Наприклад, частіше спостерігається опсоменорея або аменорея не виключають появи у цих же хворих менометрорагій, що відбиває гіперпластичні стан ендометрію в результаті відносної гіперестрогенії. Гіперплазія і поліпоз ендометрія зі значною частотою виявляються і у хворих з аменореєю або опсоменорея. Багато авторів відзначають підвищену частоту розвитку раку ендометрія при синдромі полікістозних яєчників.
Типовим симптомом порушення гонадотропної регуляції функції яєчників і стероїдогенезу в них є ановуляція. Однак у деяких хворих періодично спостерігаються овулен-торні цикли в основному з недостатністю функції жовтого тіла. Така овуляторная опсоменорея з гиполютеинизма зустрічається в початковій стадії захворювання і поступово прогресує. При порушенні овуляції очевидно спостережуване безпліддя. Воно може бути і первинним, і вторинним.
Найбільш часто зустрічається ознакою синдрому полікістозних яєчників з урахуванням легких форм є гірсутизм (досягає 95%). Він нерідко супроводжується іншими андроген-авісимий симптомами з боку шкіри, наприклад жирної себореєю, висипом вугрів, андрогенної алопецією.
Остання, як правило, відображає високу ступінь гіперанд-Оген і спостерігається в основному при стромальном текоматоз яєчників. Це відноситься також до гіпертрофії і вірилізації клітора, симптомам дефеминизации.
Ожиріння спостерігається приблизно у 40% хворих з синдромом полікістозних яєчників, і, хоча причини його появи залишаються поки невідомими, воно відіграє значну роль у патогенезі захворювання. В адипоцитах відбувається периферична конверсія андрогенів в тестостерон і в Е1, про патогенетичну роль якого вже говорилося. При ожирінні знижується також зв'язує здатність тестостеронестрадіолсвязивающего глобуліну, що веде до підвищення вільного тестостерону.
Двостороння збільшення розмірів яєчників - найбільш патогномонічний симптом синдрому полікістозних яєчників. Він обумовлений гіперплазією і гіпертрофією клітин оваріальної строми, theca interna збільшенням кількості та персистенцією кистозно змінених фолікулів. Потовщення і склерозування білкової оболонки яєчника залежать від ступеня гіперандрогенії, т. Е. Є залежним симптомом.
Однак відсутність макроскопічного збільшення яєчників не виключає синдрому полікістозних яєчників при підтвердженні гіперандрогенії овариального генезу. У цьому випадку мова йде про синдром полікістозних яєчників II типу на відміну від раніше розглянутого типового синдрому полікістозних яєчників I типу (з двостороннім збільшенням). У вітчизняній літературі така форма відома під назвою мелкокістозних дегенерації яєчників.
Галакторея зустрічається при синдромі полікістозних яєчників рідко, незважаючи на те що гіперпролактинемія відзначається у 30-60% хворих.
У ряду хворих на рентгенограмі черепа виявляються ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (гіперпневматізація пазухи основної кістки, пальцеві вдавлення), явища ендокраніоза (звапніння твердої мозкової оболонки в лобнотеменном відділі, за спинкою турецького сідла, його діафрагми). У молодих пацієнток на рентгенограмі кисті виявляється випередження кісткового віку.
Така полиморфность клінічної картини захворювання і складність патогенетичних механізмів привели до виділення його різних клінічних форм. Як уже зазначалося, зарубіжні вчені виділяють синдром полікістозних яєчників I типу (типовий) і II типу (без збільшення розмірів яєчників). Крім того, особливо виділяють форму синдрому полікістозних яєчників з гіперпролактинемією.
У вітчизняній медичній літературі виділяють 3 форми СПЯ:
I - типовий синдром СКЯ, патогенетично обумовлений первинним ферментативним дефектом яєчників (19-гідрокси-Лазні та / або 3-бета-олдегідрогеназних систем);
II - поєднана форма СКЯ з овариальной і надниркової гіперандрогенією;
III - синдром СКЯ центрального генезу з вираженими симптомами порушень гіпоталамо-гіпофізарної системи. До цієї групи зазвичай належать хворі із ендокринно-обмінної формою гіпоталамічного синдрому з вторинним полікістозом яєчників, що протікає з порушенням жирового обміну, трофічними змінами шкіри, лабільністю артеріального тиску, ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску, явищами ендокраніоза. На електроенцефалограмі у таких хворих є ознаки зацікавленості гіпоталамічних структур.
