Аденома гіпофіза, наприклад, являє собою пухлину з клітин аденогіпофіза (передньої частки) і локалізується в області турецького сідла. Аденома передміхурової залози - доброякісна пухлина передміхурової залози. Клінічно ці захворювання проявляються зовсім по-різному.
Аденома являє собою чітко окреслений і відмежований капсулою вузол, розташований в товщі органу. Рідше вона має форму поліпа на тонкій ніжці або широкій основі (аденоматозний поліп). Гістологічно аденоми мають соединительнотканную строму і епітеліальну паренхіму. Остання може зберігати здатність до продукції характерного для даного виду органу секрету (наприклад, колоїд в аденомі щитовидної залози, нейтральний жир в аденомі сальних залоз та інше). Секрет аденом може накопичуватися, в результаті чого в них утворюються кісти. Такі пухлини носять назву цістаденом, або аденокістом.
Характер співвідношення в аденомі епітеліальних і сполучнотканинних структур, а також форма і локалізація залозистогоепітелію в пухлини є підставою для тканинної класифікації аденом. Трабекулярная, або солідна, аденома характеризується наявністю компактних тяжів залізистих клітин, які розділені дуже тонкими прошарками сполучної тканини. Тубулярная аденома складається з вузьких каналів, вистелених кубічним або призматичним епітелієм, в центрі яких виявляється секрет. Альвеолярна, або ацинозная, аденома виникає за рахунок кінцевих відділів розгалужених залоз. Аденома з переважанням сполучнотканинної строми називається фиброаденомой.
Механізм розвитку аденом в цілому вивчений недостатньо. Однак у більшості випадків вдається простежити первинні порушення в балансі гормонів-регуляторів функції залозистого епітелію. Правда, в залежності від локалізації аденом є істотні відмінності.
Аденоми гіпофіза
Можливий розвиток аденом, пов'язане з первинним ураженням гіпоталамуса і вторинним залученням в процес тканин аденогипофиза. Далі послідовно виникають гіперплазія, аденоматоз і аденома. Ряд аденом (гонадотропінома, тіреотропінома) розвиваються в результаті гипоталамической гіперстимуляції гіпофіза внаслідок первинного зниження активності периферичних залоз внутрішньої секреції - гонад і щитовидної - при гіпогонадизмі і гіпотиреозі. Це підтверджено дослідженням продукції рилізинг-факторів гіпоталамуса. Ряд дослідників відстоюють концепцію первинного ураження гіпофіза і подальшого розвитку аденоми.
Аденома передміхурової залози
У зв'язку з безпосереднім зв'язком розвитку аденоми простати (доброякісна гіперплазія передміхурової залози) з віком (старше 45 років) можна зробити висновок на користь дисгормональной природи аденоми простати. Це підтверджує і експериментальне відтворення її у тварин. Зростання тканини передміхурової залози і подальший розвиток її гіперплазії пов'язано з перетворенням тестостерону в його більш активний аналог дегидротестостерон в залізистих клітинах простати. Вікове пригнічення синтезу тестостерону в яєчках і корі надниркових залоз призводить до підвищеної секреції гонадотропного гормону аденогіпофіза. Поряд з цим активізується перетворення тестостерону з низькою активністю в його більш активний метаболіт.
Симптоми порушення прохідності сечовивідних шляхів при аденомі простати розвиваються завдяки порушенням уродинаміки. Їх походження пов'язане з тим, що аденома росте і, збільшуючись у розмірах, починає здавлювати простатичну частина сечівника. Останній стає більш вузьким, довгим і викривленим, що обумовлює порушення акту сечовипускання. Як компенсує явище збільшуються в розмірах м'язи сечового міхура (детрузора). При подальшому зростанні аденоми підводиться шийка сечового міхура. Крім того, можуть здавлюватися гирла сечоводів, що призводить до розширення верхніх відділів сечовивідних шляхів. Внаслідок порушень сечовипускання в сечовому міхурі виникає підвищений тиск. Це в свою чергу в поєднанні з його неповним спорожненням призводить до перерозтягнення і подальшої атонії міхура. В результаті атонії і дилатації верхніх відділів розвиваються міхурово-сечовивідних-мискової рефлюкси. Їх наслідком є висхідний пієлонефрит і хронічна ниркова недостатність.
