Вірогідність захворіти на РМЗ збільшується з віком. Залежно від віку ймовірність розвитку раку молочних залоз протягом десяти років - 1 до 72 для жінок 40-49 років, і 1 до 36 для жінок в 50-64 роки, і 1 до 29 для жінок старше 70 років.
Рак молочної залози є найбільш частою причиною смерті жінок в порівнянні з іншими формами злоякісних новоутворень. У країнах Західної Європи та Північної Америки він є головною причиною смерті жінок 35-54 років (досягає 20%), а після 50 років другою причиною смерті після серцево-судинних захворювань.
У РФ смертність від РМЗ продовжує збільшуватися в абсолютних і стандартизованих показниках, складаючи 1/2 від захворюваності, в той час як у більшості країн ЄЕС і Північної Америки є тенденція до зниження смертності від РМЗ, де вона становить вже 1/3 від показника захворюваності.
На жаль, реальних способів запобігти виникненню раку молочної залози немає - хвороба мультифакторної походження.
Однак, якщо він розпізнаний в доклінічному періоді при розмірах пухлини до 1 см3, коли ймовірність метастазів мала, то можна вилікувати більшість хворих (хоча у 10-15% хворих в цій стадії в подальшому будуть виявлені метастази). Тому слід орієнтувати практичних лікарів на виявлення пухлин розміром 1 см3 і менше.
Теоретичні передумови можливостей ранньої діагностики. Згідно відомої моделі, період «природної історії зростання» РМЗ (Schwartz J., 1961) - це час від появи гіпотетичної «першої» ракової клітини до смерті хворий. Пухлина досягає розмірів 1 см3 через 30 подвоєнь, т. Е. За період від 2 до 18 років залежно від часу подвоєння (ВУ) пухлини. Темпи зростання і мгетастазірованія пухлини визначають «природну історію» захворювання.
РМЗ є гетерогенним захворюванням, що клінічно виражається в високоагресивних або відносно доброякісному перебігу хвороби. Стрімко і швидкозростаючі раки з коротким ВУ, як правило, рідко виявляються на маммограммах, виконуваних при скринінгу з інтервалом 1-2 роки, і їх називають «інтервальними». Ці пухлини в основному рано метастазують. Такі форми РМЗ клінічно бувають «ранніми», а біологічно - «пізніми».
Пухлини з великим ВУ, повільно зростаючі (високодиференційовані, диплоїдні) переважно виявляються при мамографічному скринінгу. Наше завдання - перервати «природну історію» розвитку пухлини, і чим раніше, тим більше шансів на успіх.
Не створено методу, який забезпечив би 100% правильну діагностику раку молочної залози - важлива комбінація методів.
Масові обстеження населення з метою раннього виявлення захворювання відносяться до скринінгових досліджень. Ефективність останніх визначається зниженням показників смертності.
У 1963-1994 рр. в різних країнах проведено 8 рандомізованих досліджень скринінгу РМЗ. Результати досліджень розкривають значення мамографії, клінічного обстеження (СВЕ - Clinical Breast Examination) і самообстеження (BSE - Breast Self-Examination) молочних залоз на частоту смертності від раку молочної залози.
BSE легкий, швидкий, недорогий, привабливий. Що давало привід вважати його провідною методикою Скринінгу. Однак, незважаючи на численні публікації про значення самообстеження молочних залоз, точність його невідома. Чутливість методики близько 26%, що значно менше порівняно з клінічним оглядом і мамографією. Відзначено зменшення чутливості з 41% у жінок у віці 35-39летдо21% серед хворих у віці 60-74 років. Навчання самообстеження збільшує відвідуваність лікаря.
Були проаналізовані результати самообстеження в Санкт-Петербурзі (1985) 120310 жінок віком 40-64 років. Навчальну групу склали 60221, контрольну групу 60098 жінок. Навчання BSE виробляли в маленьких групах по 5-20 жінок медсестрами і лікарями.
Після 5 років було діагностовано 493 випадки раку молочної залози в групі BSE, і 446 - у контрольній групі, з 157 смертними випадками в групі BSE і 164 - у контрольній групі.
