Добову дозу препаратів розподіляють на декілька прийомів з урахуванням біологічного ритму секреції глюкокортикоїдів наднирковими. При триразовому прийомі препаратів на ранок призначається 50% добової дози, в 13-14 год - 30%, в 18-19 год - 20%. При дворазовому прийомі - вранці призначають 2/3 добової дози, а ввечері - 1/3 добової дози.
Дозування кортизону визначається ступенем тяжкості захворювання. У середньому доза препарату становить 1-1 / 2 таблетки вранці і 1 / 2-1 таблетку днем. При тяжкому перебігу захворювання призначається третій прийом кортизону і добова доза препарату може досягати 2,5-3 таблетки. Ефект від перорального прийому проявляється через 30-40 хв, досягаючи максимальної дії через 2-4 год, тривалість дії препарату - 8 год.
У подальшому при поліпшенні загального стану хворого доза кортизону поступово зменшується до підтримуючої - 12,5-25 мг на добу.
У лікуванні можна використовувати суспензію кортизону ацетату. Початок дії ін'єкції суспензії кортизону ацетату - через 4 години після введення, тривалість дії - близько 12 год. При відсутності таблетованій форми кортизону можна застосувати в / м ін'єкції суспензії кортизону ацетату по 1 мл (25 мг) вранці і ввечері, у важких випадках - по 2 мл (50 мг) 2-3 рази на день.
Гідрокортизон застосовується у вигляді водорозчинних препаратів - гідрокортизону гемисукцината і гідрокортизону фосфату, які вводяться в / м і в / в.
Він є єдиним глюкокортикоїдом, що задовольняє всім вимогам, які пред'являються до препаратів, що застосовуються для постійної замісної терапії хронічної надниркової недостатності. Початок дії водорозчинних препаратів гідрокортизону - через 30 хв після введення, тривалість дії - близько 2-3 ч. Водорозчинні препарати гідрокортизону вводяться в / м по 1 мл 3 рази на день. У подальшим проводиться переведення хворого на прийом кортико-стероїдів в таблетованій вигляді. При важких стресах максимальна добова потреба в глюкокортикоидах еквівалентна 300 мг гідрокортизону. Напередодні хірургічного втручання (ввечері) в / в вводять 100 мг гідрокортизону, а потім по 100 мг кожні 8 ч. У післяопераційному періоді лікування триває до стабілізації стану хворого. Після чого дозу гідрокортизону швидко зменшують (за 3-5 днів) до початкових величин. Збільшувати дози мінералокортикоїдів не потрібно, оскільки гідрокортизон володіє достатньою минералокортикоидной активністю.
Для терапії хронічної надниркової недостатності використовують і інші глюкокортикоїдних препаратів в таблетованих формах - преднізолон, метилпреднізолон, тріамсінолон, дексаметазон. Ці препарати мають більш вираженим глюкокортікоїдним і слабким мінералокортикоїдною действі¬ем. Лікування препаратами цієї групи проводиться в дозуванні від 1 до 3 таблеток на добу. Доза препаратів визначається залежно від тяжкості захворювання. Розподіл добової дози таке ж, як і у кортизону. У міру поліпшення стану хворого дози препаратів поступово знижують і переходять на підтримуючі дози, які зазвичай складають 1 / 2-1 таблетку на день. При лікуванні глюкокортикоїдами можливий розвиток побічних явищ: кушингоїдний синдром (червоне лунообразное, повне лицо- ожиріння з надмірним відкладенням жиру в області шийного відділу хребта, грудей, живота-гіпертріхоз- багряно-фіолетові стрії) - підвищення артеріального тиску-гіперглікемія- виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, хронічний гастрит з підвищеною секреторною функціей- аменорея.
При появі симптомів побічних явищ дози глюкокортикоїдних препаратів знижують і застосовують їх комбінування з індивідуально підібраними дозами минералокортикоидов. Симптоми зникають повільно протягом 4-8 тижнів.
