Основну роль у лікуванні хворих РШМ грають хірургічне втручання і променева терапія (ПТ). Хірургічне лікування є основним на ранніх стадіях захворювання (la-lb), у той час як променева терапія - самостійний метод або у поєднанні з оперативним втручанням - широко використовується при лікуванні місцево поширеного РШМ (IB2-IV а стадії). Вибір методу лікування РШМ IB2 - II а стадій в Європі і США в даний час різниться: в деяких клініках виконується операція з подальшою променевою терапією з або без хіміотерапії, а в деяких - тільки хіміопроменеве лікування-як можливої альтернативи для стадії IB2 вивчається застосування неоад'ювант -ної хіміотерапії з подальшою радикальною операцією.
Вибір методу лікування хворих РШМ II b стадії складає предмет багаторічних дискусій між онкологами-гінекологами, променевими терапевтами і хірургами. За даними звіту FIGO, основним методом, що застосовувався при лікуванні РШМ II стадії в 1996-1998 рр., Була променева терапія (ПТ), яка використовувалася у 65% хворих-у 10% хворих застосовувалося хірургічне лікування з наступною променевою терапією, у 6% - ЛТ з подальшою операцією і у 5% - хіміопроменеве лікування (ХЛЛ). При III стадії РШМ ЛТ, як самостійний метод, використовувалася у 75% хворих, 9% хворих отримували ХЛЛ і 2% були прооперовані з подальшою ЛТ онкогінекології Петербурзької школи вважають, що використання комбінованого лікування РШМ II стадії є невиправдано обмеженим і становить 3,3% .
Таким чином, променева терапія в даний час є основним (а часто і єдино можливим) методом лікування місцево поширеного раку шийки матки. П'ятирічна виживаність серед хворих РШМ, які отримали променеву терапію як самостійний метод лікування, за даними різних авторів, становить при II b стадії від 42 до 64,2%. при III стадії - від 23 до 44,4%.
Найбільш частою причиною смерті хворих поширеним РШМ є прогресування процесу в області малого тазу, розвиток ниркової недостатності за рахунок обструкції і здавлення сечоводів, приблизно у 4,4% хворих поширеним РШМ визначаються метастази в легенях, селезінці, мозку.
Лікувальні можливості променевої терапії при місцево поширеному РШМ обмежені розмірами пухлини. Встановлено, що в міру збільшення до моменту початку лікування обсягу первинного пухлинного вогнища неухильно зменшується показник ефективності променевого лікування: при обсязі поразки більше 15 см3 результати 5-річної виживаності складають менше 50%, при обсязі в межах 1 см3 - понад 80%. Хоча проведення променевої терапії з використанням підвищених доз веде до зменшення частоти місцевого прогресування, променеве ушкодження тканин і органів малого тазу лімітує можливості подальшого збільшення дози. Крім того, променева терапія недостатньо ефективно контролює метастази в парааортальні заочеревинні лімфовузли і не впливає на зростання віддалених метастазів. Після проведення поєднаної променевої терапії протягом п'яти років віддалені метастази виявляються у 38,1% хворих РШМ II стадії і у 68,8% хворих на РШМ III стадії.
Спірним є питання про ефективність променевої терапії при наявності метастазів в тазових лімфовузлах. D. Dargent et al. (2005) порівнювали дві групи хворих РШМ стадій IB2 - IV а, що отримали променеву терапію: у першій групі була проведена тазова лімфаденектомія до початку променевої терапії, у другій - після її закінчення. Метастази в лімфатичні вузли були виявлені в 39,6% випадків в першій групі і в 17,6% випадків в другій, що говорить про часткову ефективності променевої терапії при метастазах в тазові лімфовузли.
Для поліпшення результатів променевого лікування раку шийки матки застосовуються локальна і системна радіомодифікації різними препаратами (метронідазол, курантил, алопуринол).