Однак слід зазначити, що поділ на зазначені клінічні групи умовно.
По перше, в роботах останніх років не підтверджується первинний ферментативний дефект в овариальной тканини-по-друге, відома або пускова роль наднирників, або їх залучення в патогенез в подальшому, т. Е. Участь наднирників в патогенезі синдрому полікістозних яєчників у всіх випадках-в -третіх ожиріння описується у хворих з СПЯ у 40%, а виділення III типу синдрому СКЯ центрального генезу грунтується на цьому ознаці як на основному.
Крім того, можливе існування центральних і вегетативних порушень при типовому синдромі СКЯ I типу.
Клінічне поділ на типовий синдром СКЯ і синдром СКЯ центрального генезу в даний час не може бути підтверджено, так як немає об'єктивних критеріїв через відсутність повного, цілісного уявлення про патогенез захворювання, а відомі лише окремі патогенетичні ланки. У той же час об'єктивно існують клінічні відмінності в перебігу захворювання у різних хворих. Їх необхідно враховувати і виділяти, так як це відбивається і на лікувальній тактиці, але правильніше в цих випадках говорити не про типи центрального генезу, а про ускладнених формах перебігу синдрому СКЯ.
Що стосується виділення надниркової форми, то її слід, мабуть, виділяти не стільки як самостійну, скільки виявляти ступінь участі кори надниркових залоз у загальній гіперандрогенії, так як це може мати значення у виборі терапевтичних засобів.
Діагностика. При наявності класичного симптомокомплексу клінічний діагноз не представляє труднощів і заснований на сукупності таких симптомів, як опсо- або аменорея, первинне або вторинне безпліддя, двостороннє збільшення розмірів яєчників, гірсутизм, ожиріння майже у половини хворих. Результати дослідження тестів функціональної діагностики підтверджують ановуляторний характер порушення менструальної функції-при кольпоцітологіі в ряді випадків можна виявити андрогенний тип мазка.
Об'єктивно збільшення розмірів яєчників можна визначити при пневмопельвіграфіі, при якій враховується індекс Borghi (в нормі сагиттальний розмір яєчників менше сагиттального розміру матки, при синдромі полікістозних яєчників - більше або дорівнює 1). При УЗД визначають розміри яєчників, їх обсяг (норма - 8,8 см3) і ехоструктуру, що дозволяє виявити кістозну дегенерацію фолікулів.
Широке застосування знаходить і лапароскопія, що дозволяє, крім візуальної оцінки яєчників і їх розмірів, зробити біопсію і підтвердити діагноз морфологічно.
Основне місце в діагностиці синдрому полікістозних яєчників займають гормональні методи дослідження, спрямовані на виявлення гіперандрогенії, її джерела та визначення рівня гонадотропних гормонів - лютеїнізуючого і фолли-кулостімулірующего.
Рівень екскреції з сечею сумарних 17-кетостероїдів при синдромі полікістозних яєчників коливається в широких межах, частіше перебуває на верхній межі норми або дещо перевищує її. Базальний рівень 17-кетостероїдів не вказує джерело гіперандрогенії. Визначення фракцій 17-кетостероїдів (дегідроегіандростерона, 11-окислених кетостероидов, андростерона і етіохоланолону) також не забезпечує локалізації джерела гіперандрогенії, хоча екскреція дегідроегіандростерона переважно відображає надниркова генез гіперандрогенії. Відомо, що достовірним вказівкою на надниркової походження андрогенів є визначення в крові ДГЕА-сульфату. В останні роки широко використовуються радіоімунологічні методи визначення в плазмі крові андрогенів, таких як тестостерон, андростендіон, дегідроегіандростерон і ДГЕА-сульфат. Для синдрому полікістозних яєчників характерно помірне підвищення в плазмі крові рівня тестостерону і більш виражене - андростендиона, в той час як високий вміст ДГЕА-сульфату вказує на надниркова генез гіперандрогенії. Для уточнення локалізації джерела гіперандрогенії запропоновані різні функціональні проби, найбільше поширення з яких отримали проба з дексаметазоном і її комбінація з хоріонічёскім гонадотропином (ХГ).
