На основі клінічних та лабораторних досліджень цей синдром підрозділяється на три варіанти:
1) кетоацідотеческая кома;
2) гіперомолярная кома;
3) гіперлактацідеміческая кома.
Крім цього, при цукровому діабеті можливий розвиток іншого ускладнення. Це гіпоглікемічний стан, або гіпоглі-кеміческая кома, яка виникає внаслідок передозування цукрознижувальних лікарських засобів, в першу чергу інсуліну.
Лікування кетоацідотіческойкоми
Це загрожує життю стан, що вимагає невідкладних терапевтичних заходів. Суть цього стану: прогресуюча інсулінова недостатність і пов'язані з нею різкі порушення всіх видів обміну речовин, дегідратація організму, наростаючий кетоацидоз. Сукупність цих порушень визначає тяжкість загального стану, поява і прогресування функціональних структурних змін з боку центральної нервової системи, нирок, печінки, які можуть виявитися несумісні з життям. Причиною розвитку кетоацидозу може бути гостра пневмонія, загострення хронічного пієлонефриту, фурункульоз, харчова токсикоінфекція і т. Д., А також порушення режиму лікування самим хворим.
Кетоацидоз у хворого на діабет є показанням до термінової госпіталізації. Чим раніше здійснена госпіталізація і розпочато лікування, тим сприятливіші результат. У приймальному відділенні лікарні негайно визначають цукор крові і ацетон сечі, а при можливості і крові. Якщо хворий перш брав пероральні антидіабетичні засоби, то їх відміняють і призначають інсулін короткої дії в 4-5 ін'єкціях п / к або в / м протягом доби. Початкова доза звичайно не перевищує 20 од., Наступні дози встановлюють залежно від глікемії і ацетонурії (кетонемии), які досліджують кожні 3-4 год аж до повної ліквідації кетоацидозу.
Якщо в день госпіталізації хворого вже була введена звичайна для нього доза інсуліну пролонгованої дії, то додатково призначають дробове введення інсуліну короткої дії. У наступні дні доцільно зберегти той же режим лікування: простий інсулін вводять на тлі дії пролонгованих препаратів інсуліну. При цьому потрібно пам'ятати, що з усуненням кетоацидозу чутливість до інсуліну підвищується, і його дозу слід поступово зменшувати під контролем вмісту цукру крові (глікемічного профілю). Якщо лікування кетоацидозу проводиться одним інсуліном короткої дії, то в подальшому (через 3-4 дні після усунення ацетонурії) його замінюють препаратами пролонгованої дії.
Одночасно з введенням першої дози інсуліну починають крапельне вливання ізотонічного розчину хлориду натрію в кількості 1,5-2 л протягом 2-3 ч. Для поліпшення окислювально-відновних процесів в крапельницю додають 100 мг кокарбоксилази, 5 мл 5% -ного розчину аскорбінової кислоти , 200 мкг вітаміну В12, 1 мл 5% -ного розчину вітаміну В6. Крапельно або струменево можна ввести 10-20 мл панангина. Якщо немає блювоти, то дають лужне пиття, краще мінеральні води (боржомі, Єсентуки). Вносять корективи в дієту хворого: повністю виключають жири (на 8-10 днів), як тільки хворий починає пити, призначають фруктові і ягідні соки (натуральні), компоти (на цукрі або фруктозі). У наступні дні дієту поступово розширюють, додаючи рідкі каші, протерті овочі і фрукти, нежирний кефір, сухарі, потім починають давати протерті супи, сир, відварну рибу і м'ясо.
Лікування проводиться з урахуванням комплексу діагностичних досліджень, які виконуються в динаміці. Сюди належить визначення глікемії, кетонемии і кетонурии, а також концентрації натрію, калію, бікарбонату, хлоридів, сечовини в крові. Обов'язково проведення клінічного аналізу крові і сечі, підрахунку показника гематокриту. Проводиться обов'язковий контроль діурезу, для цього іноді доводиться катетерізіровать сечовий міхур. Пов'язано це з тим, що при кетоацидозі, особливо важкої його формі, розвивається дегідратація, гіповолемія, гіпоціркуляторние розлади.