Супутні захворювання і стрес вимагають корекції доз глюкокортикоїдів. При легких захворюваннях і травмах (наприклад, при респіраторних інфекціях, видаленні зубів) приймають подвоєні дози глюкокортикоїдів до тих пір, поки стан не нормалізується.
При блювоті або проносі прийом глюкокортикоїдів всередину неефективний і може швидко розвинутися дегідратація. При важких травмах, невідкладних операціях, сепсисі, інфаркті міокарда проводять таке ж лікування, як при гіпоадреналовом кризі.
Терапія мінералокортикоїдами. Лікування препаратами цієї групи призводить до затримки натрію в організмі і зменшенні його екскреції з сечею, а також стабілізує артеріальний тиск.
Препарати дезоксикортикостерону ацетат (Докса) і дезоксикортикостерону тріметілацетат широко застосовують при порушеннях функції надниркових залоз. Для лікування використовується масляний розчин Докса (в ампулах по 1 мл 0,5% розчину), який призначається в / м або п / к по 1 мл 1 раз на день, в дуже важких випадках - по 1 мл 2 рази на день- таблетований Докса (по 5 мг), який призначається по 1 таблетці під язик 1 раз на день. Існують також таблетки Докса для імплантації під шкіру по 50 і 100 мг. З таблетки в 100 мг щодня всмоктується 0,3 мг Докса. Ефект імплантації може зберігатися до 4-12 місяців.
Суспензія дезоксикортикостерону тріметілацетата є препаратом подовженої дії (в ампулах по 1 мл 2,5% розчину), вводиться в / м по 1 мл 1 раз на 2 тижні. Перед призначенням підбирають дозу звичайного Докса.
Фторгідрокортізон (флудрокортизон, кортинефа, флорінеф) є синтетичним Мінералокортикоїди для прийому всередину (в таблетках по 0,1 мг). Призначається всередину по 0,05-0,2 в день одноразово.
Альдостерон (в таблетках по 1 мг) призначається всередину по 1 таблетці 2-3 рази на день.
При прийомі минералокортикоидов можливе передозування, яка проявляється периферичними набряками (у важких випадках - набряком легенів і мозку), блювотою, болями в суглобах, паралічами, підвищенням артеріального тиску, гіпернатріємією і гіпокаліємією, зміною показників електрокардіограми (зниженням амплітуди зубця Т і інтервалу QT внаслідок гіпокаліємії ).
У цих випадках проводиться негайна відміна препарату і призначаються в / в крапельне введення 0,5% -ного розчину калію хлориду, фуросеміду (лазиксу), дієта, багата калієм (апельсиновий сік, курага, родзинки, чорнослив, печена картопля), прийом всередину 10 % -ного розчину калію хлориду по 2 ст. л. 3-4 рази на день з фруктовим соком.
У лікуванні хворих хронічної надниркової недостатністю використовується найчастіше комбінація минералокортикоидов з глюкокортикоїдами. Ось деякі види комбінацій:
1) прийом преднізолону вранці у дозі 5 мг і 2,5 мг - у другій половині дня. Додатково призначається прийом минерало-кортікоідние препарату флудрокортизону всередину в дозі 0,05-0,2 мг 1 раз на добу. У разі приєднання неважких захворювань дають подвійну дозу преднізолону протягом 3 діб. Повертатися до звичайної дози треба відразу, без поступового переходу;
2) комбінація преднізолону і кортизону. При виборі дози препаратів враховують тяжкість захворювання і ступінь компенсації. При легкому ступені призначається кортизон в дозі 12,5-25 мг на добу в 1 або в 2 прийоми після їжі. Одночасно призначається аскорбінова кислота. При середньому ступені тяжкості захворювання призначається преднізолон в дозі 5-7,5 мг після сніданку, а в другій половині дня - 25 мг кортизону ацетату. При важкого ступеня призначають преднізолон в дозі 5-7,5 мг у поєднанні з 1 таблеткою Докса під язик після сніданку, кортизон - 25 мг після обіду і 12,5 мг після вечері. При ніз¬ком артеріальному тиску і поганому апетиті додатково призначається прийом 1 таблетки Докса днем;
3) у разі появи шлунково-кишкових розладів пероральні препарати замінюють парентеральним введенням гідрокортизону по 50-100 мг 4-6 разів на добу і Докса - по 5-15 мг до компенсації стану.
