Поєднання гиперпролактинемии з безпліддям, порушеннями менструального циклу, галактореєю у жінок, зниженням лібідо і потенції, а також безпліддям у чоловіків. Даний синдром також носить назву гиперпролактінемічеського гипогонадизма.
Актуальність проблеми гиперпролактінемічеського гипогонадизма функціонального і органічного генезу пов'язана як з частотою патології (30-70% у хворих з безпліддям і 30% при аменореї), так і необхідністю відновлення або поліпшення репродуктивної функції жінок. Виділяють фізіологічну і патологічну гіперпролактинемію (Г П).
Фізіологічна Г П спостерігається під час вагітності, після пологів під час лактації, під час сну, статевого акту, при підвищених фізичних навантаженнях, медичних маніпуляцій, гіпоглікемії.
Сучасна класифікація причин патологічної Г П
(Г. А. Мельниченко, І. І. Дєдов, 1985).
1. гіперпролактинемічні гипогонадизм
1.1. Пролактиноми
1.1.1. Макроаденоми
1.1.2. Мікроаденоми
1.2. Ідіопатична гіперпролактинемія
2. Гиперпролактинемия в поєднанні
з іншими гіпоталамо-гіпофізарний захворюваннями
2.1. Гормонально-активні аденоми гіпофіза
2.2. Гормонально-неактивні пухлини і псевдопухлини селлярной і параселлярной області
2.3. Синдром «порожнього» турецького сідла
2.4. Системні захворювання
2.5. Патологія судин головного мозку
2.6. Променеві, хірургічні та інші травмуючі впливу
2.7. Лімфоцитарний гіпофізит
3. Симптоматична гиперпролактинемия
3.1. Поразка периферичних ендокринних залоз
3.2. Медикаментозна гиперпролактинемия
3.3. Нервово-рефлекторна гиперпролактинемия 3.4. Ниркова, печінкова недостатність
3.5. Спадкові захворювання
3.6. Алкогольна гиперпролактинемия
3.7. Психогенна гиперпролактинемия
3.8. Гиперпролактинемия професійних спортсменів
4. Внегіпофізарная продукція пролактину
5. Бессимптомная гиперпролактинемия
6. Поєднані форми
Патогенез захворювання пов'язаний з підвищенням секреції ПРЛ гормон-продукують пухлинами гіпофіза, порушенням дофамінергічних ингибирующего контролю секреції ПРЛ гіпоталамусом, стимуляції секреції ПРЛ тиреоліберином, гонадотропін-рилізинг гормоном (ГнРГ) і деякими медіаторами і нейропептидами (ацетилхоліном, Серота-нином, ендогенними опадами, гістаміном, окситоцином та ін.).
Клініка захворювання характеризується порушенням репродуктивної функції, а саме олиго- або аменорея (у 80% пацієнток), безпліддя (у 70%) і галакторея (у 78%). При збереженому менструальному циклі виявляють ановуляцію або недостатність лютеїнової фази. Галакторея може варіювати від рясного спонтанного виділення молока до появи одиничних крапель при сильному натисканні на молочні залози.
Можуть бути виявлені макромастія, масталгия, інволютивні зміни і доброякісні захворювання молочних залоз. До інших симптомів відносяться: зниження мінеральної щільності кісткової тканини (до 45% випадків), ожиріння різного ступеня вираженості у 50-60% пацієнток, депресивні стани, головні болі, зниження лібідо. Клінічні прояви залежать від переважання фракцій пролактину.
Ізоформу ПРЛ зумовлюватися різними КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ ПЕРЕБІГУ Г П:
• «малий» ПРЛ - ММ 23 кДа (з високою рецепторною зв'язує і біологічною активністю «великий» ПРЛ - ММ 50 кДа)
• «великий-великий» ПРЛ-ММ 100 кДа
• глікозильованого форма ПРЛ-25 кДа.
МАКРОПРОЛАКТІНЕМІЯ
Переважання в досліджуваній сироватці big-big пролактину більше 60%, такі пацієнти становлять 18-29%. NB! Першорядне значення має клінічна картина захворювання.
Основним діагностичним критерієм ДП служить визначення рівня ПРЛ в сироватці крові. Потрібно не менше 2-х визначень рівня ПРЛ з інтервалом у тиждень, в нормі цей показник не перевищує 550 мМО / л.
У практичній діяльності варто звернути максимальну увагу на те, що показаннями до визначення рівня ПРЛ в сироватці крові є:
• порушення менструальної функції у жінок;
• безпліддя (як у жінок, так і у чоловіків);
• ожиріння (у чоловіків і жінок);
• галакторея у жінок і чоловіків;
• зниження лібідо, потенції у чоловіків;
• гінекомастія у чоловіків;
• об'ємне утворення ГГО на МРТ або КТ і стан після операції на ГГО;
• затримка статевого розвитку у дівчаток і хлопчиків.