Клінічна картина
Аденома гіпофіза
Розрізняють гормонально-активні і гормонально-неактивні аденоми гіпофіза. Гормонально-активну пухлина підтверджують яскраво виражені симптоми або синдроми, характерні для гиперсекреции того чи іншого гормону. Крім того - підвищена концентрація цього гормону в сироватці крові. Зустрічаються пролактиноми, соматотропінома, кортико- тропіноми, тіреотропіноми, гонадотропінома і змішані форми. Гормонально-неактивні аденоми гіпофіза клінічно проявляються тільки після досягнення ними великих розмірів, які обумовлюють здавлення навколишніх структур мозку. При цьому з'являються відповідні симптоми. Залежно від розміру розрізняють мікроаденоми (діаметром менше 10 мм) і макроаденоми.
Клінічні прояви гормонально- активних аденом гіпофіза складаються із сукупності ендокринно-обмінних порушень, офтальмоневрологіческіх і рентгенологічних симптомів. Ендокринно-обмінні порушення найчастіше бувають пов'язані з гіперстимуляції органу-мішені, наприклад гиперкортицизмом або тиреотоксикозом. Також впливає ступінь пошкодження оточують пухлину тканин аденогипофиза.
Пролактинома у жінок характеризується розвитком синдрому галактореї і аменореї. У ряді випадків пролактінома проявляється одним із симптомів - наприклад, тільки галактореєю або порушеннями менструального циклу. Проте частіше відзначається поєднання цих симптомів, що ведуть до безпліддя. Близько третини жінок з пролактиномами страждають також від нерізко вираженого гипертрихоза, помірного ожиріння, акне, себореї, порушень в сексуальній сфері (аноргазмія, зниження лібідо). Чоловіки з пролактиномами, як правило, скаржаться на зниження лібідо, імпотенцію. Відзначається чоловіче безпліддя, тоді як галакторея та гінекомастія зустрічаються у них рідко. Офтальмоневрологіческіе порушення зустрічаються у жінок з пролактиномами в 25% випадків, тоді як у чоловіків в клініці вони домінують. Це пов'язано з більш раннім виявленням пухлини у жінок (ще на стадії мікроаденом). У чоловіків же поступове наростання неспецифічних симптомів (статева слабкість та ін.) Призводить до того, що пухлина, як правило, виявляється вже великих розмірів.
Соматотропінома, що продукують соматотропін, клінічно проявляються синдромами акромегалії, або гігантизму (у дітей). Крім типових змін скелета і м'яких тканин при акромегалії можуть зазначатися інші ендокринні порушення - підвищення артеріального тиску, ожиріння і цукровий діабет, еутиреоїдний гіперплазія щитовидної залози. Крім того, виявляються гірсутизм, поява папілом, невусів, бородавок на шкірі, підвищені сальність і потовиділення. Знижується працездатність. Офтальмоневрологіческая симптоматика розвивається після досягнення пухлиною певних розмірів. Відзначаються периферичні полінейропатії зі зниженням чутливості в дистальних відділах кінцівок, парестезії і болю.
Кортікотропінома зустрічаються рідше, ніж аденоми гіпофіза. Основним клінічним проявом кортікотропінома вважають хвороба Іценко-Кушинга, при якій дану пухлина знаходять практично в 100% випадків. Крім гіперкортицизму і гіперсекреції АКТГ відзначається підвищений рівень меланоцітостімулірующего гормону, який обумовлює посилену пігментацію шкірних покривів. Після двосторонньої адреналектоміі з приводу хвороби Іценко-Кушинга відзначається прискорене зростання кортікотропінома, що отримало назву синдрому Нельсона. Даний вид аденом в порівнянні з іншими доброякісними пухлинами аденогипофиза більш схильний до озлокачествлению і метастазування. Виявляються вони, як правило, рано, тому офтальмоневрологіческіе прояви можуть ще бути відсутнім. Кортікотропінома призводять до розвитку ендокринних психічних порушень.