До теперішнього часу жодне дослідження не показало зменшення смертності від раку молочної залози в групі самообстеження.
Клінічне обстеження молочної залози (СВЕ)
За даними різних авторів, чутливість клінічного огляду молочної залози становить 40-69%, специфічність 88-95%.
У двох найбільш коректних рандомізованих Канадських дослідженнях в 1980-1988 рр. клінічне обстеження молочної залози порівнювали з паралельно проводиться мамографією.
Виходячи з вище викладеного, сьогодні провідним методом ранньої діагностики РМЗ слід вважати мамографію.
З введенням мамографічного скринінгу значно збільшилося число виявленого внутрипротокового раку молочної залози in situ - ductal carcinoma in situ (DCIS). При цій формі РМЗ злоякісні епітеліальні клітини поширюються в молочних протоках без проростання базальної мембрани (інвазивного росту). У 1974 р на 100 тисяч жінок старше 50 років було 8 внутрішньопротокових раків in situ, а в 1994 р - вже 60 випадків. Можливо, таке значне збільшення пов'язане з морфологічної гіпердіагностикою, коли атипову Внутрішньопротокова гіперплазію діагностували як рак in situ.
Кожна жінка у віці 40 років і старше повинна пройти базисну мамографію, а надалі проходити періодичні перевірочні маммографічні обстеження в залежності від віку.
Непальпованих РМЗ відповідає 25-30 циклам клітинного подвоєння. При розмірах 0,5-1,0 см його дуже важко виявити клінічно, що особливо важливо, оскільки в цьому випадку прогноз найбільш сприятливий.
Рентгенологічна картина клінічно невизначуваного РМЗ має особливості, обумовлені малими розмірами пухлини, відсутня груба тяжистость по краях вузла, структура оточуючих тканин трохи перебудована, гіперваскуляризація відсутня. Найбільш важливими ознаками доклінічній форми РМЗ є лучистість контурів і наявність мікрокальцинатів.
У ряді випадків на рентгенограмах непальпованих рак має вигляд ділянки локалізованої перебудови структури молочної залози. Цей варіант найбільш складний для диференціальної діагностики і рак нерідко розпізнають лише при динамічному спостереженні або при операції з передопераційної внутритканевой маркуванням непальпіруемого освіти.
Нерідко єдиним рентгенологічним ознакою, що дозволяє запідозрити рак молочної залози, є мікрокальцинати. На думку більшості дослідників, мікрообизвествленія особливо часто зустрічаються при злоякісних пухлинах. Морфологічним субстратом мікрокальцинатів вважається відкладення вапна в некротичних ділянках пухлини. Форма, розмір, кількість і характер розподілу мікрокальцинатів відрізняється різноманітністю.
Особливо велике значення має виявлення мікрокальцинатів при розвитку раку на тлі мастопатії, коли пухлинний вузол маскується великими ділянками залозисто-фіброзної гіперплазії і кістами. Виявлення мікрокальцинатів навіть за відсутності пухлинного вузла досить підозріло на рак молочної залози. Однак звапніння зустрічаються і при доброякісних процесах - склерозуючому аденоз, плазми-моцітарном маститі, фиброаденоме. Характер звапнінь при останніх процесах іншої. При фиброаденоме, наприклад, кальцинати нечисленні, більші, безформні, глибчатие, розташовані по периферії пухлини.
Мікрокальцинати в молочній залозі слід вважати ознакою підозрілим на рак, але не патогномонічним для нього.
Корисний подвійний перегляд мамограм. S. A. Mulligan і со-авт. (1996) показали, що чутливість мамографічної діагностики раку при подвійному читанні збільшується з 87,3 до 92,7%.
Лікування хворих на РМЗ III стадії обходиться в 15-30 разів дорожче, ніж при I стадії. У той же час на діагностику витрачається тільки 5% коштів, а 95% - на лікування. Рання діагностика РМЗ дозволяє знизити витрати на лікування хворих за рахунок наступних чинників:
- Зменшення обсягу операції від мастектомії до секторальної резекції скорочує терміни госпіталізації;
- При органосохраняющем лікуванні не відбувається інвалідизації хворих, скорочується час непрацездатності;
- Немає необхідності в реконструктивних операціях, протезуванні;
- При відсутності ураження лімфовузлів лікування може бути радикальним без застосування дорогих хіміотерапевтіче-ських препаратів (при розмірі пухлини до 1 см в діаметрі.
