Мабуть, немає іншого захворювання, при якому існує така безліч думок і діаметрально протилежних суджень про ефективність того чи іншого методу лікування.
За підрахунками А. І. Гнатишака, для первинного РМЗ може бути використаний 64141 варіант лікувальних заходів.
Майже 70% всіх онкологічних хворих отримують променеву терапію (ПТ) як основний вид лікування, або у вигляді паліативного методу, або у формі ад'ювантного або неоад'ювантного етапу терапії.
Перше повідомлення про використання радіотерапії при лікуванні РМЗ з'явилося 29 січня 1896р. в Чикаго. У посібнику з рентгенотерапії Holfelder Н. (1928) є опис способу променевого впливу на молочну залозу з тангенціально розташованих полів, що став базовим для переважної більшості варіантів дистанційного опромінення.
Заслуга створення прообразу сучасних методик радикальної променевої терапії
належить співробітнику Паризького центру Кюрі Bacless F, який запропонував включення в опромінюваний обсяг крім самої залози і підлеглих тканин грудної стінки всіх зон регіонарного лімфовідтоку. Він використовував сумарні дози, близькі до сучасних: 40-90 Гр на молочну залозу, 60-70 Гр - на аксилярний зону, і 45- 52 Гр - на надключичні лімфовузли (при РІД - 2 Гр). У більш ніж 30% з 130 хворих автор домігся 3-річного лікування.
Технічний прогрес в радіології та екстраполірованіе в клініці даних радіобіології значно розширили до теперішнього часу терапевтичні можливості даного методу і зумовили його широке застосування як ад'ювантного, а при необхідності і самостійного способу лікування різних форм локалізованого і метастатичного РМЗ.
Застосування фотонного пучка лінійного прискорювача з енергією 6 18 МеВ (при великих розмірах молочної залози використання фотонного випромінювання енергією 18 МеВ часто дає більш гомогенний розподіл дози), електронів з енергією 8-20 МеВ, комп'ютеризований план лікування, заснований на аналізі множинних комп'ютерних томограм, наявність досвідченої фізико-дозиметричної команди дозволяє створити досить гомогенний розподіл дози радіації в мішені з різким падінням її в нормальних тканинах. Тривимірна (трьох-просторова) променева терапія з виконанням дозное-об'ємних гістограм, що оцінюють мішень і доставку критичної органної дози, представляє наступний крок вперед, оптимізує променеве вплив на грудну стінку і регіонарні лімфоколлекторов і значно скорочує дозу на легеневу тканину, серце.
Кожна з перерахованих сучасних технологій опромінення припускає хоча б мінімальне, але так необхідне, особливо при проведенні радикальної променевої терапії, зниження ризику переопромінення здорових тканин.
Формуючи методику опромінення важливо дотримуватися таких правил: положення хворої під час сеансу променевої терапії повинно залишатися незмінним, максимально зручним і легко відтворюваним. Адже навіть невеликий рух руки змінює положення нанесених на шкіру пацієнтки центрів і меж зон опромінення і викликає порушення в обсязі опромінення, особливо в області стикування полів, що може призвести до надмірного опромінення нормальних тканин або недостатнього опромінення клінічних і субклінічних зон метастазування. Число суміжних полів має бути мінімальним, а умови їх стикування - гранично простими і надійними.
Дистанційну променеву терапію здійснюють у положенні пацієнтки на спині з відведеною рукою і кистю, зафіксованої на потилиці або тримає ручку спеціальної підставки.
При виборі меж полів опромінення необхідно враховувати Синтопия органів цієї анатомічної зони.
Як правило, в обсяг опромінення включається вся молочна залоза і передня грудна стінка (При цьому неминуче в зону опромінення включається і невелика частина прилеглого легкого). Верхня межа тангенціальних полів повинна відступати від пальпируемой тканини молочної залози на 2 см - зазвичай це рівень другого міжребер'я, внутрішня - На 1 см назовні від серединної лінії тіла (по латеральному краю парастернального поля, якщо воно входить в зону опромінення), зовнішня - По середній пахвовій лінії або на 2см назовні від пальпируемой тканини молочної залози. Нижня межа - на 2-3 см нижче ніжнемаммарной складки, при локалізації пухлини в нижніх квадрантах молочної залози цю межу опускають до 3 см, а при ураженні маммарно складки - до 5 см.
