При ранніх стадіях раку молочної залози, за даними багатьох досліджень (ВООЗ, NSABP В-06, EORTC 10801), виконання мастектомій не збільшує показників загальної виживаності хворих у порівнянні з органозберігаючі операціями, доповненими променевою терапією.
Показаннями до виконання радикальної мастектомій служать мультицентричний характер росту пухлини, множинні мікрокальцинати на рентгенограмі, центральна локалізація пухлини. При відсутності факторів високого ризику місцевого рецидиву проведення післяопераційної ЛТУ цієї категорії хворих не показано, за винятком випадків з локалізацією пухлини в центральному або внутрішніх квадрантах, хоча думки про необхідність опромінення парастернальной зони суперечливі.
Традиційними показаннями до проведення ад'ювантної променевої терапії на парастернальних колектор є центральна і внутрішня локалізації раку молочної залози Т1-2N0-2МО. Частота метастазування в парастернальних колектор досить висока - 22-55% (без поразки пахвових лімфатичних вузлів вона становить 4 8%). Але локалізація пухлини в молочній залозі не повинна бути основоположною для призначення променевої терапії на парастернальних колектор. Необхідно враховувати розміри первинної пухлини, ступінь залучення пахвових лімфатичних вузлів, гістологічне будова пухлини (змішаний, тубулярний рак) Опромінення іпсілатсральной парастернальной зони проводиться РІД 2 Гр, СОД 44-46 Гр.
ЛТ після радикальних резекцій є обов'язковим компонентом комплексного лікування з метою запобігання місцевого (локо-регіонарного) рецидиву - деструкції можливо наявних мікроскопічних ракових вогнищ в органі при мультицентричний зростанні або субклінічних відсівах первинної пухлини.
Стандартом є опромінення решти молочної залози РІД 2 Гр 5 разів на тиждень, сумарно - до 50 Гр. Підведення зазначеної дози пов'язано з тим, що вона, на думку ряду дослідників, достатня для руйнування мікроскопічних пухлинних вогнищ, можливо, розташованих в ураженому органі.
Необхідність проведення ЛТ після органозберігаючого лікування підтверджують дані багатьох рандомізованих досліджень.
Проведений в Оксфорді метааналіз результатів лікування 20000 хворих на РМЗ з 20-річним періодом спостереження переконливо показав (для хворих молодше 50 років), що в підгрупі хворих з ранніми формами захворювання додаткова інтенсифікація місцевого лікування за допомогою післяопераційної ЛТ скорочує ризик місцевого рецидиву на 60% і покращує 20-річну загальну виживаність на 3-6%.
У чотирьох великих рандомізованих дослідженнях (NSABP В-06, Scottish, Milan, Ontario), результати яких були представлені на Європейській школі з онкології (ESO-6-11.03.2004, Мілан, Італія), показано явне збільшення частоти місцевих рецидивів у 3129 хворих ранніми формами РМЗ без проведення ЛТ після радикальних резекцій - з 5-9% до 22-35% при термінах спостереження від 5,6 до 10,5 років.
В ГУ РОНЦ. Н. Н. Блохіна РАМН І. В. Висоцької із співавт. проведено аналіз лікування 2236 хворих ранніми формами РМЗ. Результати дослідження переконливо довели вплив післяопераційного опромінення решти молочної залози після радикальних резекцій в скороченні числа місцевих рецидивів з 8,5% до 4,1% у хворих на РМЗ T1N0M0- з 31,6% до 2% у хворих з T2N0M0- і з 25 % до 3% в групі хворих з Tl N1 МО (термін спостереження - 10 років).
Необхідно пам'ятати про те, що в разі виявлення пухлинних клітин по краях розрізу, наявності мультіцентріческого зростання в віддаленому секторі молочної залози підвищення доз променевої терапії не замінює нерадикальних операцій. У таких випадках доцільно обговорення питання про виконання радикальної мастектомій.