У деяких країнах Європи і Азії, особливо в Японії, для лікування хворих РШМ стадії II Ь, в основному, застосовується радикальна гістеректомія з тазової лімфаденектоміей за методом Н. Okabayashi. Перевагами хірургічного методу перед променевим є можливість збереження функції яєчників і еластичності піхви у молодих паціенток- при плануванні ад'ювантної променевої терапії може бути виконана транспозиція яєчників із зони опромінення. Під час операції діагностується поширення за межі матки (метастази в лімфовузли, інвазія в параметрий або розповсюдження по очеревині) - видалення великих метастатичних змінених лімфовузлів може поліпшити виживання після застосування ад'ювантної терапії. Крім того, з'являється можливість видалення первинних радіорезистентних пухлин. Якість життя хворих на рак шийки матки вище після комбінованого лікування, ніж після променевої терапії.
Таким чином, результати лікування местнораспростра-ненного раку шийки матки покращуються при застосуванні хіміопроменевої терапії, проте залишаються недостатньо задовільними. Незадоволеність результатами променевого та химиолучевого лікування викликали спроби доповнення цих методів хірургічним лікуванням, що помітно по літературі останніх років, присвяченій лікуванню місцево поширеного РШМ.
Поряд з хіміопроменевому лікуванням в даний час вивчається застосування при местнораспространенном раку шийки матки неоад'ювантної хіміотерапії з подальшою променевою терапією або радикальною операцією, проводиться робота по порівнянню ефективності цих підходів. Проведені дослідження показали, що цитостатики посилюють променеве ушкодження пухлинних клітин за рахунок порушення механізму репарації ДНК, синхронізації вступу пухлинних клітин у фази клітинного циклу, які найбільш чутливі до променевого впливу. Також було відзначено, що цитостатики зменшують кількість пухлинних клітин, що знаходяться у фазі спокою, і сприяють девіталізациі резистентних до ЛТ клітин, що знаходяться в гіпоксії. Виявлено, що пухлина буває більш хіміочувствітельной перед ЛТ або операцією. У зв'язку з цим, зменшення об'єму пухлини за рахунок попередньої хіміотерапії (XT) може призвести до збільшення ефективності ЛТ або сприяти підвищенню можливості хірургічного видалення пухлини зі значним зниженням ризику інтраопераційної дисемінації пухлинними клітинами.
J.E. Sardi, С. Sananes.A. Giaroli та ін. (1998) в рандомізованому контрольованому дослідженні вивчали можливості неоад'ювантної хіміотерапії перед променевою терапією при місцево поширеному РШМ. 72 хворим РШМ II b стадії на першому етапі лікування проведено 3 курсу хіміотерапії (XT) за схемою PVB. На другому етапі проводилася поєднана променева терапія. Контрольну групу склали 73 пацієнтки РШМ II b стадії, яким проводилася поєднана ЛТ в тих же дозах. П'ятирічна виживаність в основній групі хворих склала 54%, в контрольній - 48%. При проведенні радикальної гістеректомії при РШМ II b стадії авторами були отримані наступні результати: п'ятирічне виживання серед 75 хворих, яким була виконана операція Вертгейма як перший етап лікування (з наступною поєднаної променевої терапією), склала 41%, резектабель-ність пухлини - 56% - серед 76 хворих, яким операція виконувалася після 3 курсів неоад'ювантної поліхіміотерапії (також з подальшою поєднаною променевою терапією), 5-річна виживаність склала 65%, резектабельность пухлини - 80%.
Таким чином, комплексний підхід до лікування групи хворих з високим ризиком прогресування дозволяє розраховувати на значне поліпшення показників виживаності.
До групи високого ризику прогресування входять хворі РШМ:
# 9658- з площею пухлини рівної або більше 4 см3;
# 9658- з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли;
# 9658- з метастазами у віддалені лімфатичні вузли;
# 9658- з метастазами в яєчник;
# 9658- з наявністю пухлинних клітин у змивах з черевної порожнини;
# 9658- з інвазією пухлини більше 1/3 товщини міометрія шийки матки;
# 9658- з наявністю ракових емболів в судинах;
# 9658- з гістологічно несприятливими формами (аденокарцинома, залозисто-плоскоклітинний, дрібноклітинний, недиференційований рак).
