При народженні дитини з Інтерсексуальність будовою зовнішніх геніталій і відсутністю пальпаторно визначаються яєчок дослідження статевого хроматину має бути обов'язковим діагностичним методом дослідження, що дозволяє уникнути помилок у визначенні статі при вродженої дисфункції кори надниркових залоз у дівчаток.
Рентгенологічні методи включають рентгенографію кистей з лучезапястного суглоба.
З 2-3 років встановлюють випередження скелетного дозрівання, причому надалі різниця між паспортним і кістковим віком збільшується, так що до 10-12 років зони росту, як правило, закриваються. Хворим з вродженою дисфункцією кори надниркових залоз властива передчасна кальцинація кістково-хондрального з'єднань і ребер на рентгенограмах грудної клітки.
У 14-річному віці виявлено повну окостеніння хрящів, у одного хворого - звапніння хрящів вуха. Ці зміни, а також ущільнення структури кісток, звапніння гортані пов'язані з посиленням анаболічних процесів, мінералізацією кісткової тканини у зв'язку з гіперандрогенізаціі. Виражений остеосклероз виявлений у 90 хворих. Інтенсивність звапніння хрящової тканини більш виражена у старшому віці.
Ультразвукове сканування наднирників виявляє, як правило, їх гіперплазію. Розміри внутрішніх статевих органів частіше відповідають віковій нормі, але з віком наростає гіпоплазія матки, іноді - полікістоз яєчників.
З лабораторних методів діагностики найбільш простим є дослідження нейтральних 17-КС-метаболітів андрогенів переважно наднирковозалозної походження - в добовій сечі. Методом хроматографії на папері визначають андростерон, етіохоланолон, дегідроепіандростерон і їх 11 окислених форм.
Для всіх форм вродженої дисфункції кори надниркових залоз характерна висока екскреція сумарних 17-КС з перших місяців життя (збільшення не менш ніж у 2-3 рази), яка значно посилюється з віком. Коливання рівня 17-КС в кожній віковій групі значні, що залежить від дефіциту ферментних систем.
Діагностичні критерії:
1. Характерні клінічні ознаки (вирилизация, синдром втрати солі, артеріальна гіпертензія);
2. Відзначається різке підвищення екскреції з сечею прегнандіолу, андростерона, етіохоланолону;
3. У сироватці крові спостерігається зростання рівня кортикотропіну, тестостерону, 17-гидроксипрогестерона;
4. При візуалізації наднирників за допомогою ультразвукової сонографії, комп'ютерної томографії встановлюється їх двостороння гіперплазія із збереженням трикутної форми;
5. Рентгенографія кисті з променезап'ясткових суглобів дозволяє підтвердити випередження дозрівання скелета (по відношенню до паспортному віку);
6. Для уточнення статевої приналежності пацієнта використовується визначення статевого хроматину, каріотипу;
7. При синдромі втрати солі відзначаються гіперкаліємія, гіпонатріємія.
Для диференціації вродженої та пухлинних форм адрено-генітального синдрому використовується дексаметазоновая проба. При наявності пухлини - проба негативна.
Дорослим дають всередину по 2 мг дексаметазону через кожні 6 год після їжі протягом 48 год (всього 32 таблетки по 0,5 мг). Перед пробою і в останній її день збирають добову сечу для визначення вмісту 17-КС або визначають рівень 17-оксипрогестерона в крові. У хворих з вродженою дисфункцією кори надниркових залоз екскреція 17-КС з сечею і рівень 17-оксипрогестерона в крові на тлі проби з дексаметазоном різко зменшуються. Проба вважається позитивною, якщо екскреція 17-КС знижується більш ніж на 50%. При пухлинах (андростеромах, арренобластоми) рівень цього показника зазвичай не знижується або зменшується незначно. Пробу можна провести і з іншими глюкокортикоїдними препаратами: кортизоном, преднізолоном. Однак проба з дексаметазоном є найбільш об'єктивною, так як малі дози цього препарату не підвищують екскрецію з сечею метаболітів (17-КС і 17-ОКС).
