1) мешковидная аневризма - це аневризма, яка представляє собою порожнину, що сполучається з просвітом аорти, через вузький отвір (шийку);
2) веретеноподібна аневризма - це аневризма, яка за формою нагадує веретено, сполучається з просвітом аорти допомогою широкого отвори;
3) аневризма - це аневризма, яка утворюється внаслідок розшарування стінки (стінка аорти нагадує дві трубки, насаджені одна на іншу). Відшарований ділянку при такій аневризмі заповнений інтрамуральної гематомою, яка через пошкоджену стінку судини повідомляється з просвітом аорти.
Патолого-анатомічно додатково виділяють ще два види аневризми:
1) справжня аневризма - це аневризма, яка утворена всіма верствами стінки аорти і являє собою лише розширену стінку судини;
2) псевдоаневризма - це аневризма, яка виникає в результаті утворення пульсуючою гематоми. Стінка аневризми в цьому випадку утворюється за рахунок пошарового відкладення згустків крові, з одного боку, а з іншого - за рахунок навколишнього аорту сполучної тканини.
Основним фактором розвитку аневризм аорти є атеросклероз. Другим за важливістю етіологічним фактором є інфекція. Виражені розміри аневризми призводять до здавлення навколишніх органів. Аневризма висхідної частини аорти призводить до здавлення головним чином трахеї, стравоходу і легенів, а також нервів, розташованих в грудній клітці (поворотний і діафрагмальний нерви). Наявність аневризми може привести до зовнішнього здавлення окремих гілок аорти. Аневризми грудної частини аорти добре видно при простому рентгенологічному дослідженні і нагадують картину пухлини середостіння. Аневризми черевної частини аорти, особливо у худих хворих, можуть добре прощупується у вигляді пульсуючого пухлини в черевній порожнині. Точне підтвердження клінічного діагнозу аневризми забезпечується аортографії, яка обов'язкова для уточнення показань до операції.
Лікування аневризм аорти направлено на резекцію зміненого ділянки аорти з подальшою аллопластику. Особливості оперативного лікування аневризм аорти залежать від місця їх розташування.
З цією метою аорту підрозділяють на п'ять відділів:
1) висхідна частина аорти: від аортального клапана до плечеголовного стовбура;
2) дуга аорти, з якої в сторону голови і верхніх кінцівок направляються великі артеріальні стовбури;
3) спадна частина аорти (грудна) - від лівої підключичної артерії до діафрагми;
4) торакоабдоминальном відділ, від якого відходять великі артеріальні стовбури до органів черевної порожнини (черевний стовбур, верхня брижова артерія, ниркові артерії);
5) подпочечний відділ аорти починається нижче ниркових артерій і тягнеться до біфуркації черевної частини аорти.
Під час операції необхідно забезпечити кровопостачання серця, головного і спинного мозку, а також великих органів черевної порожнини.
Оперативне лікування аневризми висхідної частини аорти. Оперативний доступ до подібного виду аневризмам забезпечується серединної стернотоміей. Після оголення аорти її вимикають з кровообігу. Для цього на сохранную стінку аорти на відстані 1-2 см від шийки аневризми тангенциально накладається затиск Сатінского. Мешковидная аневризма відсікається від аорти таким чином, щоб над затискачем залишився незмінений ділянку судини шириною не менше 1 см. Утворене таким чином в аорті отвір вшиваються двошаровим швом. При необхідності утворився дефект аорти може бути усунутий підшиванням клаптя з синтетичного матеріалу.
Веретеноподібна аневризма супроводжується дифузним розширенням на всьому протязі висхідної частини аорти. Операція в цих випадках проводиться із застосуванням апарату штучного кровообігу. Для цього через праве передсердя в обидві порожнисті вени вводять спеціальні канюлі, і через них кров відводиться до оксигенатори, а потім до насоса апарату штучного кровообігу. Артеріальна кров повертається до хворого через канюлю, введену в загальну стегнову артерію. Повернення крові через стегнову вену, а не через аорту пов'язано з тим, що канюля, розташована в аорті, заважатиме під час операції. Після оголення аорти на кордоні висхідної частини аорти та її дуги, проксимальніше місця відходження брахицефальной стовбура на аорту поперечно накладається затискач. Відключення, таким чином, аневризми від кровообігу зберігає забезпечення життєво важливих органів артеріальною кров'ю в достатній кількості, за винятком серця. Після цього розкривається аневрізматіческій мішок і в гирла обох коронарних артерій вводяться спеціальні канюлі для проведення коронарної перфузії з метою забезпечення серця оксигенированной кров'ю. Після цього проводиться резекція всієї розширеної висхідної частини аорти і заміщення дефекту аорти алотрансплантатом.