Гонадотропінома і тіреотропіноми також відносяться до рідкісних форм аденом гіпофіза. Ендокринологічні порушення при цих формах залежать головним чином від того, первинно або повторно по відношенню до патології органів-мішеней розвинулися аденоми. При первинно існуючої тіреотропіноме патологія органа-мішені (щитовидної залози) буде виражатися в гіпертиреозі. Якщо ж пухлина виникла вдруге як елемента компенсації первинної недостатності щитовидної залози, клінічно відзначатиметься гіпотиреоз. При гонадотропінома, як правило, відзначається гипогонадизм. Значно рідше йому супроводжує галакторея у зв'язку з тим, що підвищується секреція пролактину тканиною аденогипофиза, навколишнього пухлина. Симптоматика гонадотропінома малоспеціфічна, тому виявлення пухлини відбувається на пізніх стадіях, коли будуть виявлені її офтальмоневрологіческіе ознаки.
Для розвивається аденоми гіпофіза характерні офтальмоневрологіческіе симптоми. До них відносять первинну атрофію зорових нервів і зміна полів зору по типу битемпоральной гемианопсии або гіпопсіі. Це пов'язано із здавленням області перехрещення зорових нервів. Подальший ріст пухлини вгору призводить до пошкодження структур гіпоталамуса. Характерна головний біль, що виникає через тиск аденоми на діафрагму турецького сідла. Місця локалізації - лобова, скронева і позадіглазнічная області. Біль, як правило, тупа, не супроводжується нудотою і не завжди знімається при прийомі анальгетиків. При латеральному зростанні пухлини пошкоджуються III, IV, VI і гілки V пари черепно-мозкових нервів з виникненням офтальмоплегии і диплопии. Напрямок росту - переважно вниз з поширенням процесу в пазуху клиноподібної кістки і гратчасті пазухи. Це може супроводжуватися почуттям закладеності носа і ліквореей (закінченням спинномозкової рідини з носових ходів).
Прискорення зростання аденоми гіпофіза (наприклад, при вагітності) впливає на раптове посилення головного болю і офтальмо-неврологічної симптоматики. Причиною також може бути крововилив в області аденоми. Останнє вважають важким, але не фатальним ускладненням. Це пов'язано з тим, що, наприклад, при пролактинома крововилив в область пухлини призводить до спонтанного "лікуванню", т. Е. Аденома припиняє свою гормональну активність. При вагітності відзначається ріст пухлини, однак після розродження у більшості хворих її розміри скорочуються.
Аденома передміхурової залози (доброякісна гіперплазія передміхурової залози)
Клінічна картина аденоми передміхурової залози розвивається у чоловіків старше 40 років. Особливості симптоматики залежать від розмірів і переважного зростання аденоми. Зустрічаються форми з переважним зростанням в бік прямої кишки (подпузирние), рідше внутрішньопухирні, що ростуть усередину сечового міхура, при яких розлади сечовипускання виражені більш значно. При дослідженні через пряму кишку пухлина, навпаки, навіть не визначається. У ряді випадків аденома може бути локалізована безпосередньо під сечоміхуровий трикутником (ретротрігональная форма).
Виділяють 3 стадії перебігу аденоми передміхурової залози, пов'язані зі ступенем розладів сечовипускання і порушення функції нирок.
Перша стадія (компенсації) характеризується тим, що сечовий міхур спорожняється повністю, а ознаки порушення функції верхніх відділів сечовивідних шляхів та нирок відсутні. Клінічно на цій стадії визначаються "млява" струмінь сечі, утруднення на початку і велика тривалість акту сечовипускання, прискорені позиви на нього, особливо в нічний час.
Друга стадія (субкомпенсації) характеризується появою "залишковою" сечі, яка зберігається в сечовому міхурі. Це відбувається внаслідок того, що порушується баланс функцій детрузора в кількості 100мл після природного акту сечовипускання. Поступово ця кількість збільшується аж до виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу і дилатації верхніх відділів сечовивідних шляхів, що призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності.
У третій (декомпенсированной) стадії аденоми передміхурової залози розвивається атонія детрузора і внутрішнього сфінктера сечового міхура. Це призводить до появи поєднання "затримання та нетримання" сечі, коли при переповненому сечовому міхурі сеча виділяється по краплях, що отримало назву парадоксальної затримки сечі. Наростаючі явища ниркової недостатності характеризуються спрагою, поліурією, аміачним запахом з рота, зниженням апетиту, змінами з боку внутрішніх органів.