Диференціальна діагностика вродженої дисфункції кори надниркових залоз найбільш важка в перші 2-3 роки життя, коли ознаки вірилізації незначні. Необхідно виключити змішану форму дисгенезии гонад, помилковий чоловічий гермафродитизм, анорхізм, двосторонній крипторхізм з гипоспадией уретри, істинний гермафродитизм, внутрішньоутробну вірилізацію зовнішніх геніталій, помилковий жіночий гермафродитизм, передчасний статевий розвиток у хлопчиків, недостатність кори надниркових залоз, андрогенпродуцірующей пухлина кори надниркових залоз (Андростерома) та ін . При підозрі на вирильную форму захворювання важливо визначити рівні 17-КС у добовій сечі, 17-оксипрогестерон і тестостерон в сироватці крові: при вродженої дисфункції кори надниркових вони завжди підвищені, навіть у дітей грудного віку. Відсутність статевого хроматину (при повторному визначенні) дозволяє з великою мірою впевненості відкинути вроджену дисфункцію кори надниркових залоз у дитини з неправильним будовою зовнішніх геніталій. Позитивний статевий хроматин має меншу діагностичну цінність, оскільки зустрічається і при інших видах інтерсексуальності (істинний гермафродитизм, внутрішньоутробна вирилизация зовнішніх геніталій у дівчаток). У дітей жіночої статі з вродженим адреногенітальним синдромом завжди визначається жіночий каріотип - 46 XX.
У дітей старше року вроджену дисфункцію кори надниркових залоз насамперед слід диференціювати з андрогенпродуцірующей пухлиною кори надниркових залоз - Андростерома. Вони мають багато подібних ознак. Для андростеромах характерні більш швидкий розвиток клінічних симптомів, більша кількість acnae vulgares, швидко наростаюча сальність волосся, раннє і інтенсивне статеве оволосіння і гіпертрихоз при відносно невеликій гіпертрофії і вірилізації клітора, відсутності урогенітального синуса. Андростеромах частіше зустрічаються у дітей молодшого віку. При андростероме, що розвилася в постпубертатном періоді, менструації з'являються самостійно, своєчасно і потім припиняються, а при вродженому адреногенітальному синдромі вони не починаються без лікування. У диференціальної діагностики допомагає проба з навантаженням дексаметазоном. При вродженої дисфункції кори надниркових залоз рівень 17-КС знижується більш ніж на 50%, часто досягаючи вікової норми. При андростероме, автономному утворенні проба негативна. В останні роки, проводячи цю пробу, поряд з 17-КС сечі визначають вміст тестостерону і 17-оксіпро-естерон в сироватці крові до і після проби. При ультразвуковому дослідженні пухлина визначається як округле утворення області одного наднирника. Інший наднирник звичайних розмірів і форми або трохи зменшений.
У дівчаток середнього та старшого шкільного віку необхідно проводити диференційну діагностику з андрогенпродуцірующей пухлинами яєчника (арренобластома і пухлина з ектопірованной тканини наднирника). Важливий ранній анамнез життя: прискорення фізичного розвитку, передчасне статеве оволосіння, виражена гіпертрофія і вирилизация клітора, огенітальний синус визначаються тільки при вродженої ісфункціі кори надниркових залоз. Крім негативною гормональної проби з дексаметазоном, при цих пухлинах велику допомогу надає ультразвукове сканування органів малого аза: в області одного яєчника визначається округла тінь або го дифузне збільшення. При невеликій пухлини, ектопірованной в яєчник, необхідно також дослідити наднирники ультразвуком. Відсутність їх змін може побічно вказувати на локалізацію патологічного процесу в яєчниках.
В пубертатному періоді у дівчаток вроджений адреногенінальний синдром слід диференціювати з синдромом Штейна-Левенталя, при якому фізичний і статевий розвиток до пубертатного періоду не порушено. Гірсутизм і збільшення клітора з'являються з настанням менструацій, що вказує на оваріальний генез захворювання. Зміст 17-КС у добовій сечі і тестостерону в сироватці крові нормальний або злегка підвищений, дексаметазоновая проба негативна. У неясних випадках ставлять пробу з хоріонічним гонадотропіном на тлі придушення наднирників дексаметазоном. Протягом перших днів проводять звичайну дексаметазоновую пробу, в наступні 2 дні його дозу зменшують в 2 рази і одночасно внутрішньом'язово вводять хоріонічний гонадотропін від 1,5 до 3 тис. Од. на день залежно від віку. 17-КС у добовій сечі і тестостерон в сироватці крові досліджують до проби, на 2-й і 4-й дні.
При вродженої дисфункції кори надниркових залоз рівні тестостерону та 17-КС знижуються на 2-й і не змінюються на 4-й день проби. При синдромі Штейна-Левенталя зміни протилежні: майже немає зменшення вмісту 17-КС і тестостерону на 2-й день, а на 4-й ці показники значно підвищуються, що вказує на яєчникові походження андрогенів.
