Відповідно до цими нормативними документами виявлення хворих на туберкульоз повинно здійснюватися в установах загальної лікувальної мережі. Туберкульоз виявляють при планових обстеженнях певних груп населення і при обстеженні пацієнтів, які звернулися за медичною допомогою. Планові обстеження населення на туберкульоз спрямовані на активне виявлення туберкульозу у осіб з прихованим (інапперцептним) перебігом захворювання або з малими симптомами, з приводу яких хворі не вважають за потрібне звернутися до лікаря. Такі обстеження дозволяють діагностувати ранню стадію розвитку туберкульозу і забезпечують можливість щодо раннього початку лікування. Своєчасна діагностика і швидкий початок лікування підвищують ймовірність успішного результату захворювання та позитивно впливають на загальну епідемічну ситуацію. Особливо важливі регулярні планові обстеження на туберкульоз у групах ризику, т. Е. Серед тієї частини населення, яка найбільш вразлива щодо захворювання на туберкульоз.
У відповідності з нормативними документами планові медичні обстеження для виявлення туберкульозу слід проводити не рідше 1 разу на 2 роки. Кратність цих обстежень, організаційні форми і широту охоплення населення планове медичне обстеження на туберкульоз визначають з урахуванням епідемічної ситуації, відповідно до наявних матеріальними ресурсами та місцевими умовами. При обстеженні пацієнтів, які звернулися за медичною допомогою в різні діагностичні та лікувально-профілактичні заклади, нерідко виникає підозра на туберкульоз у зв'язку з наявністю інтоксикації та / або властивих туберкульозу локальних симптомів ураження. У цих випадках індивідуальне обстеження на туберкульоз є обов'язковим.
При проведенні планових обстежень населення на туберкульоз використовують туберкулінодіагностику, рентгенологічні та бактеріологічні дослідження. Пріоритет цих методів у виявленні туберкульозу обумовлений досить істотними обставинами. Щорічна масова туберкулінодіагностика у дітей та підлітків спрямована на раннє виявлення туберкульозу. Вона дозволяє виявити віраж чутливості до туберкуліну і встановити недавно сталося первинне інфікування МБТ. У раніше інфікованих осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз динамічна оцінка чутливості до туберкуліну дозволяє своєчасно виявити перші ознаки хвороби.
Щорічна туберкулінова проба Манту з 2 ТО - основний метод активного виявлення туберкульозу у дітей та підлітків до 15 років. З метою раннього виявлення туберкульозу у дітей, вакцинованих БЦЖ при народженні, з 12-місячного віку систематично, 1 раз на рік, проводять пробу Манту з 2 ТО незалежно від результату попередньої проби. Дітям, які не вакцинованих у зв'язку з медичними протипоказаннями, пробу Манту виконують 2 рази на рік з 6-місячного віку до проведення вакцинації БЦЖ, потім - 1 раз на рік. Підліткам пробу Манту виконують 1 раз на рік. Масову туберкулінодіагностику проводять амбулаторно в лікувально-профілактичних установах загальної лікувальної мережі. Методичне керівництво масової туберкулінодіагностикою здійснюють протитуберкульозні диспансери та центри санітарно-епідеміологічного нагляду. При правильній організації туберкулінодіагностику слід проводити щорічно у 90-95% дитячого та підліткового населення.
За результатами проби Манту з 2 ТО виділяють наступні групи дітей і підлітків, у яких необхідна диференційована медична тактика:
• Негативна реакція на туберкулін. Така реакція буває у неінфікованих МБТ осіб. При негативній реакції уточнюють, чи проводилася раніше вакцинація (ревакцинація) БЦЖ і які її можливі похибки. Одночасно визначають термін повторної вакцинації (або ревакцинації). У плані виявлення туберкульозу важливо мати на увазі, що негативна реакція на туберкулін можлива у хворих з важкими формами туберкульозу - міліарний туберкульоз, казеозной пневмонією. Додаткове обстеження хворих з підозрою на важку форму туберкульозу проводять в умовах стаціонару.