Особливості проведення замісної терапії при планових операціях. Напередодні операції призначається в / м гідрокортизон по 50 мг кожні 8 год. В день операції вводиться в / м 75 мг гідрокортизону, а в ході операції - в / в крапельно 75-100 мг гідрокортизону гемисукцината в 500 мл 5% -ного розчину глюкози. У перші і другі добу після операції гідрокортизон вводять в / м по 50-75 мг кожні 6 год, на 3-4-у добу - по 50 мг кожні 8 год, на 5-6-у добу - по 50 мг 2 рази на день і преднізолон всередину по 5-10 мг на день. На 7-у добу в / м вводять 50 мг гідрокортизону і призначають всередину по 5 мг преднізолону 2-3 рази на день.
Крім того, протягом перших 3-4 діб хворим вводять одноразово в / м 5-10 мг Докса. Починаючи з 8-х діб хворого переводять на пероральний прийом в дозах, які хворий отримував до операції. У разі погіршення стану хворого негайно вводять в / в 75-100 мг гідрокортизону гемисукцината або 30-60 мг преднізолону.
Особливості проведення замісної терапії під час вагітності. У початковому періоді вагітності замісна терапія проводиться в тих же дозах, що і до вагітності. Але після 3-го місяця вагітності дозу препаратів необхідно збільшити. Під час пологів дози кортикостероїдів такі ж, як і при планових операціях.
Лікування анаболічними препаратами. Анаболічні стероїди широко застосовуються в комплексній терапії хронічної надниркової недостатності. Вони сприяють синтезу білка, збільшують м'язову масу і силу, а також способству¬ют фіксації кальцію в кістках, підвищують апетит, поліпшують загальний стан хворих.
У клінічній практиці використовуються наступні препарати.
Метандростенолон (неробол) призначається в таблетках по 5 мг 3 рази на день протягом місяця, потім - по 5 мг 1 раз на день.
Ретаболил випускається в ампулах по 1 мл 5% -ного масляного розчину, вводиться в / м по 1 мл 1 раз на 2-3 тижні.
Феноболин випускається в ампулах по 1 мл 1% -ного і 2,5% -ного масляного розчину, застосовується в / м по 1 мл 1 раз на 7-10 днів.
Метиландростендіол приймається під язик в таблетках по 0,01 і 0,025 г 2-3 рази на день протягом 1 місяця.
Інші методи лікування. Застосування імуностимуляторів. Ці препарати підвищують фізичну працездатність, зменшують вираженість астеноадинамічні синдрому, сприяють нормалізації артеріального тиску. Для лікування рекомендуються такі препарати:
1) настоянка женьшеню по 20-30 крапель 3 рази на день протягом 1-2 місяців;
2) настоянка китайського лимонника по 30 крапель 3 рази на день.
3) пантокрин по 30 крапель 3 рази на день.
Для поліпшення процесів травлення і у зв'язку з різким зниженням секреторної функції шлунка в період декомпенсації хронічної надниркової недостатності рекомендується прийом панзинорма по 1-2 таблетки 3 рази на день під час їжі протягом місяця, пепсіділ по 1 ст. л. на Ч2 склянки води під час їжі, фестала по 1-2 таблетки 3 рази на день під час їжі.
Лікування надпочечникового кризу (гострої надниркової недостатності). Наднирковозалозної криз - дуже важке і небезпечне ускладнення хронічної недостатності кори надниркових залоз, яке розвивається внаслідок різко вираженого невідповідності рівня кортикостероїдів в організмі і підвищеної потреби в них.
При гострої надниркової недостатності необхідно терміново проведення замісної терапії великими дозами глюкокортикоїдних і мінералокортикоїдних гормональних препаратів з одночасним проведенням протишокових заходів. Лікування, розпочате при перших ознаках гострої надниркової недостатності, залишає більше можливостей вивести хворого з кризу. Найбільш небезпечними для життя є перші добу.