Вроджену дисфункцію кори надниркових залоз у хлопчиків необхідно диференціювати з передчасним статевим розвитком церебрального і идиопатического генезу. Останнє захворювання відрізняє більш рання андрогенізація на тлі родової травми в анамнезі, більш часті і рано виникають ерекції, великі розміри яєчок (зазвичай відповідають фізичному розвитку). У цих дітей рано визначається сексуальна спрямованість, що помітно змінює їхню психіку: з'являються потягу до осіб жіночої статі, іноді більш старшого віку, агресивність, зацікавленість і обізнаність у побутових питаннях. При пухлини мозку, що викликала передчасний статевий розвиток, у хворих бувають різна неврологічна симптоматика, застій соска зорового нерва, зміни на електроенцефалограмі. Важливими диференційно-діагностичними тестами служать гормональні показники. Сумарні 17-КС сечі при передчасному статевому розвитку підвищені в меншій мірі, частіше їх покажчики відповідають нормі по кістковому віку дитини. Дексаметазоновая проба негативна, що пояснюється тестикулярним походженням 17-КС. Більш чіткі результати виходять при дослідженні тестостерону в сироватці крові до і після дексаметазоновой проби: при вродженої дисфункції кори надниркових залоз рівень тестостерону різко знижується, в основному досягаючи вікової норми. У дітей з передчасним статевим розвитком немає високого рівня прогестерону і 17-оксипрогестерона в сироватці крові і не збільшено кількість прегнандіолу і прегнантріола в сечі - підвищення цих показників патогномонично для вродженої дисфункції кори надниркових залоз. При сумнівних гормональних показниках необхідно ультразвукове та томографічне дослідження наднирників і комп'ютерна томографія мозку - при передчасному статевому розвитку наднирники не змінені.
Не слід забувати, що передчасний статевий розвиток може викликати гормонально-активна пухлина яєчка. Крім об'єктивних досліджень, для виключення цієї патології повинна бути негативною дексаметазоновая проба, і розміри наднирників на пневмосупраренорентгенограмме повинні бути в межах норми.
Солетеряющую форму захворювання необхідно диференціювати, насамперед, з пілороспазмом і пілоростенозом. Спільними клінічними симптомами є часта блювота, ексікоз, схуднення, наростання тяжкості стану. Блювота при пілоростенозі виникає тільки після прийому їжі, при солетеряющем синдромі зазвичай вона ні до чого не приурочена. При пілоростенозі після годування в області шлунка видно перистальтика. Пі-лоростенозу і Пілороспазм часто супроводжують запори, тоді як при солетеряющем синдромі зазвичай незабаром після блювоти, особливо багаторазовою, з'являється частий рідкий стілець. Різноманітні зміни електролітного обміну: гіперкаліємія поряд з гіпонатріємією і гіпохлоремія патогномонична тільки для сольтеряющего синдрому, а при пілоростенозі зменшений вміст всіх зазначених електролітів. У сумнівних випадках допомагає рентгеноскопія шлунка з контрастним речовиною.
Дуже рідко у дітей грудного віку зустрічається сімейна форма аддісоновой хвороби, яка у хлопчиків має схожі симптоми з вродженою дисфункцією кори надниркових залоз. У діагностичному аспекті допомагає визначення 17-КС, тестостерону, прогестерону і 17-оксипрогестерона в сироватці крові. Ці показники завжди підвищені при сольтеряющей формі вродженої дисфункції кори надниркових залоз і нормальні або знижені при хворобі Аддісона.
Таким чином, обстеження хворих з адреногенітальним синдромом проводять за таким планом:
1) ретельно вивчають анамнез і ранній період дитинства;
2) встановлюють показники фізичного розвитку;
3) вивчають будову геніталій і описують їх особливості;
4) виконують загальноклінічні методи дослідження;
5) визначають нейтральні 17-КС і 17-ОКС в сечі;
6) аналізують 17-оксипрогестерон в сироватці крові;
7) визначають тестостерон в сироватці крові;
8) проводять диференційно-діагностичні проби з дексу-метазона;
9) виконують ультразвукове сканування внутрішніх геніталій;
10) призначають ультразвукове сканування або комп'ютерну томографію наднирників.
Лікування. Основний є терапія кортикостероїдними препаратами з метою компенсації надниркової недостаточ¬ності і придушення надлишкової секреції андрогенів. Це лікування має проводитися постійно, довічно. Друге місце займає хірургічне лікування: фемінізується пластика зовнішніх статевих органів у хворих з біологічним жіночою статтю. Крім того, на всіх етапах лікування потрібно забезпечити адекватну психотерапію, яка набуває особливого значення у випадках неправильного статі і повинна передувати хірургічному лікуванню. До лікування дітей з вродженою дисфункцією кори надниркових залоз необхідно залучати кваліфікованих педіатрів-ендокринологів, хірургів-гінекологів, психіатрів і психологів. Діти з дисфункцією кори надниркових повинні перебувати під диспансерним наглядом, у них періодично досліджують гормональний профіль.
