Багато авторів вважають, що при медіальній і центральній локалізаціях, навіть в початковій стадії процесу, показана променева терапія парастернальной області в перед- або післяопераційному періоді, незалежно від поразки пахвових лімфатичних вузлів. Традиційним методом в даному випадку є дистанційна променева терапія в дозі 44-46 Гр, проведена в стаціонарі протягом приблизно 5 тижнів.
При дистанційної гамма-терапії на область парастернальних лімфатичних вузлів в зону опромінення, як правило, потрапляють серце, великі судини, стравохід, частково легенева тканина. Під впливом опромінення в незмінених органах і тканинах розвиваються променеві реакції, вираженість яких залежить від величини разової і сумарної осередкової дози, наявності супутніх захворювань і індивідуальної радіочутливості хворих.
Оскільки в зону опромінення потрапляють життєво важливі органи (легені, плевра, серце, нітевод, спинний мої). але час і через деякий час після опромінення можливі такі ускладнення, як езофагіт, пульмоніт, перикардит і міокардит.
Однак сучасні можливості внутритканевой променевої терапії дозволили вперше на базі відділення радіохірургії Онкологічного наукового центру ім. Н. Н. Блохіна РАМН використовувати внутрішню грудну артерію, безпосередньо розташовану біля парастернальной лімфатичної ланцюжка, як природний провідник для внутритканевого Інтрастат.
Після виконання хірургічного етапу з видалення первинної пухлини і пахвово-підключичної-подлопаточной лімфаденектоміі приступають до катетеризації внутрішньої грудної артерії для подальшої внутритканевой променевої терапії парастернальной зони.
Проекція внутрішніх грудних судин визначається на відстані 1-Зсм від краю грудини. Відповідно до проекцією між 1 і II міжребер'ї розсікаються міжреберні м'язи впродовж 2 3 см. Після розсічення пучків міжреберних м'язів і фасції, що покриває парастернальну клітковину, оголюється внутрішня грудна артерія. Обов'язково виконується біопсія парастернальних лімфатичних вузлів і клітковини в I і II межреберьях. Виділений посудину на діссектора виводиться вмежреберье, центральний кінець його перев'язується лігатурою, в периферичний вводиться поліхлорвініловий катетер (довжина - 22 см, внутрішній діаметр -1,1 см) з запаяним кінцем на глибину 12-13 см. Периферичний кінець артерії фіксується до катетера. Проксимальний кінець катетера виводиться на шкіру на 5-6см вище місця введення в артерію, де фіксується на шкірі лигатурой.
Інформація про взаємне розташування Інтрастат, загальному обсязі імплантанта, його позиції - результат топометричної дослідження, яке є обов'язковою частиною передпроменевої підготовки для всіх видів контактного опромінення і проводиться на наступний день після операції. Дозиметричне планування проводиться з використанням програмного комплексу NPS (фірма «Нуклетрон»), реалізованого на PS-2.
Передпроменевої дослідження, що визначає локалізацію центру і кордони опромінюється обсягу, включає рентгенологічний контроль за становищем катетера з рентгеноконтрастним мандреном у внутрішній грудній артерії. Рентгенографія проводиться в передній і бічний проекціях.
Опромінюваний обсяг тканин включає в себе внутрішні грудні судини, клітковину з парастернальной лімфатичної ланцюжком. Вогнищева лікувальна доза в точці дозування досягає 50-80 Гр по ізоеффекту. Лікування проводиться з мінімальним променевим впливом на здорові органи і тканини. В області міокарда максимальна поглинена доза становить 9,1%, мінімальна - 7,2% від ізоеффектівних дози в точці дозування. По краю легеневої тканини поблизу джерела поглинена доза становить 10,6%, а в області трахеї - 3,4%.
Внутрітканинне опромінення парастернальной лімфатичної ланцюжка проводиться в «активній палаті» блоку закритих джерел відповідно до технологічної карти, в якій вказано опромінюваний обсяг тканин, тип джерел, їх активність, потужність, передбачувана сумарна вогнищева доза.
Апарат «Мікроселектрон LDR» являє собою 18-канальну дистанційно керовану компактну установку для внутритканевой, всередині порожнинної і внутріпросветной радіотерапії з послідовною завантаженням, через попередньо проведені Інтрастат, радіоактивного джерела з використанням високих доз опромінення.
В якості джерела випромінювання використовується радіоактивний іридій. Параметри джерела: діаметр - 1,1 мм, довжина - 2,5 мм, первісна активність - 10 кюрі. Джерело поміщений в екранований сейф і може бути дистанційно переміщений в 1 або послідовно в усі 18 каналів залежно від програми опромінення. Усередині кожного Інтрастат джерело за допомогою особливого пристрою може переміщатися до 48 позицій з кроком 2,5 мм або 5 мм. При цьому можливе пересування і, отже, опромінення протягом 12 см або навіть до 24 см. У системі передбачено мікропроцесорне управління з запам'ятовуючим пристроєм лікування на 100 стандартних режимів. Час опромінення автоматично корелюється з урахуванням ослаблення джерела.
Основною перевагою використання цього апарата є те, що необхідна доза опромінення може бути підведена в короткий час і при тих локалізаціях пухлини, де тривале перебування Інтрастат вкрай небажано для хворого.
Малі розміри джерела 192Ir дозволяють використовувати гнучкі Інтрастат з зовнішнім діаметром менше 2 мм. Час опромінення, а також кількість і положення джерел можуть бути запрограмовані незалежно для кожного каналу з метою необхідного розподілу дози опромінення з урахуванням особливостей пацієнта і геометрії пухлини.
При роботі в діапазоні високої потужності дози апарат відтворює заданий час знаходження крокуючого джерела, 192Ir в кожній з 48 активних позицій будь-якого каналу, що дозволяє оптимізувати дозное поле, тобто вибирати позиції початку, кінця, довжини активної лінії, а також час знаходження джерела в активних позиціях. Програмний комплекс NPS розраховує активний час для кожної позиції.
У «активної палаті» хвора знаходиться протягом всього часу опромінення. Після закінчення запланованого часу лікар витягує катетер, придавлюючи тканини передньої грудної стінки стерильною серветкою.
Отримані в онкологічному науковому центрі розрахункові дані і накопичений клінічний досвід показали, що підводиться сумарна вогнищева доза, рівна 80 Гр по ізоеффекту, повністю охоплює всю товщу парастернальной клітковини відповідної сторони. При цьому будь-яких променевих реакцій або пошкодження здорових органів і тканин не спостерігається.
Найцікавіші новини