У деяких випадках веретеноподібна аневризма висхідної частини аорти поєднується з недостатністю аортального клапана. Пов'язано це з тим, що при цій формі аневризми відбувається розширення фіброзного кільця аортального клапана. Стулки клапана нормальної величини не в змозі повністю закривати розширилося аортальний отвір. При наявності такої патології перший етап операції полягає в висічення незмінених стулок аортального клапана і вшивання на їх місце штучного клапана. Наступний етап - заміщення дефекту аорти алотрансплантатом.
Оперативне лікування аневризми дуги аорти. Радикальне лікування аневризми дуги аорти проводиться з підключенням хворого до апарату штучного кровообігу. Особливістю є те, що до артеріального катетера апарата приєднують 6 канюль. Перші дві канюлі вводяться в пахвову артерію в центральному напрямку зліва і справа, що забезпечує кровопостачання головного та спинного мозку. Третьою канюлею проводиться канюлірованіе лівої сонної артерії в напрямку головного мозку. Четверта і п'ята канюлі призначені для забезпечення коронарної перфузії. Шостий канюлею, введеної в загальну стегнову артерію, забезпечують перфузію черевної частини аорти і низхідній частині грудної частини аорти, а відповідно, і всіх вісцеральні органів черевної порожнини.
Після проведеного підключення до апарату штучного кровообігу за допомогою спеціальних затискачів дуга аорти разом відходять від неї судинами відключається від кровообігу. Після цього проводять резекцію аневризми дуги аорти і дефект аорти заміщають алотрансплантатом. Накладають анастомози брахицефальной стовбура, лівої загальної сонної артерії та лівої підключичної артерії з судинним протезом, паралельно з цим поступово припиняється перфузия цих судин апаратом штучного кровообігу.
Оперативне лікування аневризми спадного (грудного) відділу аорти. У низхідному відділі аорти найчастіше зустрічаються веретеноподібні аневризми, що утворюють відростки перед хребтом, праворуч від нього, які викликають узурація хребців. Особливість оперативного лікування пов'язана з тим, що кровопостачання верхньої половини тіла здійснюється серцем, а нижній - апаратом штучного кровообігу. Оперативний доступ проводиться з лівосторонньої торакотомии, після чого проводиться розтин перикарда. Далі через ліве вушко в ліве передсердя вводять канюлю, інший кінець якої підключають до апарату штучного кровообігу. З апарату штучного кровообігу через загальну стегнову артерію кров повертають в нижню половину тіла хворого. Таким чином утворюють шунт між лівим передсердям і стегнової артерією.
При цьому обов'язково уважно стежити за тим, щоб з лівого передсердя відсмоктувати то кількість крові, яка необхідна для кровопостачання нижньої половини тіла. А залишок крові, що надходить в лівий шлуночок, повинен забезпечувати кровопостачання верхньої половини тіла. Організація такого штучного кровообігу дає можливість організму забезпечити кровопостачання верхньої половини тіла серцем, а спинного мозку, нирок та інших вісцеральних органів - апаратом штучного кровообігу.
Після цього приступають до накладення затискачів в поперечному напрямку на аорту.
Слідом за цим проводять резекцію аневризми грудної аорти. На місце резецированного аневрізматіческого мішка підшивається аллотрансплантат. Підшивання проводиться до решти проксимальним і дистальним ділянкам стінки аорти. Після зняття затискачів поступово ліквідують створений раніше шунт.