• Сумнівна реакція на туберкулін. У цих випадках виявлення туберкульозу грунтується на даних динамічного спостереження за чутливістю до туберкуліну з повторним дослідженням через 3 міс. Посилення чутливості до туберкуліну дозволяє запідозрити туберкульоз і є підставою для направлення пацієнта до фтизіатра.
• Вперше виявлена позитивна реакція на туберкулін. Цю групу становлять особи, вперше інфіковані МВТ, а також пацієнти, піддані БЦЖ-вакцинації. При відсутності достовірних відомостей про результати попередніх туберкулінових проб і про проведення вакцинації БЦЖ необхідна диференціальна діагностика поствакцинальной та інфекційної алергії. Слід враховувати: інтенсивність позитивної реакції на туберкулін, наявність і розмір поствакцинальних рубчиков, давність передбачуваної вакцинації, контакт з хворим на туберкульоз, наявність клінічних ознак захворювання. Вперше позитивну реакцію (папула 5 мм і більше), не пов'язану з вакцинацією БЦЖ (поствакцинальні рубчики відсутні), розглядають як «віраж». Імовірність інфікування МБТ більш висока в осіб, що проживають у вогнищах туберкульозної інфекції. Поява у них клінічних ознак, підозрілих на туберкульоз, зазвичай свідчить про розвиток хвороби.
У складних діагностичних ситуаціях необхідна динамічна оцінка туберкулінових проб: стійке збереження реакції з інфільтратом 12 мм і більше або посилення чутливості до туберкуліну з утворенням інфільтрату 12 мм і більше через 1-3 міс свідчать про інфекційну природу специфічної алергії. Пацієнти з «віражем» туберкулінової чутливості або її посиленням повинні бути спрямовані до фтизіатра.
• Різке посилення реакції на туберкулін (збільшення розміру інфільтрату на 6 мм і більше). Дану групу в основному утворюють вакциновані БЦЖ особи, вперше інфіковані вірулентними МБТ. Їх направляють для подальшого обстеження в протитуберкульозний диспансер.
• гіперергічними реакція на туберкулін. Така реакція частіше спостерігається при захворюванні на туберкульоз, значно рідше - у інфікованих МВТ осіб. Для уточнення причини гиперергической реакції потрібне додаткове обстеження в протитуберкульозному диспансері.
Особливу групу складають діти та підлітки з груп ризику, яких спостерігають у загальній лікувальній мережі у зв'язку з імунодефіцитом. Туберкулінодіагностику у них проводять 2 рази на рік. Такої ж тактики дотримуються відносно дітей і підлітків, котрі не вакциновані БЦЖ, проживають у притулках, знаходяться в центрах тимчасової ізоляції для неповнолітніх правопорушників або в приймальниках-розподільниках (соціальні групи ризику). При виявленні вираженої реакції на пробу Манту (папула більше 15 мм) цих дітей направляють в протитуберкульозний диспансер.
В організованих дитячих колективах масову туберкулінодіагностику виконує спеціально навчений медичний персонал, іншим дітям раннього та дошкільного віку пробу Манту з 2 ТО проводять в дитячій поліклініці. У сільській місцевості туберкулінодіагностику здійснюють районні та дільничні поліклініки, в ряді випадках фельдшерсько-акушерські пункти. Оптимальною організаційною формою масової туберкул і нодіагностікі вважають бригадний метод. Формують бригаду з медичного персоналу дитячої поліклініки. До складу бригади входять лікар і 2 медичні сестри, які пройшли спеціальну підготовку з ту-беркулінодіагностіке.