Зупинимося на методиці замісної терапії, розробленої на підставі успішного лікування великої групи дітей з різними формами адреногенитального синдрому. Успішне лікування кортизоном і його похідними підтвердило думку про первинної недостатності в організмі кортизолу. В даний час частіше за інших препаратів застосовують преднізолон, який добре усуває глюкокортикоидную недостатність, в адекватних дозах, не викликаючи ускладнень, а також пригнічує посилену секрецію адренокортикотропного гормону гіпофізом.
Усунення стимуляції кори надниркових залоз зменшує секрецію андрогенів і утворення проміжних продуктів біосинтезу. При тривалому застосуванні преднізолону слабшає вирилизация, призупиняються швидкий ріст і розвиток хворих. У дівчаток настає фемінізація, у хлопчиків - справжнє ізосексуальним статевий розвиток.
Терапія при вродженої дисфункції кори надниркових залоз патогенетична, так як придушення адренокортикотропного гормону преднізолоном призводить до корекції біосинтезу гормонів в корі надниркових залоз і відновленню гіпофізарно-адреналових зв'язків. В даний час в замісної терапії, крім преднізолону, застосовують кортизон, преднізолон і 9-ос-фтор-гідрокортизон (флорінеф і кортинефа), дезоксікорті-костерон-ацетат, рідше пролонговані глюкокортикоїдних препаратів: преднізолон-тріметілацетат, метилпреднізолон та ін. Кожному хворому підбирають мінімальну дозу препарату, яка не робить ніяких побічних дій, даючи хороший лікувальний ефект.
Побічні реакції спостерігаються лише при високих, значно перевищують фізіологічні, дозах глюкокортикоїдних препаратів.
Індивідуально підбирають лікувальну дозу преднізолону, враховуючи рівень 17-КС сечі, тестостерону і 17-оксипрогестерона в сироватці крові, фізичний розвиток, кістковий вік дитини, ступінь вірилізації до початку лікування. Щотижня добову дозу преднізолону знижують на 2,5-5 мг і в кінці тижня досліджують сечу на вміст 17-КС. Для підбору оптимальної лікувальної дози потрібно, як правило, місяць. Доза вважається адекватною тоді, коли 17-КС у добовій сечі залишається в межах норми по кістковому віку дитини. Дослідження показали, що при правильно підібраній дозі хворі можуть лікуватися преднізолоном протягом багатьох років. Дозу збільшують лише в разі приєднання інфекційних захворювань, а також несколь¬ко підвищують з віком. Середні дози преднізолону для дітей 1-3 років становлять 2,5-5, А-6 років - 5-7,5,7-10 років - 5-10, 11-14 років - 75-10 і 15-16 років - 10-15 мг на добу.
При солетеряющей формі адреногенитального синдрому, крім замісної терапії преднізолоном, необхідно вводити всередину кухонну сіль і дезоксикортикостерон. Доза препарату залежить від клінічної картини хвороби.
Найбільш складно лікування дітей з солетеряющей формою захворювання. Без лікування вони майже завжди помирають. Комбіноване лікування преднізолоном, дезоксикортикостерон і введення великої кількості солей натрію не тільки усувають сольові порушення, але й перешкоджають подальшої вірилізації і передчасного фізичному розвитку. Дози преднізолону підбирають так само, як при вірільной формі захворювання. Однак
при блювоті і рідкому стільці необхідно парентерально вводити гідрокортизон, адрезон або преднізолон. При виражених порушеннях сольового обміну призначають Докса в / м по 5-10 мг на добу залежно від стану хворого. Дозу регулюють, беручи до уваги зникнення диспепсичних явищ, наростання маси тіла, усунення дегідратації, нормалізацію електролітів. До їжі додають 3-5 г кухонної солі. Докса чітко впливає на мінеральний обмін, відновлює солевое рівновагу, збільшує об'єм плазми. Його застосовують в / м в 0,5% -ному олійному розчині по 1-2 мл. При поліпшенні стану дозу поступово зменшують, іноді її доводять до 1 мл через 1-2 дні. Надалі застосовують кортикостероїдні препарати, що впливають як на сольовий обмін, так і на секрецію адрено-кортикотропного гормону. До них відноситься 9-ос-фтор-гідро-кортизон (кортинефа або флорінеф). Його солезадержівающее дію в 5-6 разів вище, ніж у дезоксикортикостерон ацетату, а придушення адренокортикотропного гормону - в 10 разів сильніше, ніж у кортизону. Застосування флорінеф і кортинефа дозволяло зменшити дозу преднізолону до 2,5-5 мг на день.
Лікування гострої надниркової недостатності проводиться так само, як описано в розділі про аддісоновой хвороби.
Найцікавіші новини