Оперативне лікування расслаивающихся аневризм аорти. Аневризма в клінічній практиці розглядається як окрема нозологічна одиниця. Суть цієї патології полягає в тому, що в судинній стінці утворюється тріщина, через яку кров з просвіту аорти нагнітається в товщу артеріальної стінки. Виникаюча в цьому місці інтрамуральна гематома розділяє аортальну стінку на внутрішній і зовнішній шари. Гематома поступово розшаровує стінку аорти по колу, формуючи таким чином внутрішню трубку.
Внутрішня трубка складається з інтими і внутрішньої половини середньої оболонки. Зовнішня трубка утворена зовнішньої половиною середньої оболонки і адвентіціей. Коли має місце повне розшарування стінки аорти по колу, то аорта набуває вигляду двох трубок, насаджених одна на іншу. Гематома виробляє розшарування стінки аорти в проксимальному і дистальному напрямках від місця пошкодження аорти. Зовнішня трубка в дистальному напрямку закінчується сліпо.
Проте в деяких випадках дистальний кінець може прориватися в просвіт аорти. Для уточнення діагнозу обов'язково проведення аортографії. При наявності сліпого дистального кишені контрастну речовину незначно заповнить зовнішню трубку, а за наявності повідомлення в дистальному кінці контрастне речовина потрапляє в обидві трубки. При расслаивающей аневризмі може статися розрив зовнішньої оболонки. В залежності від локалізації розриву відбувається крововилив в порожнину перикарда з раптовим розвитком тампонади серця. Крововилив може відбутися у вільну плевральну порожнину, а при поширенні гематоми на черевний відділ аорти - і в черевну порожнину. Крововилив в середостінні супроводжується симптомами здавлення розташованих у ньому великих артеріальних і венозних судин. Причиною утворення аневризми є дегенерація середньої оболонки аорти, так званий кістозний некроз середньої оболонки. Розвитку расслаивающейся аневризми сприяє гіпертензія.
Розрізняють три типи розшаровуючих аневризм аорти.
Перший тип - розшарування поширюється на висхідну частину аорти та початковий відділ дуги аорти.
Другий тип - розшарування починається близько аортального кільця і поширюється до або навіть нижче діафрагми.
Третій тип - розшарування починається нижче гирла лівої підключичної артерії і поширюється нижче діафрагми (зустрічається найчастіше).
Клінічно розрізняють гостру (80%), підгостру і хронічну форми (10-15%).
Оперативна тактика. Оперативне втручання з приводу аневризми аорти залежить від її типу і виробляється з доступу серединної стернотоміі. При першому типі хворого спочатку підключають до апарату штучного кровообігу, потім проводять резекцію аневризми і заміщення дефекту аорти відповідним за величиною алотрансплантатом.
При наявності супутньої недостатності аортального клапана виробляють вшивання в аорту штучного клапана. Хід оперативного лікування такий же, як і при простій аневризмі висхідного відділу аорти та її дуги.
При аневризмах другого типу хворий, як правило, потребує екстреної операції.
Після проведеної серединної стернотоміі хворий підключається до апарату штучного кровообігу.
У початковому відділі висхідної частини аорти поперечним розрізом перетинають аорту і як в проксимальної, так і дистальній її частинах підшивають внутрішню стінку до зовнішньої, створюючи єдину стінку аорти. Слідом за цим накладенням швів з'єднують обидві кукси аорти. Після операції інтрамуральна гематома, розташована в закритій порожнини, поступово тромбируются, а потім слід організація тромбу і вилікування.
При аневризмах третього типу оперативне втручання відповідає такому при веретеноподібних аневризмах низхідного відділу грудної частини аорти.
Якщо розшарування поширюється нижче діафрагми, то проводять резекцію грудної частини аорти на культі, розташованої над діафрагмою, зшивають між собою внутрішню і зовнішню стінки, а потім заміщають дефект, що утворився, підшиваючи верхню частину аллотрансплантата до збереженої стінці аорти, а нижню - до цієї зшитою культі.
Оперативне лікування аневризми торакоабдомінальної частини аорти. До цього виду аневризм аорти відносяться аневризми, які починаються від низхідного відділу грудної частини аорти і поширюються в черевну порожнину. Ці аневризми небезпечні, оскільки в цьому місці від аорти відходять великі пристінкові і вісцеральні гілки, що забезпечують кров'ю вельми чутливі до гіпоксії спинний мозок, нирки, а також печінку і шлунково-кишковий тракт.