Індивідуальну туберкулінодіагностику як діагностичну процедуру, спрямовану на виявлення туберкульозу, проводять при обстеженні дітей з різними хронічними захворюваннями, що мають мляве, хвилеподібний торпідний перебіг. У дітей з субфебрилитетом неясної етіології також досліджують чутливість до туберкуліну. В індивідуальній туберкулінодіагностиці потребують діти, які отримують тривалу (більше 1 міс) гормональну терапію, що контактують з хворими на туберкульоз, а також діти, у яких не проводилися вакцинація і ревакцинація БЦЖ або є соціальні та медико-біологічні фактори, що сприяють розвитку туберкульозу.
У дорослих туберкулінодіагностику (пробу Манту з 2 ТО) при підозрі на туберкульоз проводять в комплексі з іншими методами дослідження. Інфіковані МБТ дорослі з гиперергической реакцією на туберкулін потребують поглибленому обстеженні в протитуберкульозному диспансері. Більш широке застосування туберкулінодіагностики для виявлення туберкульозу у дорослих в даний час недоцільно через високого відсотка серед них осіб, інфікованих МБТ.
У виявленні туберкульозу серед дорослого населення провідне місце належить рентгенологічним методам дослідження. Вони дозволяють швидко і наочно візуалізувати початкові патологічні зміни, зумовлені розвитком туберкульозного процесу. При рентгенологічному дослідженні можна виявити самі початкові форми туберкульозного ураження легень. Слід також мати на увазі, що цей метод дозволяє своєчасно виявити не тільки туберкульоз, а й інші захворювання запальної або пухлинної природи і в першу чергу рак легені. Цифрова техніка значно розширює можливості всіх видів рентгенологічного дослідження, різко знижує променеве навантаження і в цілому підвищує рейтинг променевих методів. Найбільш повну інформацію можна отримати при КТ. Вона дозволяє з високою точністю визначити топографію, протяжність, щільність, структуру та інші особливості патологічних змін у легенях і середостінні.
Для виявлення туберкульозу в реальних умовах частіше використовують флюорографію і рентгенографію в прямій і бічній проекціях. Особи, у яких виявлені підозрілі на туберкульоз зміни на флюорограму, повинні бути направлені для поглибленого клінічного, рентгенологічного, бактеріологічного обстеження в протитуберкульозний диспансер. Флюорографічний метод дослідження становить основу активного виявлення туберкульозу у дорослого населення Росії.
Можливості проведення масових флюорографічних обстежень для контролю за станом здоров'я дорослого населення («профілактична» флюорографія) залежать від загальної економічної ситуації, рівня організації, матеріальної забезпеченості та фінансування охорони здоров'я, культури і медичної освіченості громадян. З урахуванням цих чинників і обставин флюорографічні обстеження в останні роки здійснюють не в масовому, а у відносно обмеженому обсязі, акцентуючи увагу на групах ризику захворювання на туберкульоз. Флюорографічне обстеження в групах ризику проводять у плановому порядку в основному 1 раз на рік.
До груп ризику захворювання на туберкульоз в першу чергу відносяться особи, які перебувають в побутовому або виробничому контакті з джерелом туберкульозної інфекції. Спостереження за ними, а також їх регулярне обстеження здійснюють протитуберкульозні диспансери. У поліклініках групи ризику формують дільничні терапевти з осіб, які перебувають на диспансерному спостереженні. Включають в ці групи пацієнтів із залишковими змінами після вилікуваного туберкульозу, хворих з хронічними або багаторазово повторюваними неспецифічними захворюваннями органів дихання, пиловими професійними захворюваннями легень, цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, з хронічними захворюваннями сечостатевої системи. До груп ризику захворювання на туберкульоз відносяться також хворі, які отримують гормональну, цитостатичну або променеву терапію. Особи, які перебувають на обліку та проходять лікування в наркологічних і психіатричних закладах, також є групою ризику.