До додаткових методів дослідження відносять визначення в сироватці крові: рівня ТГГ, Т4, рівнів ФСГ, ЛГ, естрогенів, дегідроепіандростерон-сульфату (ДЕА-С), рентгенографію черепа, КТ та МРТ головного мозку, при цьому на сьогоднішній день МРТ є найбільш інформативним методом . Пролактиноми виявляються у кожної другої пацієнтки з помилково негативні результатами за даними краниографии і КТ.
ДИЗАЙН ДОСЛІДЖЕННЯ:
Під нашим спостереженням знаходилися 109 пацієнток репродуктивного віку з гіпоталамічним гіпогонадизмом (ГГ), з них 55 - функціонального, 38 - органічного генезу, 16 пацієнток з аденомою гіпофіза, які отримували в минулому в комплексній терапії дистанційну променеву терапію у зв'язку з непереносимістю бромокриптина. Всім хворим проведено визначення пролактину (ПРЛ) і інших гормонів ГГО, антитіл до тиреоглобуліну (ТГ) в сироватці крові методом ІФА, а так само екскреція катехоламінів. Показники ПРЛ оцінювалися дворазово з інтервалом в 1 місяць. Для диференціальної діагностики органічних форм гіперпролактинемії використовувалися променеві методи дослідження, включаючи РКТ і МРТ.
У клініці гиперпролактинемии переважали гіпоменструальний синдром і аменорея: у хворих функціональної Г П (70%), вторинна аменорея у хворих органічної ГП (68,7%). Безпліддям страждали більше половини пацієнток кожної групи (56,2% і 69,2% відповідно). Ступінь гіпоплазії матки і яєчників перебувала в прямій кореляційної зв'язку з тривалістю захворювання і рівнем гиперпролактинемии (г = -0,38- рlt; 0,05). Лакторея переважала у хворих з пролактиномою і склала 89,5.
Зміни ГГС з боку РКТ і МРТ виявлені у всіх хворих з пролактиномою і половини пацієнток з гіперпролактинемією функціонального генезу: ознаки інгракраніальной гіпертензії виявлені у 50%.
При лабораторних дослідженнях хворих отримані наступні результати: рівень ПРЛ при функціональної ГП склав 1330 ± 110 мМО / мл і опинився в 3,2 рази вище показника норми. При органічної ДП - 3660 ± 450 м МО / мл (в 8,7 рази вище норми). Зміст ПРЛ у хворих з мікро- і макропролактіноми перевищувало показники пацієнток з функціональною гіперпролактинемією в 3 рази, що "відображає механізм автономної продукції пролактину пухлиною. Виявлено достовірна зворотній кореляційний зв'язок рівня ПРЛ і ЛГ, ПРЛ і ФСГ (коефіцієнт кореляції - 0,42, рlt ; 0,05).
ЛІКУВАННЯ
В якості патогенетичної терапії ГГ різного генезу використовувалися медикаментозні, хірургічні та променеві методи лікування. «Золотим стандартом» в лікуванні хворих з патологічною гіперпролактинемією є застосування агоністів дофаміну-основного інгібітору пролактину різних поколінь.
1-е покоління
Препарати бромкриптина (2,5-7,5 мг на добу, в 2-3 прийоми, під час їжі) або 2-бром-альфа-ергокріптін і 2-бром-бета-ергокріптін мезілат (8-16 мг на добу в 2 -4 прийоми)
2-е покоління
Квінаголіда гідрохлорид (від 25 до 100 мкг на добу)
3-е покоління
Каберголін (Достинекс) -по / 4-1-2 таблетки по 0,5 мг 2 рази на тиждень.
Негативні аспекти терапії препаратами 1-го покоління: короткий період напіввиведення препарату, висока частота і широкий спектр побічних ефектів (у> 50% пацієнтів), непереносимість терапевтичної дози.
Доза препаратів підбиралася індивідуально. У середньому, добова доза у хворих з гіперпролактинемією функціонального (в дужках - органічного) генезу склала бромокриптина мезілат 2,5-5 (до 12,5) мг / добу., Хінаголід - 75 (до 150) мкг / добу, Достинексом (каберголіном ) - 0,5-1 (до 2-х) мг / тиждень.
При прийомі препаратів 3 покоління (достинекс) виявлено їх краща переносимість, низька частота побічних ефектів, а також вкорочення терміну відновлення репродуктивної функції у порівнянні з агоністами дофаміну 1 покоління (бромокриптин).
У пацієнток, які планували вагітність, перевагу в індукції овуляції було віддано препарату 3 покоління (Достинекс).
Отримані нові дані про можливість застосування препарату при плануванні вагітності (ColaoA, Abs R, Barcena DG, 2008). Кількість пацієнтів - 380, особливості дослідження - результат вагітностей індукованих каберго-лином. 256 вагітних, які отримували каберголин при зачатті і протягом вагітності. Дози каберголина: 0,125 - 4 мг на тиждень. Період дії на плід від 1 до 144 днів.