Оперативна тактика. Для оперативного доступу використовується торакотомия в лівому VII міжребер'ї з перетином реберної дуги, а також виробляють повну серединну лапаротомію. Потім проводиться розсічення діафрагми до аорти. Далі зміщують органи черевної порожнини вправо і підходять до аневризмі ретроперитонеально. На інтактні ділянки, розташовані вище і нижче аневризми, накладають затискачі Сатінского, за допомогою яких частина аорти тангенциально відключається від кровообігу. Цей відключений ділянку аорти розкривається поздовжнім розрізом і між інтактними ділянками аорти.
Наступним етапом є формування обхідного шунта за допомогою аллотрансплантата. Великі вісцеральні гілки аорти (чревата, верхня брижова, ниркові артерії) по черзі анастомозирующие з протезом.
Оперативне лікування аневризми подпочечного відділу аорти. Операція проводиться з лапаротомного доступу від мечоподібного відростка до лобка. Після розтину черевної порожнини кишечник відсувають вправо і виділяють интактную або майже незмінену частина аорти, розташовану над аневризмою в безпосередній близькості і трохи нижче гирла ниркових артерій. У цьому місці перед аортою проходить ліва ниркова вена, що вимагає дотримання обережності. Якщо дистальна частина розташовується не тільки над біфуркацією і поширюється на обидві клубові артерії, то дистальні затискачі накладають на ці судини.
Після накладення затискачів внизу і вгорі аневризму аорти розкривають поздовжнім розрізом. На цьому етапі операції з аневризми через хребетні артерії ще може виникнути кровотеча. Найкраще в цілях запобігання кровотечі вшити просвіти цих судин накладенням з боку просвіту аорти Z-подібних швів. Стінку аневризми січуть. З особливою обережністю відокремлюють аневризму аорти праворуч, так як тут може бути сформовано зрощення зі стінкою нижньої порожнистої вени. У цьому місці стінку аневризми зберігають щоб уникнути пошкодження порожнистої вени. Після зупинки кровотечі та частковою або повною резекції стінки аневризми виробляють заміщення дефекту аорти протезом.
Зазвичай з цією метою використовують V-подібний протез, вшивають на місце резецированного ділянки аорти. Після зняття затискачів знову відновлюється кровотік в напрямку нижніх кінцівок. Зупинка кровообігу в органах тазу і в нижніх кінцівках на 1-2 год не тягне за собою будь-яких наслідків і не викликає симптомів, характерних для синдрому здавлювання.
Існує операція, яка спрямована на зміцнення аневрізматіческій зміненого торакоабдомінальної ділянки.
Суть методу полягає в тому, що протез відповідної форми, що забезпечує вільне проходження гілок аорти, у вигляді жилета натягується на аневрізматіческій змінену аорту і спереду вшиваються. Тим самим "жилет" як би затягується, даючи опору аневризмі.
При цьому остання зменшується в розмірах і вже не в змозі поширюватися. Перевага цієї операції полягає в тому, що відпадає необхідність розкривати просвіт аорти.
Особливості хірургічної тактики при травматичної аневризмі прикордонного відділу дуги аорти і низхідній частини аорти. Цей вид аневризм формується в результаті автомобільної катастрофи, падінні ліфта або кабіни підвісної дороги, при авіаційній катастрофі. Пов'язано це з тим, що при різкому гальмуванні, викликаному зіткненням, крім переломів, ударів і інших пошкоджень у постраждалих нерідко розвивається травматичне пошкодження прикордонного відділу дуги аорти і низхідній частини аорти. Серце за інерцією продовжує рух у напрямку руху тіла, в результаті чого відбувається ривок. У слабо фіксованому місці, трохи вище відходження міжреберних артерій, і відбувається розрив.