Тому рекомендують вводити в / в 300-500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю, що не перевищує 15 мл на хвилину. У розчин додають 10-15 од. інсуліну короткої дії.
Лікування кетоацидемической прекоми і коми повинно бути комплексним і проводитися за наступними напрямками:
1) замісна терапія швидкодіючими препаратами інсуліну, так як інсулінова недостатність викликає розвиток небезпечних для життя метаболічних розладів;
2) посилена регидратация організму і корекція електролітного дисбалансу, включаючи корекцію гіпокаліємії, що виникає на тлі інтенсивної інсулінотерапії;
3) відновлення кислотно-лужної рівноваги;
4) нормалізація діяльності серцево-судинної системи;
5) лікування інфекційно-запальних захворювань, що спровокували кому, а також профілактика інфекційних осложн¬ній, оскільки кетоацидоз посилює імунодефіцит у хворого на цукровий діабет;
6) виявлення і лікування інших захворювань і станів, що викликали кому;
7) симптоматична терапія, спрямована на поліпшення функції нирок, легенів і т. Д .;
8) ретельний догляд за хворим та реабілітаційні заходи після виведення його з коми.
Для зручності використовують спеціальний лист спостереження, в якому відображаються динаміка стану хворого, а також проводяться лікувальні маніпуляції.
Інсулінотерапія проводиться в 3 різних режимах введення інсуліну при діабетичній комі.
1. Традиційний режим введення високих доз інсуліну заснований на наступних принципах:
1) всяке кетоацідотіческое стан супроводжується інсулінорезистентністю, швидке подолання якої можливо тільки високими дозами інсуліну;
2) корекція метаболічних порушень при кетоацідотіческой комі повинна здійснюватися швидко, як тільки можливо;
3) смертельну небезпеку для хворого з кетоацідотіческой комою надає не передозування інсуліну, а його недостатнє введення, а ризик розвитку гіпоглікемії завжди можна усунути профілактичним внутрішньовенним крапельним введенням глюкози.
Виходячи з цього лікування коми починають з введення 50-100 од. інсуліну в / в (50 од. за півгодини, щоб уникнути потужного вивільнення контрінсулярних гормонів) і 50-100 од. в / м, щоб вже протягом першої години отримати виразний цукрознижувальний ефект. Введення інсуліну в / м, а не п / к пов'язано з розладом мікроциркуляції на початку коми, тому частина дози всмоктується вкрай повільно і створюється небезпека більш швидкої резорбції і розвитку гіпоглікемії кілька годин потому. У хворих, які страждають на ішемічну хворобу мозку і серця, стенокардією, особливо перенесли інфаркт міокарда чи інсульт, а також у літніх хворих загальна початкова доза інсуліну повинна бути не більше 80-100 од. У вагітних, через високу небезпеку гіпоглікемії, лікування коми починають з дози інсуліну не більше 50-80 од.
Контроль глікемії і ацетонурії здійснюють у початковій стадії лікування кожні 1-2 ч. Якщо після початку лікування вміст цукру в крові збільшується, то другу дозу інсуліну збільшують удвічі і 25-50% її вводять в / в. Якщо рівень цукру крові залишається на первісному рівні, то дозу збільшують приблизно в 11/2 рази. А якщо відзначено чітке зниження цукру крові, то вводять кількість інсуліну, приблизно вдвічі менше, ніж при першій ін'єкції. У міру зниження рівня цукру крові дозу інсуліну також знижують.
При зниженні цукру крові на 25% і більше вводиться половина початкової дози інсуліну 30-50 од. в / м кожні 3-4 год. При зниженні цукру крові до 13 ммоль / л вводять 16-20 од. кожні 4-6 год з додаванням 5% -ного розчину глюкози наполовину з фізіологічним розчином хлориду натрію, а при його зменшенні до 11,1 ммоль / л (200 мг) дозу знижують до 8-10 од. В цілому на виведення хворого з коми, а потім і зі стану кетоацидозу потрібно від 200 до 1000 ОД інсуліну.
У гранично швидкої корекції метаболічних порушень при кетоацидозі нагальної необхідності немає. Оптимально повільне, плавне зниження глікемії.