Чутливість мамографії складає 77-95%, специфічність 94-97%. Ці показники знижуються при обстеженні жінок з більш щільними молочними залозами (у молодому віці, при гормонозаместительной терапія), при низькому якості мамографії і при недостатній кваліфікації рентгенолога.
Позитивна прогнозуюче цінність скринінгових мамографії, які потребують подальшого обстеження (діагностична мамографія, УЗД) становить від 2% до 22% - а діагностичних мамографії, що вимагають біопсії, - від 12% до 78%.
На сьогодні зрозуміло, що раннє виявлення РМЗ мамографією з клінічним обстеженням або без нього, зменшує смертність у жінок 50-69 років до однієї третини (30%).
Однак картина залишається неясною для жінок 40-49 років. У всьому світі експерти продовжують досліджувати роль мамографії в цій віковій групі.
При цьому не виявлено жодної різниці в показниках смертності від раку молочної залози протягом семирічного спостереження за жінками скрининговой та контрольної груп. Більш тривалі терміни спостереження виявили зниження смертності в групі 40-49 років, що, можливо, пов'язано з подвоєнням ймовірності захворювання на РМЗ у жінок у цьому віці.
Деякі дослідники використовували інтервал скринінгу в 2 роки, який був занадто тривалим, щоб виявити швидкозростаючий РМЗ. Це позначилося на зниженні смертності. Використано математичні моделі з метою виявити, скільки жінок могли б продовжити собі життя, починаючи обстежитися з 40 років. Ці моделі припускають, що мамографія зменшує смертність на 30%, що відповідає продовженню життя двом жінкам з 1000.
Потенційні вигоди від мамографії для жінок 40-49 років включають більш ранню діагностику і органозберігаюче лікування.
Найбільш часто обговорювані несприятливі ефекти мамографії - занепокоєння, дискомфорт, додаткові діагностичні процедури, наявність хибнонегативних і хибнопозитивних результатів. Останні вимагають додаткових витрат: мамографічних знімків або УЗД, різні види біопсій.
Наступний несприятливий ефект пов'язаний з хибнонегативним результатом. Чутливість мамографії становить 73-95% і залежить від віку жінки, щільності молочної залози, якості мамологічного дослідження та його інтерпретації. Чутливість клінічного огляду ще нижче. Таким чином, значна кількість жінок як при мамографії, так і при клінічному обстеженні, отримує хибнонегативні відповіді, що призводить до затримки діагностики і в результаті - більш пізніше лікування. Деякі з жінок відмовляються від подальших обстежень і спостереження. До 25% випадків інвазивних РМЗ не виявляється мамографією в 40-49 років, у порівнянні з 10% - у 50-59 років. У цій віковій групі необхідно підключати додаткові методи, можливо, самообстеження та УЗД.
Не менш важливою проблемою мамографічного скринінгу залишається променева дія при проведенні мамографії і можливість появи індукованого РМЗ.
Що стосується променевих навантажень, то сучасна техніка забезпечує захист жінки при зйомці застосуванням тубусів-компресорів, ефективно підсилюючих екранів і високочутливої радіографічної плівки. В результаті середня поглинена доза при одній мамографії знижується. Всі міркування про ставлення «користь / ризик» базуються, з одного боку, на визнанні гіпотетичної можливості розвитку раку молочної залози під дією випромінювання, а з іншого - на експериментальних моделях канцерогенезу.
У мешканок Японії у віці 30 років і більше, опромінених внаслідок бомбардування в дозі нижче 99 радий, підвищення частоти раку молочної залози не встановлено. Серед 16 тисяч жінок, підданих мамографічню обстеженням за проектом HIP (при дозах в 40 разів більше, ніж при сучасної мамографії), протягом більше 20 років не спостерігалося збільшення частоти виникнення раку цього органу.