Опромінення проводиться з двох тангенціальних полів з використанням фотонів енергією 6 МеВ. При великих розмірах молочних залоз можуть бути використані спеціальні підставки під спину хворої, більш вигідне дозное розподіл досягається при використанні енергії 18 МеВ.
Для адекватного включення в зону опромінення всієї тканини молочної залози і передньої грудної стінки слід звертати увагу на положення коліматора при лікуванні з тангенціальних полів. Спеціальна увага приділяється зниженню дози на легке і серце (при опроміненні лівої молочної залози) при рівномірному опроміненні тканини молочної залози. На думку Nixon А. і співавт., При використанні сучасних методик ЛТ ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи при опроміненні правої і лівої молочних залоз однаковий.
При виборі парастернального поля виходять з того, що однойменні лімфатичні вузли знаходяться вздовж a. mammaria interna, яка розташовується на 1 см назовні від краю грудини. Крім цього, відомо, що більш ніж в 80% випадків специфічне поразка виявляється в перших 3-4 межреберьях. Внаслідок цього парастернальна зона опромінення повинна охоплювати верхні 6 міжреберних проміжків, верхній її межею є верхній край головки ключиці (у разі опромінення тільки парастернальной зони) або нижній край надключичного поля- нижньою межею є мечоподібний отросток- медіальної кордоном поля служить середня лінія тіла, ширина парастернального поля становить 5-6 см.
При визначенні дози на парастернальних лімфатичні вузли необхідно враховувати внесок, який припадає від опромінення молочної залози з тангенціальних полів.
Для захисту органів середостіння, легеневої тканини, спинного мозку при опроміненні парастернальной зони найбільш сприятливе дозное розподіл вдається отримати при використанні комбінації фотонного та електронного пучків, коли 14-16 Гр підводиться фотонами енергією 6 МеВ та 30 Гр електронами (РІД 2 Гр щоденно).
Межами надподключічно-пахвовій зони опромінення є: верхня - кордон середньої та нижньої третини судинного пучка шиї, нижня - другий міжребер'ї, медіальна - по серединній лінії тіла, зовнішня - латеральнее всій аксиллярной області з включенням частини судинного пучка на плечі. У разі необхідності опромінення тільки надподключічной зони зовнішня межа поля знаходиться у головки плечової кістки.
Перед початком променевого лікування проводиться топометричної підготовка на рентгеносімуляторах для встановлення й уточнення центрів і меж прямокутних і фігурних зон опромінення та обсягів тканин, що підлягають блокуванню захисними свинцевими блоками.
Для уточнення розмірів і поширення первинної пухлини і регіонарних метастазів, а також для виготовлення топографо-анатомічного зрізу з відображенням меж легеневої тканини, органів середостіння виконується поперечна томографія. Програма опромінення повинна вибиратися індивідуально для кожної хворої з урахуванням локалізації, меж поширення пухлинного процесу і конструкційних особливостей жінки за допомогою сучасних плануючих систем (ROCS, CADPLAN, HELAX, «Тонкий промінь» та ін.).
Перевірку правильності розмірів, конфігурації і взаємного розташування полів опромінення в процесі проведення курсу променевого лікування слід проводити не менше 2-3 разів, використовуючи рентгеносімулятори, гаммаграмми на дистанційному променевому апараті.
Роль і місце променевої терапії потязі ранніх форм раку молочної залози, місцевопоширених, але операбельних, а також первинно неоперабельних - можуть істотно змінюватися.
Місце променевої терапії та її доцільність потязі операбельного раку молочної залози визначаються стадією захворювання, можливістю виконання і характером оперативного втручання.
При ранніх стадіях захворювання зросла роль післяопераційної променевої терапії, особливо у зв'язку з впровадженням у широку практику органозберігаючих операцій. Обсяг опромінення визначається уточненої патологічної ступенем поширення пухлинного процесу. Значно втратила свої позиції передопераційна променева терапія інтенсивним курсом.
Променева терапія в різній послідовності застосовується в комплексному лікуванні хворих на РМЗ практично при всіх стадіях первинної пухлини, рецидивах захворювання, метастатическом процесі, бере участь в гормонотерапії у вигляді променевого виключення функції яєчників.
Спробуємо далі більш детально визначити роль променевої терапії, її можливості в складному комплексі лікувальних впливів в залежності від характеру, ступеня поширеності РМЗ і виду оперативного лікування.
Найцікавіші новини