У деяких випадках виникає небезпека важкої гіпоглікемії через зазначений термін після початку лікування великими дозами. До того ж введення (особливо в / в) великих доз інсуліну стимулює вивільнення контрінсулярних гормонів, збільшуючи частоту розвитку інсулінорезистентності. Терапія великими дозами інсуліну з швидким зниженням рівня глюкози в крові небезпечна не тільки високим ризиком розвитку гіпоглікемічного стану (навіть при відносно високому вмісті цукру), але і можливістю інших важких ускладнень (гіпокаліємії, набряку мозку, лактатацидоза).
Таким чином даний метод лікування використовується в ісклю¬чітельних випадках і дуже рідко.
2. Режим постійної внутрішньовенної інфузії невеликих доз інсуліну. Спочатку інсулін вводять на фізіологічному розчині хлориду натрію в концентрації 0,5 од. / Мл в / в крапельно зі швидкістю 5-10 од. / Год (орієнтовний розрахунок 0,1 од. На 1 кг). Якщо вміст цукру в крові в перші 2-4 год не знизилося на 30%, то первісну дозу збільшують удвічі. Точно так само роблять, якщо за 6-8 год лікування глікемія не знижується на 50%. При зменшенні глікемії до 16,7 ммоль / л (300 мг) швидкість введення знижують до 2-4 од. / Год. Оптимальною швидкістю зниження вважають зниження рівня цукру 3-6 ммоль / л. Після досягнення глікемії 11,1 ммоль / л внутрішньовенне введення інсуліну припиняють і призначають інсулін п / к по 4-6 од. кожні 3-4 год під контролем цукру крові. Рівень глікемії підтримують на уров¬не 8-10 ммоль / л. При поєднанні кетоацідотіческойкоми з інфекційними захворюваннями доза вводиться в / в інсуліну становить 12 од. / Год. Дана методика проведення інсулінотерапії вважається найбільш безпечною і ефективною. Внутрішньовенне введення інсуліну на початку лікування забезпечує його надходження в кровотік в умовах дегідратації і низького артеріального тиску, а малі дози інсуліну оберігають від різкого зниження рівня глікемії, усугубляющего гипокалиемию і приводить до розвитку набряку мозку.
3. Режим внутрішньом'язового введення малих доз інсуліну передбачає введення спочатку 16-20 од., А потім 5-10 од. через кожну годину. У деяких випадках рекомендують починати лікування з внутрішньовенного введення 10 од. Така необхідність виникає, коли відзначається значне зниження артеріального тиску, а також якщо протягом 2 ч гликемия не знижується. Після досягнення рівня глікемії 11,1 ммоль / л переходять на підшкірне введення інсуліну кожні 3-4 ч. Після того як хворий починає приймати їжу і рідину всередину, переходять на дробове введення необхідних доз інсуліну. При адекватному лікуванні на 2-3-й добу хворий починає отримувати звичайне для нього лікування інсуліном.
Відновлення водно-електролітного обміну і регидратация організму. Дефіцит рідини при кетоацидемической комі нерідко сягає 10% маси тіла, т. Е. 5-8 л. Заповнити таку втрату рідини швидко, протягом перших кількох годин лікування, неможливо через небезпеку виникнення гострої лівошлуночкової недостатності (набряку легенів) або набряку мозку. Регідратацію здійснюють порівняно повільно, щоб протягом перших діб залежно від виразності процесу, віку хворого, стану серцево-судинної системи, перелити в цілому 3-6 л рідини. Рекомендують в перші 2 год ввести 2 л, а потім швидкість введення поступово знижувати в 2 рази, в 3 рази і т. Д. Можливий і другий варіант проведення ре-гідратації: перший літр рідини переливають протягом години, другий - 2 год, третій - 3 ч. Таким чином, в перші 6 год терапії вводять 50%, в наступні 6 год - 25% і в наступні 12 год - інші 25% тієї кількості рідини, яке слід перелити протягом першої доби. Регідратацію проводять обережно в осіб похилого віку з ішемічною хворобою серця, особливо мають ознаки застійної серцевої недостатності. У таких випадках протягом доби можна ввести не більше 1,5-2,5 л рідини. Інфузійна терапія проводиться під контролем діурезу, який повинен бути не менше 40-50 мл на годину. По досягненні рівня цукру крові 11-14 ммоль / л в крапельницю підключають 5% -ний розчин глюкози. Це є профілактичним заходом розвитку гіпоглікемії.