У 8 онкологічному відділенні Республіканського онкологічного диспансеру нами накопичений досвід комплексного лікування 60 хворих РШМ з високим ризиком прогресування. Розподіл хворих за віком виглядало наступним чином: жінки до 41 років склали 29%, від 41 до 60 років - 63% і старше 60 років - 8% хворих.
Стадія захворювання встановлювалася клінічно згідно з критеріями Міжнародної асоціації акушерів і гінекологів (FIGO) і noTNM. Розподіл за клінічними стадіями було наступним: IB2 стадія - у 3 хворих, II а стадія - у 21 хворий, II b стадія - у 32 хворих, III b стадія - у 3 хворих і IV b стадія - у 1 хворий.
Основним видом гістологічної структури пухлини був плоскоклітинний рак шийки матки (85% хворих), другою за частотою була аденокарцинома (8,4%), на 3-му місці був залозисто-плоскоклітинний і світлоклітинний рак (по 13,3%).
За отриманими нами результатами патогістологічного дослідження, метастази виявлялися з наступною частотою: метастази в тазові лімфатичні вузли були виявлені у 32% прооперованих хворих, при цьому односторонні - у 18,3%, двосторонні - у 13,7% - метастази в парааортальні лімфовузли - у 3% хворих, в яєчник - в 1,6% випадків і метастатичні клітини в змивах з черевної порожнини - в 5% випадків.
Хворим проводився один курс неоад'вантной монохіміотерапії цисплатином у дозі 60 мг / м 2.
Цисплатин має високу ефективність в монорежиме, пригнічує відновлення сублетальлними ушкоджень, потенціює дію променевої терапії. Передопераційна внутрішньопорожнинна променева терапія проводилася великими фракціями по 10 Гр раз на тиждень, сумарна доза 20 Гр з 10-го дня після хіміотерапії. Хірургічне лікування в обсязі розширеної екстирпації матки ретроградним підходом вироблялося через 24-72 години після ВПЛТ. Всім хворим була проведена післяопераційна променева терапія.
Ад'ювантна хіміотерапія проводилася:
# 9658- хворим з виявленими метастазами в лімфатичних вузлах;
# 9658- при наявності пухлинних клітин у змивах з черевної порожнини;
# 9658- з метастазами в яєчник;
# 9658- хворим без метастазів у лімфовузлах, але з наявністю факторів ризику первинної пухлини
Аналіз віддалених результатів лікування показав, що однорічна виживаність склала 100%. При II стадії дворічна загальна виживаність склала 98,1%. Безрецидивна дворічна виживаність - 96,2% (76,7%, за даними літератури, після 3-х курсів Нахта + хірургічне лікування та ЛТ- 47,3% тільки при ЛТ).
Виражений лікувальний патоморфоз спостерігався у 21% хворих і клінічно проявлявся в регресії екзофітної частини пухлини.
Померли дві хворі, всі інші хворі в даний час жіви- одна хвора прооперована з приводу центрального рецидиву, в інших хворих ознак місцевого рецидиву немає.
Переваги застосовуваного нами комплексного підходу:
Скорочення передопераційного періоду до радикальної операції (3 тижні за нашими даними, від 6 до 9 тижнів - по літературним). Радикальна операція дає можливість адекватного стадіювання, що в свою чергу дозволяє адекватно планувати ад'ювантну терапію (як ЛТ, так і XT), покращує якість життя хворих;
# 9658- зниження ризику інтраопераційної дисемінації пухлинних клітин;
# 9658- можливість транспозиції яєчників у молодих жінок;
# 9658- зниження відсотка рецидиву в центральній частині малого тазу;
# 9658- осутствіе променевих реакцій III - IV ступеня;
# 9658- поліпшення показників безрецидивної виживаності, загальної виживаності, зниження смертності.
Таким чином, проведення неоад'ювантної хіміопроменевої терапії в комплексному лікуванні местнораспространенного раку шийки матки дозволяє домогтися абластичності хірургічного втручання, значно покращує місцево-регіональний контроль над пухлинним процесом і віддалені результати лікування.
Найцікавіші новини