Аналіз частоти виникнення місцевих рецидивів дозволив виявити комплекс факторів прогнозу високого ризику їх розвитку. Ними є:
• наявність пухлинних клітин на відстані 2-5 мм від краю резекції, досліджених по всьому периметру віддаленого сектора;
• наявність EIC (extensive intraductal component - поширеного внутрипротокового компонента);
• розміри пухлини більше 3 см;
• гістологічна форма «дольковий рак»;
• високий ступінь злоякісності G3;
• інвазія судин, наявність пухлинних емболів.
При ранніх стадіях РМЗ після РМЕ опромінення грудної клітки проводиться тільки за наявності несприятливих факторів високого ризику розвитку місцевих рецидивів.
З урахуванням даних показників визначається і необхідність опромінення ложа пухлини (boost) в дозі 10-20 Гр, використання системного лікування, тривалість інтервалу між операцією і ЛТ.
Додаткове опромінення ложа пухлини (boost) знижує ризик місцевого рецидивування в дозі 10 Гр з 4,6% до 3,6% (термін спостереження - 3,3 року, р = 0,044), в дозі 16 Гр - з 7,3 до 4,3% (у пацієнток молодше 40 років - з 19,5% до 10,2% - термін спостереження - 5,1 року- п = 5318- рlt; 0,001).
У дослідженнях EORTC (2002) СОД на всю молочну залозу склала 50 Гр частини хворих підведено 16 Гр на ложе пухлини. 5-річна частота рецидивів у групі з додатковим опроміненням ложа пухлини склала 4,3% в порівнянні з 6,8% в контрольній групі (р lt; 0,0001). Чим молодший були жінки, тим більш вираженим був ефект (р = 0,02) додаткового радіаційного впливу: 5-річна частота рецидивів у віковій групі від 41 до 50 років - 5,8% і 9,5%, а у віці старше 50 років - 3,0% і 4,1% відповідно в порівнюваних групах.
Необхідно зазначити, що частота локальних рецидивів після РР, доповнених проведенням ЛТ, поданим різних авторів, варіюється ОТЗ% до 18%, тому досить складно оцінити справжню роль «бус-та» в зниженні частоти місцевих невдач лікування.
Хотілося б підкреслити, що після видалення пухлини необхідно обов'язково маркувати її краї для морфологічного визначення ступеня радикальності виконаної операції, а для точності вибору зони додаткового післяопераційного опромінення ложа видаленої пухлини - позначити його рентгеноконтрастними кліпсами.
Локальне опромінення ложа пухлини може здійснюватися такими методами:
• кюрітерапія (інвазивна радіохірургія);
• дистанційна ЛТ фотонами або електронами;
• интраоперационная ЛТ електронами.
Велика увага також приділяється впровадженню методів дистанційного опромінення ложа видаленої пухлини з використанням ЗD-планування, кількох фігурних полів, створюваних багатопелюсткові коліматорами діафрагмам прискорювачів або за допомогою приставок для 1MRT (модулювання інтенсивності променевої терапії).
Незалежно від обсягу оперативного втручання опромінення лімфоколлекторов до СОД 44-46 Гр проводиться при:
• наявності метастазів у 4 і більш віддалених лімфатичних вузлах;
• проростанні капсули лімфатичного вузла (хоча деякі автори заперечують необхідність опромінення пахвовій області після лімфодіссекціі 2-го рівня навіть при проростанні капсули лімфатичного вузла);
• інфільтрації навколишнього клітковини.
При ураженні 6 і більше лімфатичних вузлів доцільно опромінення аксиллярной зони до СОД 50 Гр з використанням додаткового «заднього» поля.
Тривалість повного курсу ЛТ (до 5-6 тижнів) породжує прагнення розробляти схеми ЛТ зі збільшенням дози за фракцію і зменшенням загального часу ЛТ.
З цієї точки зору видається цікавим канадське дослідження, в якому представлені дані про 1204 хворих на РМЗ Т1-2 pNo (виключалися великі молочні залози), медіана прослеженности - 69 місяців. У всіх хворих після органозберігаючих операцій проводилося післяопераційне опромінення тільки молочної залози. У першій групі хворих (492 пацієнтки) доза 50 Гр підводилася за 25 фракцій (35 днів лікування), у другій групі (515 хворих) доза 42,5 Гр була підведена за 16 фракцій (РІД 2,65 Гр) за 22 дні лікування. Досліджували косметичний ефект і пізні променеві ушкодження.