Замісна терапія глюко- і мінералокортикоїдами. У проведенні замісної терапії перевага віддається препаратам гідрокортизону, оскільки вони володіють глюко- і мінералокортикоїдної ефектом одночасно. Введення їх призначають в / в струменевий і крапельно, для цього використовують препарати гідрокортизону натрію сукцініта. При в / у введенні вони починають свою дію через 30 хв і проявляють активність протягом 3-4 ч. Для внутрішньом'язового введення застосовують препарати гідрокортизону ацетату у вигляді суспензії. При гострої надниркової кризі зазвичай поєднують всі три способи введення гідрокортизону.
Лікування починають з призначення 100-150 мг гідрокортизону натрію сукцініта в / в струйно. Така ж кількість препарату розчиняють в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і 5% -ного розчину глюкози з додаванням 50 мл 5% -ної аскорбінової кислоти і вводять в / в крапельно протягом 3-4 год зі швидкістю 40-100 крапель на хвилину. Одночасно з внутрішньовенним введенням водорозчинного гідрокортизону виробляють введення суспензії гідрокортизону в / м по 50-75 мг кожні 4-6 год. Доза залежить від тяжкості стану і результатів підвищення артеріального тиску, нормалізації електролітних порушень.
Протягом першої доби загальна доза гідрокортизону складає 400-600 мг, рідше - 800-1000 мг, іноді й більше. Внутрішньовенне введення гідрокортизону продовжують до виведення хворого з колапсу і підвищення артеріального тиску вище 100 мм рт. ст., потім переходять на внутрішньом'язове його введення 4-6 разів на добу в дозі 50-75 мг з поступовим зменшенням дози до 25-50 мг і збільшенням інтервалів введення до 2-4 разів на добу протягом 5-7 днів. Крім цього, хворих переводять на пероральне застосування преднізолону в дозі 10-20 мг на добу, поєднуючи з призначенням кортизону ацетату в дозі 25-50 мг на добу. У деяких випадках проводиться поєднання гідрокортизону з призначенням препаратів Докса. Введення останнього проводиться в / м в дозуванні по 5 мг (1 мл) 2-3 рази в першу добу і 1-2 рази у другу добу. Потім доза Докса знижується до 5 мг щодня або через день, в подальшому через 2 дні. Потрібно пам'ятати, що масляний розчин Докса всмоктується повільно і ефект може проявитися лише через кілька годин від початку ін'єкції.
При відсутності гідрокортизону в / в струменевий вводиться 25-30 мг преднізолону, призначення якого обов'язково поєднується з внутрішньом'язовим введенням Докса. Потім протягом 30-60 хв, а при шоці швидше, проводиться в / в крапельне введення 25 мг преднізолону на 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. У наступні 24 год триває інфузійна терапія фізіологічним розчином хлориду натрію з додаванням 25 мг преднізолону кожні 4 ч. Після поліпшення стану преднізолон призначається всередину по 10 мг кожні 6 год і поєднується з прийомом кортизону. У подальшому хворі переводяться на підтримуючі дози глюко- і мінералокортикоїдів.
Застосування преднізолону, мало впливає на затримку рідини, замість гідрокортизону веде до більш повільної компенсації обмінних процесів під час гострого надпочечникового кризу.
При проведенні гормональної терапії можливий розвиток передозування препаратів. При цьому виникає набряклий синдром (набряки на кінцівках, обличчі, в порожнинах), а також парестезії, паралічі. Для усунення цих симптомів дозу Докса необхідно скоротити або тимчасово відмінити. Скасовується також введення гіпертонічного розчину. Призначають в / в введення 0,5% -ного розчину хлориду калію в 500 мл 5% -ного розчину глюкози.
Протишокова терапія.
1. Заходи, спрямовані на боротьбу із зневодненням
організму.