Оптимальним засобом регидратации при кетоацидемической комі є розчин Рінгера-Локка, найбільш близький по електролітного складу до плазми крові. У звичайних лікувальних установах нерідко доводиться користуватися фізіологічним розчином хлориду натрію. Його введення дозволяє заповнити дефіцит води, натрію, хлору. Однак він містить певний надлишок іонів хлору, і в деяких випадках переливання великих його кількостей підсилює вихідний ацидоз. При початково низькому артеріальному тиску доцільно введення 150-200 мл на- тивной плазми з подальшим введенням розчину Рінгера-Локка або ізотонічного розчину хлориду натрію. Для зменшення інтоксикаційного синдрому під час регідратації проводять вливання 400 мл розчину гемодеза.
На 3-5-му ч терапії розвивається гіпокаліємії, яка виникає внаслідок інтенсивного надходження калію з клітки і його виведення з організму з сечею. При внутрішньовенному введенні калію також проводиться контроль за його вмістом в плазмі крові кожні 1-2 год, а також контроль за діурезом. Орієнтирами для початку замісної терапії препаратами калію залишаються: час, що минув після початку введення інсуліну і рідин (3-5 год) і зниження вихідної глікемії. Інфузійна інсулінотерапія значно знижує ризик важкого дефіциту калію в порівнянні з лікуванням коми високими дозами інсуліну. Традиційно вважається необхідним і безпечним починати введення калію на 4-5-му ч лікування, додаючи до ізотонічного розчину хлориду натрію хлорид калію з розрахунку 2-3 г на літр. У першу добу допускається введення 1,5 л такого розчину протягом 3-5 ч. Якщо в процесі вливання рівень калію залишається низьким, то дозу калію хлориду і швидкість його введення збільшують. При нормалізації рівня калію в крові - зменшують. При збільшенні до 6 ммоль / л дозу зменшують, а при більш високих цифрах і при виникненні анурії вливання калію хлориду припиняють. Для внутрішньовенних вливань калію хлорид випускають у вигляді 4% -ного розчину по 50 мл. Але для лікування рекомендується 1-2% -ний розчин. Для цього треба до 50 мл 4% -ного розчину хлориду калію додати 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (2%).
При поліпшенні стану хворого, коли він починає приймати їжу, йому дають донатори калію (апельсиновий, лимонний, абрикосовий, морквяний соки, м'ясний бульйон, вівсяну кашу), а також калийсодержащие лікарські препарати для прийому всередину (розчин хлориду калію по 1 ст. Л. 6-8 разів на день, панангин або оротат калію по 2 таблетки 4 рази на день). Компенсація дефіциту калію досягається протягом 3-7 днів посткоматозного періоду.
Відновлення кислотно-лужної рівноваги. При легкому перебігу ацидозу кислотно-лужний стан нормалізується завдяки інсулінотерапії та поступової регідратації. Для лікування використовується введення бікарбонату натрію. Надлишкова його інфузія може викликати важку гіпокаліємію, гіпернатріємія, набряк мозку, посилити порушення дисоціації оксигемоглобіну. Внутрішньовенного введення цього препарату потрібно уникати, тим більше що навіть спеціальні формули, запропоновані для розрахунку необхідної його кількості, дають лише грубо орієнтовні результати. Наприклад, рекомендують призначати натрію гідрокарбонат ректально в 5% -ому розчині по 100-150 мл 3 рази на добу. Показанням до внутрішньовенної інфузії розчину бікарбонату натрію може бути певне зниження рН крові нижче 7,0 зменшення вмісту бікарбонатів в крові, наявність дихання Куссмауля. При цьому цифрах рекомендують вводити 2,5% -ний розчин натрію гідрокарбонату. В середньому за добу доводиться вводити 400-600 мл 2,5% розчину натрію гідрокарбонату. Для профілактики гіпокаліємії до розчину додають 13-20 ммоль (10-15 мл 10% -ного розчину) хлориду калію. Ця процедура може повторюватися при необхідності 2-3 рази на добу з інтервалами 2 ч. Той же розчин можна використовувати для промивання шлунка та ректального введення. Також для боротьби з ацидозом застосовується трісамін в дозі не більше 500 мл протягом доби. Вводять в / в 100 мг кокарбоксилази і проводять інгаляції зволоженим киснем.