У 1997 році SA Fieg і RE Hendrick оцінили, що щорічна мамографія 100 тисяч сорокарічних жінок протягом 10 років може викликати не більше 8 смертних випадків від гіпотетичного радіогенного раку, що вельми незначна порівняно з ефективністю скринінгу.
Існує думка, що в субпопуляції жінок зі спадковою сприйнятливістю до променевого впливу, можливий більш високий ризик радіогенного раку, але доказових досліджень цього немає.
На сьогоднішній день залишаються дискусійними такі питання:
- Який оптимальний інтервал при скринінгу для жінок різних вікових?
- Чи залежить скорочення смертності від віку, з якого починається мамографічний скринінг?
- Чи є відмінність у результатах скринінгу залежно від расової та етнічної приналежності?
- Чи є залежність між відомими факторами ризику раку молочної залози і ефективністю мамографії?
- Чи впливає гормонозаместітельная терапія на чутливість мамографії?
- Чи впливає мамографічний скринінг на збільшення ризику РМЗ у жінок з підвищеною сприйнятливістю до радіації?
- Як знизити частоту хибнопозитивних результатів дослідження і зменшити число додаткових діагностичних процедур?
До теперішнього часу в Росії відсутня струнка система профілактичного обстеження жінок з метою раннього виявлення РМЗ і його адекватного лікування. Без сучасної апаратури неможливо здійснення ранньої діагностики РМЗ. В даний час в 80% випадків РМЗ виявляється хворий самостійно, в 10% - при лікарському огляді і тільки в 10% - при мамографії.
Починаючи з 1990 року, в Росії показники якості онкологічної допомоги хворим на рак молочної залози, включаючи виявлення ранніх стадій, практично не змінювалися. Виявлення захворювання в цілому по країні залишається низькою, не перевищуючи 18%, а показник занедбаності (III і IVстадіі хвороби), який є провідним критерієм якості діагностики, навпаки, високим - близько 40%. Звідси високі показники смертності від РМЗ: летальність на першому році з моменту встановлення діагнозу дорівнює майже 13%.
Проведений аналіз технічної оснащеності регіонів РФ показав, що необхідно переоснащувати парк мамографів в країні. У РФ є 1294 мамографа (3,7 на 1 млн. Населення), з них 741 підлягає заміні. Необхідні 12 мамографів на 1 млн. Населення, тобто ще 1175 апаратів. 70% регіонів мають слабку оснащеність, а такі регіони, як Камчатка, Чукотка, Курган, Білгород та ін., Взагалі не мають сучасних мамографів. Про який взагалі мамографічному скринінгу може йти мова в масштабах країни? Можна тільки сегментувати країну на регіони і там проводити скринінг.
Створення виїзних комплексних маммологических груп є однією з форм реалізації ранньої діагностики РМЗ в умовах РФ шляхом наближення спеціалізованої онко-Мамологічного допомоги жіночому населенню районів, віддалених від профільних медичних установ.
Для ефективного вирішення проблеми ранньої діагностики РМЗ необхідний новий підхід до підготовки кадрів, здатних опанувати складної діагностичною технікою.
У країні погано поставлена санітарно-просвітницька робота. Більшість жінок з проблемами молочної залози просто не знають куди йти, до кого звертатися, та й до того ж бояться онкологічних установ, калічать операцій. Однією з найважливіших функцій маммологических і онкологічних установ має стати посилення санітарно-просвітницької роботи серед населення та медичної громадськості, переконуючої в доцільності регулярного обстеження молочних залоз.
Важлива задача медицини - дискредитувати в очах громадськості агресивних малограмотних «народних цілителів».
Ефективну пропаганду медичних знань потрібно вважати однією з організаційних форм ранньої діагностики для зниження смертності від РМЗ. Природно, ключовим моментом у реалізації програми ранньої діагностики РМЗ є адекватне фінансування, яке має реалізовуватися за рахунок:
- Регіонального та федерального бюджетів;
- Територіального та федерального фондів ОМС;
- Коштів добровільного медичного страхування;
- Спільних протоколів скринінгу міжнародних медичних асоціацій;
- Коштів вітчизняних і зарубіжних інвесторів;
- Благодійних фондів
Найцікавіші новини