Дегідратацію усувають в / в крапельним введенням 5% -ного розчину глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину Рінгера. Кількість ізотонічного розчину хлориду натрію і 5% -ного розчину глюкози в першу добу становить 2,5-3,5 л. У перші 2 год вводять 2 л кровозамінників (1л ізотонічного розчину натрію хлориду і 1 л 5% -ного розчину глюкози). При необхідності призначають введення 400 мл розчину поліглюкіну. При багаторазовій блювоті рекомендується в / в введення 10-20 мл 10% -ного розчину хлориду натрію на початку лікування і повторне введення при вираженій гіпотонії і анорексії. Після купірування симптомів шлунково-кишкової диспепсії (нудоти, блювоти) хворому призначають прийом рідини всередину.
2. Заходи, спрямовані на відновлення електролітного балансу та білкового обміну.
Усунення гіпонатріємії та гипохлоремии досягається за рахунок внутрішньовенного краплинного введення ізотонічного розчину натрію хлориду з додаванням 20-30 мл 10% -ного розчину натрію хлориду. Якщо стан хворого дозволяє, то йому призначається питво підсоленої води (10 г натрію хлориду на 1 л кип'яченої води). Усунення гіперкаліємії проводиться шляхом внутрішньовенного введення 30-40 мл 40% -ного розчину глюкози. Введення глюкози одночасно усуває гіпоглікемію. Для зменшення гіперкаліємії використовується також в / в введення 30 мл 10% -ного розчину натрію хлориду, крім того, можна ввести 20 мл 10% -ного розчину кальцію глюконату.
Для поліпшення показників білкового обміну проводиться в / в введення 200 мл 20% -ного розчину альбуміну, 400 мл свіжозамороженої або нативної плазми. Рекомендовано призначення препаратів амінокислот з метою синтезу організмом власного білка. Амінокислоти (поліамід, неоальвезін) застосовують у добовій дозі 400-600 мл. Застосування білкових препаратів дозволяє, крім того, поліпшити показники артеріального тиску. 3. Заходи, спрямовані на боротьбу з колаптоїдний стан.
Ліквідація колаптоїдний стан починається з моменту проведення замісної терапії глюко- і мінералокортикоїдами, переливання поліглюкіну і реополіглюкіну, сольових розчинів, 5% -ного розчину глюкози. Всі ці заходи призводять до збільшення об'єму циркулюючої крові і підвищення артеріального тиску. Іноді цих заходів достатньо для усунення колапсу. У випадках низької ефективності цих заходів в / в крапельно вводиться допамін (80 мг препарату розчиняють в 400 мл 5% -ного розчину глюкози і вводять зі швидкістю 15-30 крапель на хв).
У наступні дні в міру стабілізації артеріального тиску дози глюко- і мінералокортикоїдів зменшують. Доза гідрокортизону для внутрішньом'язового введення зменшується до 50 мг 4-6 разів на добу, а в подальшому - до 25-50 мг 2-4 рази на добу. Потім хворих переводять на пероральне лікування преднізолоном (10-20 мг на добу) в поєднанні з кортизоном (25-50 мг). Докса на другий день вводиться п / к під контролем артеріального тиску по 1 мл 1-2 рази на день. У міру нормалізації артеріального тиску Докса відміняють.
4. Симптоматичне лікування.
Лікування полягає в призначенні кардіотропних, аналептичних, седативних та інших препаратів за показаннями. При лікуванні судинної недостатності доцільно повторити в / в введення гіпертонічного розчину хлориду натрію і застосувати вазконстріктівние препарати: 1-2 мл розчину мезатону або 1-2 мл 0,2% розчину норадреналіну в / в крапельно на фізіологічному розчині через кожні 3-4 год, п / к вводити 1 мл розчину кофеїн-бензоату натрію і п / к по 2 мл кордіаміну.
При лікування серцевої недостатності вводять: 1 мл 0,06% -ного розчину коргликона в / в крапельно на фізіологічному розчині. У випадку розвитку інфекційного процесу необхідно призначити антибіотики широкого спектру дії. При явищах набряку мозку призначають манітол, сечогінні препарати. При нестримної блювоти вводити 1 мл торекан або мажептила.
Найцікавіші новини