Об'єктивно при огляді, що промацує і прослуховуванні вже на ранніх стадіях можна виявити вибухаючої над лобковим зчленуванням переповнений сечовий міхур. При ректальному дослідженні простата має чіткі межі, гладку поверхню, рівномірну тугоеластіческой консистенцію і згладжену междолевую борозну. Стінка прямої кишки над передміхурової залозою повністю зберігає свою рухливість.
У першій і другій стадіях аденоми простати можливі випадки гострої затримки сечовипускання, які можуть бути пов'язані з переохолодженням, прийомом алкоголю, ситуаційним перезадержаніем сечовипускання. Аденома може ускладнитися розвитком гематурії з розширених вен шийки сечового міхура, іноді досить рясної - аж до заповнення міхура кров'яними згустками. Тривалий уростаз створює сприятливі умови для висхідної інфекції (особливо небезпечний пієлонефрит, а також каменеутворення в сечовому міхурі. В останньому випадку приєднуються характерні симптоми: почастішання сечовипускання, особливо при активних рухах і тряскою їзді, а також болі зі зміщенням в головку статевого члена і симптом " закладання "струменя сечі.
ДІАГНОСТИКА
Рентгенологічними симптомами пухлин аденогипофиза є зміни форми і розмірів турецького сідла, витончення і руйнування його кісткових структур. При комп'ютерній томографії проглядається і сама пухлина. Клініко-біохімічні та радіоімунологічні методи дослідження дозволяють точно встановити тип ендокринно-обмінних порушень і концентрацію гормонів гіпофіза в сироватці крові.
Слід розрізняти аденоми гіпофіза з пухлинами внегіпофізарной локалізації, гіпоталамо-гіпофізарної недостатністю неопухолевого генезу, синдромом "порожнього" турецького сідла. Для останнього також характерний розвиток офтальмоневрологіческіх порушень.
У діагностиці аденом передміхурової залози широко застосовується урофлоуметрія для розпізнавання аденоми і кількісної оцінки функції сечового міхура. Розміри простати, її структура, наявність каменів в сечовому міхурі і рівень залишкової сечі добре проглядаються за допомогою УЗД.
Екскреторна урографія дозволяє роздільно оцінити функціональний стан нирок і верхніх відділів сечовивідних шляхів. При цьому на цістограмм виразно видно овальний (холмовідний) дефект наповнення і наявність (або відсутність) каменів. При неможливості виконання низхідній цистографії (при вираженій нирковій недостатності, наприклад) використовується ретроградна цисто- або уретроцистографія. Радіонуклідні дослідження дозволяють визначити функцію нирок, стан уродинаміки, кількість залишкової сечі. Для виключення раку простати виконують трансперінеальную або трансректальну пункційну біопсію.
Диференціальний діагноз при аденомах простати необхідний з захворюваннями, що супроводжуються подібною клінічною симптоматикою: стриктурами уретри, склерозом передміхурової залози та шийки сечового міхура, новоутвореннями уретри і сечового міхура, рак передміхурової залози.
ЛІКУВАННЯ
Аденоми гіпофіза
Характер терапії аденом гіпофіза залежить від конкретного виду аденоми, її розмірів, вираженості та тяжкості клінічних проявів. Застосовують медикаментозне лікування, оперативні втручання, дистанційну та внутрішньотканинну променеву терапію. Їх ефективність також залежить від стадії розвитку і вираженості клінічної симптоматики.
Пролактиноми незалежно від їх розмірів починають лікувати консервативно із застосуванням антагоністів дофамінових рецепторів (парлодела та ін.). На тлі тривалої терапії жінкам дозволяють вагітніти. Якщо ефект від консервативного лікування відсутня, виконується оперативне втручання, переважно методами мікрохірургії. При великих розмірах аденом виконується нейрохірургічне втручання з подальшою післяопераційної променевою терапією.
При великих розмірах соматотропином і пролактосоматотропіном і неможливості радикального їх видалення через проростання в очну ямку або гратчасті пазухи потрібне проведення дистанційної гамма-терапії в післяопераційному періоді. Застосовуються також лікарські засоби - антагоністи дофамінових рецепторів.
Кортікотропінома в молодому віці при поєднанні з синдромом Нельсона або хворобою Іценко-Кушинга легкої та середньої тяжкості краще піддаються дистанційної променевої терапії.