В останні роки спостерігається тенденція до збільшення кількості ВІЛ-інфікованих осіб, у яких ймовірність захворювання на туберкульоз підвищена. Всім особам із вперше діагностованою ВІЛ-інфекцією проводять позачергову флюорографію. Вони складають окрему групу ризику щодо туберкульозу. Велика група ризику формується з громадян, у яких є соціальні фактори ризику, що сприяють захворюванню на туберкульоз. До них відносять звільнених з пенітенціарних установ, підслідних, мігрантів, біженців, вимушених переселенців, осіб без певного місця проживання. Залежно від епідемічної ситуації з туберкульозом в перелік і склад груп ризику можуть бути внесені зміни.
Регулярної планової флюорографії 1-2 рази на рік підлягають також особи з так званих декретованих, або обов'язкових, контингентів, які в разі захворювання на туберкульоз становлять велику епідемічну небезпеку. До декретованим контингентам відносяться працівники дитячих, комунальних та протитуберкульозних закладів, пологових будинків, підприємств громадського харчування, продовольчих магазинів, громадського транспорту, а також військовослужбовці, які проходять військову службу за призовом. Позачергову флюорографію проводять особам, що проживають спільно з вагітними жінками, а також призовникам, які направляються на військову службу. Обов'язкове флюорографічне обстеження проводять всім пацієнтам, що звернулися за медичною допомогою до лікувальної установи. У цих випадках флюорографію називають діагностичної. Результати діагностичної флюорографії нерідко бувають невтішними - у хворих виявляють поширені і далеко зайшли форми туберкульозу.
Бактеріологічне дослідження діагностичного матеріалу на МБТ - необхідний і важливий компонент обстеження хворого при підозрі на туберкульоз. Це дослідження має особливу цінність, якщо хворий кашляє і виділяє мокроту. У цих випадках пряма (проста) світлова мікроскопія мазка мокротиння після фарбування за Цілем-Нельсену нерідко дозволяє виявити збудника туберкульозу і швидко встановити діагноз. При відсутності кашлю і харкотиння для отримання діагностичного матеріалу проводять інгаляції з розчином натрію хлориду. Його подразнюючу дію провокує кашель з мокротою, яку збирають і піддають дослідженню. Для прямої бактеріоскопії не потрібні великі матеріальні кошти, тому її можна проводити в кожному лікувальному закладі незалежно від його профілю.
Бактеріоскопічне дослідження діагностичного матеріалу на МБТ-найбільш швидкий, доступний і поширений метод виявлення хворих на туберкульоз, що виділяють мікобактерії.
Слід, однак, мати на увазі, що чутливість прямої мікроскопії після фарбування діагностичного матеріалу за Цілем-Нельсену відносно невелика. Позитивний результат можна отримати при наявності в 1 мл досліджуваного матеріалу не менше 5 тис. Кислотостійких мікобактерій. Інформативність бактеріоскопії зростає при багаторазовому дослідженні, тому зазвичай при первинному обстеженні хворого мокротиння збирають і досліджують 3 рази. Істотною перевагою люмінесцентної мікроскопії є її значно більша роздільна здатність. При люмінесцентної мікроскопії виявляються мікобактеріальні клітини, якщо їх вміст у 1 мл матеріалу не менше 1000. Люмінесцентна мікроскопія можлива за наявності спеціальних барвників (флюорохромів) і люмінесцентного мікроскопа. Зазвичай її здійснюють у лабораторіях протитуберкульозних закладів.
Видову приналежність виявлених при мікроскопії кислотостійких мікобактерій визначити не можна. Для їх ідентіфікаціаціі необхідно культуральне дослідження (посів) діагностичного матеріалу. Його проводять в бактеріологічних лабораторіях протитуберкульозних закладів. Результативність бактеріологічного дослідження багато в чому залежить від дотримання правил отримання та транспортування діагностичного матеріалу, якості лабораторного обладнання та реактивів, кваліфікації співробітників і організації лабораторної служби в установах загальної та спеціалізованої лікувальної мережі.
Найцікавіші новини