А.А.Федоровскій і співавт. запропонували після некректомія при маститі дренувати рану гумовою трубкою через контрапертурний розріз і накладати глухі шви на шкіру. Така методика була більш прогресивною, але мала істотний недолік: при пасивному відтоку детриту і гною часто порушувалася дренажна функція трубки, що призводило зрештою до посилення запального процесу в рані.
Надалі деякі хірурги стали застосовувати активне промивання дренажу розчинами фурациліну, борної кислоти, гідрокарбонату натрію, протеолітичних ферментів, різних антибіотиків і навіть кип'яченою водою. При тривалому активному промивному дренировании гнійного вогнища відбувається механічне видалення залишилися після його обробки мікробів і продуктів їх життєдіяльності, тканинного детриту, гною, а застосовувані антибактеріальні розчини надають і прямий пригнічує ефект на мікрофлору.
В даний час хірургічне лікування гнійного лактаційного маститу з тривалим промивним дренуванням здійснюють у трьох варіантах, що відрізняються способом обробки гнійного вогнища, дренированием його і накладенням швів на рану, один з яких запропонований нами в 1980 р
Б.М.Костюченок і співавт. (1979) і С.Н.Марценюк (1982) пропагували варіант хірургічного лікування гнійного маститу, що полягає в розтині гнійного вогнища одним або двома радіальними розрізами (при ураженні нижніх квадрантів - з доступу по Барденгейеру), некректомія і дренуванні рани наскрізний перфорованої трубкою. Дренаж при цьому виводиться через окремі розрізи, верхній кінець його служить для краплинного введення розчинів антисептиків, а нижній - для відтоку промивної рідини. Рана закривалася в різні терміни накладенням первинних, первинно-відстрочених або вторинних швів залежно від повноцінності виконаної некректомія.
Первинні шви накладали тільки в тих випадках, коли гнійник займав не більше одного квадранта молочної залози. Шви у всіх випадках накладали через всі шари рани і під дном її, щоб повністю зблизити стінки і тим самим ліквідувати порожнину. На думку авторів, якщо залишити порожнину будь-якого обсягу, то вона може стати причиною прогресування або рецидивування гнійного запалення. За даними цих авторів, тривалість лікування при накладенні первинних швів склала 19,1 дня (нагноєння рани відбулося у 16,3% хворих), при накладенні первинно-відстрочених швів - 20,8 дня (9,3% нагноєнь), при ранніх вторинних швах - 24,9 дня (3,5% нагноєнь) і при пізніх вторинних - 27,1 дня.
Недоліком цієї методики є те, що при ураженні гнійним процесом більше одного квадранта молочної залози неможливо зблизити первинним швом всі стінки порожнини і доводиться очікувати заповнення рани грануляційною тканиною, а потім накладати вторинні шви. Це подовжує терміни лікування. При локалізації процесу в одному квадраті після накладення первинних швів і зближення стінок рани часто виникає зменшення обсягу і деформація молочної залози, що вплине на її естетичний стан. Крім того, при дренуванні рани однією наскрізною перфорованої трубочкою здійснюється в основному промивання дренажу, а не гнійної порожнини.
Н.Н.Каншін і співавт. (1981) після розтину маститу з радіальних розрізів або доступу по Барденгейеру видаляють всю зону мелкоабсцедірующіх інфільтратів в межах здорових тканин, а при абсцедирующей формі вишкрібають порожнину гнійника кюреткой без висічення тканин. Надалі рану дренують через окремий прокол - розріз двухпросветной силіконової трубкою, а на шкіру накладають шовкові шви. Тонкий канал трубки служить для введення в порожнину промивають рідини, а широкий - для відтоку її. При такому способі дренування, на думку самого автора, промивна рідина майже не надходить у гнійну порожнину.
Для поліпшення функції дренажу він рекомендує здійснювати активну аспірацію відокремлюваного за допомогою спеціально сконструйованого віброаспіратора. Загальний термін лікування за даною методикою 16,9 дня, недолік її - необхідність використання додаткових технічних пристосувань і неякісне промивання гнійної порожнини. У той же час при порівняльному вивченні результатів застосування промивного і аспіраційно-промивного дренування істотних відмінностей не виявлено.