При аденомах невеликих розмірів краще використовувати протонне опромінення. Якщо хвороба протікає важко, на першому етапі терапії потрібно знизити ступінь гиперкортицизма або усунути його з використанням одно- або двосторонньої адренектоміі та хіміотерапії, а вже потім проводити дистанційне протонне опромінення.
Тіреотропіноми і гонадотропінома зазвичай лікуються з первинною корекцією гормонального фону (замісна терапія), після чого залежно від розмірів і поширеності пухлини призначаються оперативне втручання або променева терапія.
Гормонально-неактивні пухлини аденогіпофіза потребують комплексного лікування - оперативне втручання і променевої терапії, після яких пацієнтам необхідна коригуюча гормональна терапія.
Аденома передміхурової залози
Лікування хворих з першою стадією аденоми звичайно консервативне. Його проводять, щоб нормалізувати кровообіг в малому тазу, поліпшити харчування сечового міхура, ліквідувати запальні процеси в простаті, а також з метою зменшення розмірів аденоми.
Широко використовуються неспецифічні методи терапії - оптимізація режиму дня, боротьба з гіподинамією, прогулянки на свіжому повітрі не рідше 2 разів на день, лікувальна фізкультура для м'язів тазового дна і стегон. Для зниження нічного діурезу обмежують прийом рідини на ніч, повністю виключають з раціону алкоголь, гострі приправи і прянощі, обмежують кількість гострої та консервованої їжі. Необхідно проводити лікування супутніх захворювань, здатних призводити до розвитку никтурии, особливо серцево-судинних.
Поліпшенню функції детрузора сприяє призначення андрогенів: метілтестостерон по 0,005 г 3 рази на день протягом
1 місяця (перед повторним курсом необхідний місячний перерва) - 1% -ний розчин тестостерону пропіонату внутрішньом'язово протягом 2-3 тижнів, але не більше 3 курсів з перервами в 2-3 тижні-сустанон-250 по
2 мл внутрішньом'язово 1 раз на місяць. Щоб зменшити розміри простати і як наслідок поліпшити відтік сечі, можна застосовувати інгібітор стероидной 5-альфа редуктази - фінастріда (проскара, Фінаста) по 5 мг 1 раз на день. Одночасно проводять лікувальні заходи, спрямовані на усунення інфекції. Проводиться лікування циститу, уретриту і простатиту, які нерідко ускладнюють перебіг основного захворювання. Полегшенню обструктивних симптомів сприяє призначення альфа-1А-адреноблокаторів (омнік) і альфа-1-адреноблокаторів (дальфаз, коріння, кардура та інші), які блокують альфа-1-адренорецептори, розташовані в сечоміхурового трикутнику, гладких м'язах передміхурової залози і простатичної частини уретри . Завдяки цьому знижується їх тонус і поліпшується відтік сечі.
Хворі з гострою затримкою сечовипускання потребують надання екстреної допомоги (виведення сечі катетером, надлобковая пункція сечового міхура, термінова операція).
Щоб поліпшити функціональні можливості сечового міхура, допускається його дренування протягом 1-3 діб тонким уретральним або сечовідним катетером. Екстрена допомога потрібна і при розвитку повної гематурії.
Показаннями до оперативного лікування є відсутність ефекту від консервативної терапії, декомпенсація детрузора і зростаючий обсяг залишкової сечі, порушення уродинаміки верхніх відділів сечовивідних шляхів з розвитком ниркової недостатності.
Оперативні втручання при аденомах простати підрозділяються на паліативні і радикальні. До паліативних заходів відносять накладення надлобкового сечоміхурового свища в якості остаточної допомоги та трансуретральную електрорезекція аденоми, яка виконується при обсязі вузлів не більше 60 см3. Це на якийсь час відновлює нормальне сечовипускання. При необхідності електрорезекція можна провести повторно.
До радикальних операцій відносять одно- і двухмоментное аденомектомію. Найбільше поширення має трансвезікальной доступ.
При проведенні двухмоментное аденомектоміі (при ускладненому перебігу захворювання) спочатку проводиться накладення епіцістостоми, а після відновлення тонусу верхніх відділів сечовивідних шляхів і нормалізації загального стану пацієнта - радикальна трансвезікальной аденомектомія.
Найцікавіші новини