Пізні променеві ушкодження (оцінка через 3 роки після лікування) шкіри 1 ступеня були зареєстровані у 11% і 8% хворих з класичним і прискореним опроміненням відповідно. Променеві ушкодження шкіри II-III ст. спостерігали у 2% хворих в обох групах. Променеві ушкодження підшкірної клітковини I ст. виявлені у 27% і 32%, а II- IIIст. - У 4% і 5% хворих з класичним і прискореним опроміненням відповідно.
Через 5 років частота всіх змін збільшилася на 1-4% в рівній мірі в обох групах.
При аналізі даної роботи необхідно пам'ятати про можливе отсроченном (у строки спостереження більше 10 років) погіршенні косметичного ефекту при скороченому курсі післяопераційної ЛТ.
Отже, при виконанні адекватної лімфаденектоміі до II рівня при ранньому раку молочної залози проведення ад'ювантної ЛТ на зони регіонарного метастазування показано при ураженні 4 і більше лімфатичних узлов- недоцільно - при відсутності метастазів у лімфатичних вузлах. Призначення ад'ювантної променевої терапії пацієнткам з ураженням 1-3 лімфатичних вузлів без наявності будь-якої з перерахованих вище вище факторів ризику визначається індивідуально, так як в цій групі ризик місцевого рецидивування невисокий.
Тривають дослідження по виділенню груп хворих з хорошим прогнозом, яким ЛТ проводити не обов'язково.
До цих пір існує безліч думок щодо місця і термінів проведення променевої та хіміотерапії в післяопераційному періоді. Так, Huang і співавт. (2003) зазначає достовірне збільшення частоти місцевих рецидивів з 5,8% (при проведенні ЛТ в терміни менше 8 тижнів після оперативного лікування) до 9,1%, якщо ЛТ проводилася пізніше 8 тижнів.
Bellon А. і співавт. (2001) в Бостонському дослідженні (244 пацієнтки, термін спостереження - 135 місяців) не виявив відмінностей ні в частоті локальних рецидивів (13% і 15%), ні у виникненні віддалених метастазів (41% і 40%), ні в тривалості життя ( 34% і 30%) у хворих в залежності від послідовності проведення променевої або хіміотерапії.
До такого ж висновку прийшли і в Harvard Joint Center for radiation therapy: частота локальних рецидивів залишається практично в тих же межах незалежно від того, здійснюється опромінення до хіміотерапії (7%) або після неї (7%).
Прийнято вважати, що якщо по біологічній характеристиці пухлинного процесу у хворої є показання до проведення променевої та хіміотерапії, то послідовність їх проведення повинна вирішуватися з урахуванням того, що для хворої більш важливо в її клінічної ситуації. При великому ризику дисемінації процесу адьювантние лікування доцільніше начінатьс хіміотерапії або хіміолучевоголеченія. У разі переважання ризику місцевого рецидиву і скруті в одночасному проведенні хіміотерапії та променевого лікування ад'ювантна терапію необхідно починати з опромінення.
Рекомендації EUSOMA (2000):
• Якщо XT після операції є обов'язковим методом лікування і використовується як перший метод, то ЛТ повинна бути розпочата не пізніше 4 тижнів після останнього курсу XT.
• У пацієнток без ад'ювантної XT променева терапія повинна бути розпочата протягом 8 тижнів після операції.
NB! Проведення ЛТ не може бути відкладено більш ніж на 6 місяців після операції.
За даними інших дослідників, при проведенні ад'ювантної хіміотерапії час початку променевої терапії не повинна перевищувати 12- 16 тижнів після оперативного втручання. У разі якщо ад'ювантна хіміотерапія не проводиться, оптимальний термін початку променевої терапії після операції - 3-4 тижні, а в разі виникнення інтеркурентних захворювань, наявності післяопераційних ускладнень ЛТ може бути відстрочена до 5-6 тижнів.
Найцікавіші новини