Перш за все потрібно виключити вроджену дисфункцію кори надниркових залоз, так як це захворювання вимагає негайної терапії глюко-, а в ряді випадків і мінералокортикоїдної препаратами. Першим кроком у діагностиці є ретельний огляд зовнішніх геніталій і пальпація гонад. Відсутність гонад при зовнішній пальпації дозволяє припустити наявність помилкового жіночого гермафродитизму, в той час як пальповані гонади слід розглядати як яєчка (дісгенетіческіе або нормальні) і припускати в цьому випадку наявність помилкового чоловічого гермафродитизму. Слід також проводити негайне кариотипирование, що дозволяє виділити всі випадки помилкового жіночого гермафродитизму, основною причиною якого є вроджена дисфункція кори надниркових залоз. Остаточний діагноз дефіциту 21-гідроксилази підтверджується при проведенні гормонального дослідження і виявленні значного підвищення рівня 17-гадропрогестерона. На цьому заснований постнатальний скринінг дефіциту 21-гідроксилази, здійснюваний у багатьох країнах. Сучасна пренатальна діагностика заснована на ДНК-аналізу з визначенням можливих аномалій в структурі гена CYP21B. Аналіз здійснюється в першому триместрі вагітності при біопсії ворсинок хоріона. Паралельно визначається генетичний стать майбутньої дитини. При виявленні виражених структурних змін CYP21B при каріотипі 46 XX призначається пренатальна терапія дексаметазоном в до: 20 мкг / кг маси тіла в день в 2-3 прийоми.
Подібна терапія дозволяє уникнути вірілізації геніталій плоду жіночої статі.
У тих випадках, коли гонади пальпуються та визначено каріотип 46 XY, передбачається наявність помилкового чоловічого гермафродитизму або тестикулярної дисгенезии. Наступною сходинкою діагностики є дослідження внутрішніх статевих органів за допомогою ультразвукового сканування. Наявність похідних Мюллерова проток (матки, маткових труб, верхньої третини піхви) характерно для тестикулярного дисгенеза. Відсутність мюллерових похідних при наявності сліпо закінчується піхвовоговідростка характерно для синдрому резистентності до андрогенів і дефектів біосинтезу і клітинного метаболізму тестостерону. Рання діагностика дефіциту 5-осредуктази надзвичайно важлива, тому що ці хворі дуже добре адаптуються в чоловічому полі, не вимагаючи додаткової гормональної корекції. Діагноз грунтується на виявленні підвищення показників співвідношення тестостерон / дигідротестостерон у відповідь на стимуляцію хоріонічним гонадотропіном.
Синдром тестикулярної фемінізації - найбільш часта причина помилкового чоловічого гермафродитизму. Захворювання часто вражає членів однієї родини, тому сімейний анамнез принципово важливий для діагностики цієї форми захворювання. Повні форми тестикулярної фемінізації зазвичай діагностуються лише в пубертатному віці. Основою діагностики служить визначення каріотипу 46 XY у «пацієнтки» з первинною аменореєю і відсутністю статевого оволосіння. Неповні форми тестикулярної фемінізації клінічно неможливо відрізнити від інших форм помилкового чоловічого гермафродитизму. Основним методом діагностики є визначення зв'язування андрогенів в культурі тканини фібробластів шкіри геніталій. Цей метод виявляє як якісний, так і кількісний дефекти андрогенних рецепторів. Сучасна діагностика тестикулярної фемінізації заснована на виявленні дефекту в структурі гена, що кодує рецептор до андрогенів, з використанням методів молекулярно-генетичного аналізу. Відповісти на питання про ступінь чутливості до андрогенів допомагає коротка проба з введенням пролонгованих препаратів тестостерону - сустанона в дозі 100 мг в / м 4 рази з 15-денним інтервалом. Хороший ефект дає введення тестостерону при дефіциті 17-Р-гідроксилази, 5-ос-ре-дуктази, синдромі Рейфенштейна. У цих випадках можна чекати задовільних результатів у чоловічому полі.
В основі вибору статі дитини лежить не тільки патогенез захворювання, який може реалізуватися широким діапазоном клінічних проявів, а й можливість гормональної, фізіологічної, психічної адаптації пацієнта в обраному полі. У всіх випадках помилкового жіночого гермафродитизму слід вибирати жіночий тип виховання.
Своєчасна хірургічна корекція зовнішніх геніталій і патогенетична терапія глюкокортикоїдними препаратами при дефіциті 21-гідроксилази створять всі умови для гармонійної адаптації в жіночому полі. Терапія глюкокортикоїдами призначається в перші дні після народження дівчинки. Фемінізується корекція зовнішніх геніталій проводиться пізніше, але бажано до 2 років життя дитини, до завершення процесу статевої самосвідомості.
Значно складніше вирішується питання про вибір статі у хворих з тестикулярним дисгенезом і помилковим чоловічим гермафродитизмом. При змішаній тестикулярної дисгенезии зазвичай є одне функціонально активну яєчко і задовільна маскулінізація зовнішніх геніталій, що дозволяють обрати чоловіча стать виховання. У допубертатном віці проводяться хірургічне видалення 2-й рудиментарної гонади і мюллерових похідних, Маскулінізірующіе пластика зовнішніх геніталій. В пубертатному віці гормональна активність збереженого тестикулах зазвичай достатня для статевого дозрівання. У деяких випадках можливе введення пролонгованих препаратів тестостерону. При двосторонньому тестикулярна дисгенезія (синдромі рудиментарних яєчок) слід обрати жіночий тип виховання. Рудиментарні яєчка підлягають видаленню, проводиться фемінізується пластика зовнішніх геніталій. З пубертатного віку проводиться замісна терапія жіночими статевими гормонами, забезпечує розвиток жіночих статевих ознак. Наявність матки і піхви забезпечує регулярні менструальноподобниє реакції. Соціальна і сексуальна адаптація в жіночому поле цілком задовільна.
Диференціальний діагноз різних форм помилкового чоловічого гермафродитизму надзвичайно складний, тому вибір статевої приналежності вирішується в основному на користь жіночої статі, апріорі маючи на увазі, що більшість випадків помилкового чоловічого гермафродитизму обумовлені нечувствітельностьюк андрогенам і поганою адаптацією в чоловічому полі. Лише в НЕ яких випадках (при досить задовільному розвитку кавернозних тіл статевого члена) дитина виховується в чоловічому полі. Вибір жіночої статі вимагає фемінізується корекції зовнішніх геніталій і обов'язкового видалення гонад в максимально ранньому віці. При повній формі тестикулярної фемінізації корекції зовнішніх геніталій не потрібно, але яєчка слід видалити, оскільки є висока ймовірність їх малігнізації. З пубертатного віку проводиться замісна терапія жіночими статевими гормонами. Всім хворим з помилковим чоловічим гермафродитизмом, адаптованим в жіночому полі, показано оперативне подовження піхви (кольпопоеза), яке доцільно проводити в постпубертатном віці після початку естрогенотерапії.
Хворих з істинним гермафродитизмом, особливо з каріотипом 46 XX або хімерізмом 46 XX / XY доцільно адаптувати в жіночому полі. Ovotestis і тестикулярная частина гонади підлягають обов'язковому видаленню. Наявність матки, піхви і овариальной тканини дозволяє пацієнтам адаптіроватся в жіночому полі. У тих випадках, коли маскулінізація зовнішніх геніталій задовільна, можливий вибір чоловічої статі виховання, проте видалення гонад-як ovotestis, так і яєчок - обов'язково, так як є високий ризик малігнізації тестикулярної тканини.
Найцікавіші новини