Ми у своїй практиці з 1980 р успішно застосовуємо розроблену нами методику хірургічного лікування гострих гнійних лактаційний маститів. Детальному викладу її присвячені основні розділи даної монографії.
Принципові відмінності нашої методики хірургічного лікування гострих гнійних лактаційний маститів від викладених вище наступні:
1) відмова від радіальних розрізів, використання нових доступів до гнійного вогнища в молочній залозі;
2) запропонована дренажно-промивна система, що складається мінімум з двох різнокаліберних трубок і дозволяє якісно промивати і дренувати гнійну порожнину;
3) при відсутності протипоказань (анаеробна інфекція, великий дефект шкіри) завершення операції накладенням первинних швів незалежно від обсягу гнійного вогнища;
4) накладення швів тільки на підшкірно-жирову клітковину і шкіру із залишенням порожнини будь-якого обсягу, навіть при тотальному маститі.
Лікування гострих гнійних лактаційний маститів має бути комплексним і включати повноцінну операцію, адекватну антибіотикотерапію, детоксикаційну і загальнозміцнюючу терапію, призначення препаратів, що підвищують імунологічну реактивність організму хворих, місцеве застосування різних фізіотерапевтичних процедур і т.д. Крім того, терапія цього захворювання повинна бути етіотропної і своєчасною. Дотримання всіх зазначених вище принципів визначає успіх лікування. При цьому слід враховувати психоемоційний стан жінок і необхідність максимально зберегти функцію і естетику молочної залози.
Однак ці принципи далеко не завжди дотримуються як в поліклініках і жіночих консультаціях, так і в гнійних хірургічних стаціонарах. При опитуванні 986 хворих, що лікувалися в нашій клініці, з'ясовано, що в перші 5 діб від початку захворювання були госпіталізовані лише 31,3% жінок, у строки від 6 до 15 діб -46,1%, від 16 до 30 добу- 13, 9%, а 8,7% - більш ніж через 1 міс після появи перших клінічних ознак маститу.
Причинами пізньої госпіталізації з'явилися несвоєчасне звернення жінок за медичною допомогою або необґрунтовано тривале їх лікування в поліклініках, жіночих консультаціях та в інших лікувальних установах. Так, після першого звернення за медичною допомогою були спрямовані на стаціонарне лікування тільки 48,7% пацієнток. Лише у 49,9% з них тривалість захворювання була менше 5 діб, а у 2,9% - досягла 2 міс. Майже 65% жінок займалися самолікуванням тепловими процедурами, спиртовими компресами, антібіотікамі- 51,3% всіх обстежених нами хворих до госпіталізації в клініку лікувалися в інших лікувальних установах, 26,9% з них були оперовані, у тому числі в хірургічних стаціонарах і амбулаторно. У жіночих консультаціях та пологових установах проводилася тільки консервативна терапія.
Основними помилками лікування хворих з гострим гнійним лактаційний мастит на догоспітальному етапі виявилися пізня діагностика гнійних форм захворювання, розтин гнійного вогнища з невеликих розрізів без висічення гнійно-некротичних тканин, недостатнє дренування рани, застосування різних мазей без урахування фази ранового процесу, неадекватна антибактеріальна терапія та ін .
Основною причиною рецидиву захворювання після лікування в хірургічних стаціонарах була рання виписка хворих (до повного купірування запального процесу в залозі). Введення розчинів антибіотиків безпосередньо в осередок запалення, що нерідко виконували в поліклініці, призводило до утворення тривало (більше 3 місяців) не розсмоктуються інфільтратів в тканини молочної залози. Затяжний перебіг запального процесу виникало і при пункційної методі лікування гнійного маститу, так як при цьому неможливо повноцінно санувати гнійне вогнище і видалити некротизовані тканини.
Основні помилки лікування лактаційного маститу на догоспітальному етапі (у%):
# 9830- пізня діагностика гнійних форм захворювання - 73,1
# 9830- розтин гнійника невеликими розрізами - 84,2
# 9830- невиконання некректомія - 100
# 9830- неадекватне дренування рани - 83,8
# 9830- накладення мазевих пов'язок без урахування фази ранового процесу - 18,4
# 9830- призначення неефективних антибіотиків
# 9830- призначення антибіотиків в недостатніх дозах
Найцікавіші новини