При незначному розриві інтими для утворення аневризми є час. При повному розриві як інтими, так і медії і утворюється субадвентіціальная гематома, яка поступово поширюється далі. Якщо потерпілий не гине протягом перших двох годин, тобто можливість проведення кваліфікованої хірургічної допомоги. Для прискореної діагностики іноді достатньо проведення простої рентгенографії, на якій можна виявити розширення аорти, зсув трахеї, здавлювання стравоходу, затемнення тіні лівої легені, викликаним гемотораксом.
Так званий німий розрив аорти може бути виявлений через кілька тижнів після травми при простому рентгенологічному дослідженні у вигляді аневризми розміром з голівку немовляти.
Проведення аортографії в гострій стадії аневризми небезпечно. Її проводять при повній готовності до проведення оперативного втручання. Показаннями до термінового оперативного втручання слід вважати випадки, коли потерпілому загрожує небезпека масивної кровотечі. При проведенні операції необхідно забезпечити кровообіг дистальних ділянок аорти та всієї нижньої половини тіла на період відключення аорти. Слід пам'ятати, що відключення аорти під час операції на 20 хв призведе до незворотних змін в спинному мозку, а на 30 хв і більше - до незворотних змін в нирках і печінці.
Оперативна тактика. Перед початком проведення операції необхідно приготувати протез, виготовлений з силіконізірованной синтетичної трубки, дві канюлі з синтетичного матеріалу і один вентиль для видалення повітря діаметром не менше 10 мм. За допомогою цих матеріалів під час операції буде проведено екстралюмінальное шунтування. Положення хворого на операційному столі - лежачи на правому боці. У цьому положенні проводиться левосторонняя торакотомия в IV міжребер'ї. Після розтину грудної порожнини з неї евакуюють рідку кров і згустки крові. При оголенні грудного відділу аорти на 10 см вище і нижче місця розриву накладається по два кісетних шва, кінці яких простягаються в гумову або синтетичну трубку завдовжки приблизно 10 см.
Відступивши від кісетних швів відповідно вгору і вниз, на аорту накладають бічні затискачі. На відключеному ділянці, біля верхнього і нижнього затискачів, роблять поздовжнє розтин аорти довжиною 8 мм. Потім у міру зняття затискача вводять в аорту канюлі в центральному і в периферичному напрямках. Канюлі фіксуються за допомогою накладених раніше кісетних швів. За допомогою вентиля з шунта видаляють повітря, декількома швами фіксують його до стінки аорти, а потім відновлюють кровотік. Цей вид шунтування не вимагає застосування гепарину, оскільки кров в шунті не згортається.
Пошкоджена ділянка аорти знову відключається за допомогою затискачів. Наступний етап оперативного втручання - це проведення реконструкції. Дрібні розриви вшиваються. Краї більш великих розривів иссекаются, а утворився дефект аорти ліквідують за допомогою синтетичного клаптя у вигляді лаврового листка. При поперечному розриві аорти з нерівними краями проводять резекцію пошкодженої ділянки аорти з наступним заміщенням дефекту аорти синтетичним протезом. Анастомоз формується за типом кінець в кінець. Далі приступають до завершального етапу операції. Спочатку проводять ретельну аспірацію повітря із зони операції. Потім, захопивши протез, розсікають фіксують шви і накладають бічні затискачі на аорту з двох кінців шунта. Канюлі видаляють різким рухом. Обидва отвори, через які вводилися канюлі, вшивають безперервними швами. Операція закінчується проведенням ретельного гемостазу і ретельного туалету грудної порожнини, а плевральна порожнина або середостіння (залежно від операційного доступу) дренируются для проведення постійної аспірації вмісту.
При аневризмі дуги аорти і низхідній частини аорти, яка виникла у потерпілого кілька тижнів або місяців тому, оперативне лікування не вимагає екстреного втручання. Операція проводиться з лівосторонньої торакотомии з використанням апарату штучного кровообігу. Спочатку формують обхідний шунт, який накладається між лівим передсердям і центральною ділянкою лівої загальної стегнової артерії. Потім накладаються затиски вище і нижче місця аневризми. Далі проводиться резецірованіе пошкодженого місця аорти і накладається протез із синтетичного матеріалу. Після реконструкції стінки аорти обхідний шунт видаляють.
Найцікавіші новини