Нормалізація діяльності серцево-судинної системи. Для нормалізації артеріального тиску застосовується в / в крапельне вливання розчину поліглюкіну, плазми, 40-80 мг допаміну в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20 крапель на хвилину. При явищі серцевої недостатності - 0,5 мл 0,05% -ного розчину строфантину в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Профілактика гіпоглікемії. На 4-6-й год після початку інсулінотерапії виникає необхідність початку інфузії 5% -ного розчину глюкози з додаванням 1 од. інсуліну на кожні 100 мл. Перфузію глюкози слід починати тим раніше, ніж стрімкіше знижується вміст цукру крові. Справа в тому, що іноді гипогликемические явища (пітливість, тремор, судоми) виникають не при абсолютно низьких цифрах глікемії, а при швидкому її падінні. Крапельне введення глюкози має забезпечити (при триваючому введенні інсуліну) стабілізацію вмісту цукру в крові в межах 9-10 ммоль / л. Крім того, введення глюкози при адекватній інсулінотерапії забезпечує організм джерелом енергії і надає антикетогенну дію.
Інші лікувальні заходи. При кетоацидемической комі завжди показана профілактична антибіотикотерапія (пеніцилін по 500 000 од. 6 разів на день, оксацилін по 0,5 г 4 рази на день в / м, ампіокс по 0,5 г 4 рази на день в / м).
Для стимуляції окислювальних процесів в крапельницю з фізіологічним розчином хлориду натрію додають комплекс вітамінів: 1 мл 5% -ного розчину вітаміну В6, 200 мкг вітаміну В12, 5 мл 5% -ного розчину аскорбінової кислоти, а також 100 мг кокарбоксилази. При появі ознак атонії і переповнення шлунка (здуття верхній частині живота, шум плескоту) необхідно його спорожнення і промивання розчином бікарбонату натрію через носовий катетер. Повторна блювота може привести до розвитку гіпохлоремічного стану, який купірується струменевим внутрішньовенним введенням 10-20 мл гіпертонічного (10% -ного) розчину хлориду натрію. Проводиться оксигенотерапія.
Для профілактики тромбоемболічних ускладнень, а також синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові рекомендують превентивне введення гепарину по 5000 од. 4 рази протягом доби спочатку в / в, ас відновленням гемодинаміки в / м.
Колапс при кетоацідотіческой комі купіруют введенням сольових розчинів. Якщо цього не відбувається, то вдаються до переливання плазми, декстрану, альбуміну, цільної крові, вводять Докса (0,5 мл 0,5% розчину).
Догляд за хворим в коматозному стані: гігієна шкіри і порожнини рота, профілактика аспірації блювотних мас, западання язика, пролежнів, провітрювання приміщення, дотримання правил асептики при виконанні ін'єкцій, катетеризації сечового міхура.
Харчування. Годувати хворого починають після повернення свідомості. У перший день дають лужні мінеральні води, багаті калієм, фруктові та овочеві соки, компоти, киселі. З другого дня дозволяють овочі та фрукти в протертому вигляді (картопляне, морквяне, яблучне пюре), сухарики, кефір, протерті супи, манну і вівсяну каші. З 4-5-го дня включають в дієту сир, відварну рибу, протерті або рубане м'ясо, м'ясний бульйон. Поступово енергетичну цінність та склад дієти доводять до фізіологічних норм. З 10-го дня починають давати продукти, що містять жири. У посткоматозном періоді рекомендують препарати калію, глутамінової кислоти (1,5-3 г), липа-мід (по 0,05 г 3 рази на день) всередину.
Найцікавіші новини