ОСНОВНІ ВИСНОВКИ:
• Каберголін не збільшує ризик багатоплідної або позаматкової вагітності.
• Каберголін не збільшує ризик передчасних пологів.
• Каберголін не робить негативний вплив на здоров'я матері і дитини.
• Вагітність, індукована каберголіном, не є показанням до її переривання.
На тлі проведеного лікування менструальна функція відновилася у 100% пацієнток з функціональною Г П і у 87,5% з органічною Г П. В результаті патогенетичної терапії вагітність настала у 65,3% пацієнток, які планували вагітність з функціональної Г П, і у 64% з органічною Г П. гестації у жінок з Г П різного генезу характеризувалася наявністю ускладнень, пов'язаних з основним захворюванням, у всіх вагітних. Переривання вагітності на терміні 21-22 тижні сталося у 1 пацієнтки з пролактин-мій. Частота акушерських ускладнень у хворих з пролактин-мій була достовірно вище в порівнянні з такою у групі з функціональної Г П.
Всі вагітні отримали патогенетичне лікування виявленої патології в умовах стаціонару під контролем УЗД, доплерометрія і КТГ плода. Термінових пологів - 84%, передчасних - 10%, запізнілих - 4%, кесарів розтин проведено 2% вагітних. Всі діти народилися живими, новонароджені були прикладені до грудей матері в перші 6 годин життя. У перший місяць життя всі новонароджені отримували грудне вигодовування під контролем рівня ПРЛ. У кожної третьої воно тривало 6 місяців, у 5 з них - рік. Хворі з пролактиномою годували дітей протягом місяця, в подальшому їм пропонувалася дофаминергическая терапія в безперервному режимі з придушенням лактації.
Контроль рівня ПРЛ в крові проведено через 1, 6, 12 місяців після пологів. Рівень пролактину у породіль після консервативних пологів виявився в 1,3 рази вище (2140 ± 250 мМО / мл), порівняно з таким у хворих після операції кесаревого розтину (1500 ± 180 мМО / мл). У пацієнток з пролактиномою рівень ПРЛ після пологів виявився нижчим в 1,7 в порівнянні з таким до пологів. Ймовірно, це пов'язано з хорошим цитостатическим ефектом комбінованої терапії пролактіном.
Надалі на тлі лікування вміст ПРЛ знизилося до норми, а розмір аденоми не збільшувався. Менструальна функція після пологів відновилася самостійно у 28% пацієнток, на тлі дофомінергіческой терапії - у 72%. Таким чином, висока частота відновлення менструальної і репродуктивної функції хворих подтверджает ефективність патогенетичної терапії незалежно від генезу гіперпролактинемії. При цьому найбільш ефективні результати отримані у хворих, які отримували каберголин (Достинекс).
АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЄЮ різного генезу ПОЗА І ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ
• Всім хворим з синдромом гіперпролактинемії слід визначати пролактин, повторити дослідження через місяць для виключення транзиторною гиперпролактинемии.
• Застосування променевих методів дослідження є обов'язковим для диференціювання органічних форм гиперпролактінемічеського гипогонадизма.
• Консервативна терапія пухлин ГГО є довічною.
• При супраселлярних зростанні пухлини та її великих розмірах слід ставити питання про хірургічне лікування.
• Дистанційну променеву терапію пухлин ГГО, а також 6-місячний період після її закінчення, необхідно проводити на тлі керованої контрацепції.
• Застосування каберголіну (Достинексу) підтвердило свою ефективність і безпеку в дозуваннях від 0,5 до 2-х мг на тиждень в наших дослідженнях (до 4,5мг / нед. По інструкції препарату).
• Вагітність і пологи у хворих з органічними формами гиперпролактінемічеського гипогонадизма можливі, але відносяться до групи ризику для матері та плоду по розвитку ускладнень.
• Наявність ПРЛ-секретирующие аденоми не є показанням до штучного переривання вагітності.
• Пологи у хворих з гіперпролактинемією слід вести через природні родові шляхи. Наявність аденоми гіпофіза не є показанням до кесаревого розтину.
• Контроль МРТ головного мозку, а також необхідні гормональні дослідження з обов'язковим визначенням рівня ПРЛ в сироватці крові слід проводити і після пологів.
ВИСНОВКИ
Ведення пацієнтів з гіперпролактинемією строго індивідуально і грунтується на комплексі клініко-біохімічних та рентгенологічних даних. Використання наведеного алгоритму дозволяє оптимізувати і стандартизувати даний процес. У лікуванні використовується монотерапія агонистами дофаміну, оперативне втручання, променева терапія і їх поєднання в різних варіантах.
Найцікавіші новини