Проба з дексаметазоном заснована на придушенні функції кори надниркових залоз внаслідок прийому дексаметазону по 2 мг / с протягом 2 днів з визначенням екскреції з сечею 17-кетостероїдів. Вважається, що зниження цього показника на 50% і більше свідчить про надниркової гіперандрогенії, в той час як незначне її зниження (менше 50%) вказує на оваріальний генез гіперандрогенії, так як функція яєчників не регулюється адренокортикотропним гормоном і, отже, не змінюється під впливом дексаметазону. Проба може бути інформативною у випадку досить вираженого вихідного підвищення екскреції 17-кетостероїдів, чого при синдромі полікістозних яєчників, як правило, не спостерігається. При нормальному рівні цього показника у хворих з синдромом полікістозних яєчників, як і у здорових жінок, введення дексаметазону повинно призводити до його зниження за принципом зворотного зв'язку. Крім того, відомо, що дексаметазон, крім придушення адренокортикотропного гормону, гальмує через гіпоталамус і секрецію лютеїнізуючого гормону. Слід підкреслити також, що екскреція 17-кетостероїдів не відображає рівня підвищення тестостерону - основного андрогену при синдромі полікістозних яєчників.
Враховуючи все вищезазначене, ми вважаємо, що проба з дексаметазоном для диференціальної діагностики джерела гіперандрогенії при синдромі полікістозних яєчників малоинформативна.
Більш точною є проба з придушенням функції кори надниркових залоз дексаметазоном і стимуляцією на цьому тлі функції яєчників хоріонічёскім гонадотропином з определе¬ніем тестостерону в плазмі крові. Дексаметазон призначається по 2-4 мг на добу протягом 4 днів, в останні 2 дні додатково вводиться хоріонічний гонадотропін по 1,5 тис. Од. в / м в 8 годин ранку. Забір крові проводиться перед пробою, на 3-й день, перед введенням хоріонічного гонадотропіну і на 5-й день проби вранці. Це дослідження виявилося інформативним у діагностиці джерела гіперандрогенії та функціонального або пухлинного його характеру. На тлі дексаметазону спостерігається помірне зниження рівня тестостерону, що залишається, однак, трохи вище норми, а стимуляція яєчників хоріонічёскім гонадотропином призводить до значного зростання рівня тестостерону, незважаючи на триваючий прийом дексаметазону. При вродженої дисфункції кори надниркових залоз дексаметазон призводить до зниження рівня тестостерону до нормальних величин, а додаткова стимуляція хоріонічёскім гонадотропином не змінює його. При вірілізірующіх пухлинах яєчників значно підвищений вихідне вміст тестостерону в крові в умовах проби достовірно не з змінюється.
Крім проби з дексаметазоном і хоріонічним гонадотропіном, відома проба з дексаметазоном і естрогенгестагенни ми препаратами (типу бісекурін), в якій стимуляція яєчників хоріонічним гонадотропіном замінена їх придушенням прогестинами.
Зазначена проба має ряд недоліків (триваліша не виключено вплив прогестинів на функцію кори надниркових залоз і включення їх в метаболізм), які ускладнюють інтерпретацію отриманих результатів.
Відома також проба з дексаметазоном і кломіфеном в якій пряма стимуляція функції яєчників хоріонічним гонадотропіном замінена непрямий стимуляцією через ендогенні гонадотропіни. Крім андрогенів, в даній пробі враховується реакція Е2 і гонадотропних гормонів. Застосування проби обмежується її більшою тривалістю і великим спектром досліджуваних гормонів.
В останні роки в літературі стверджується точка зору що всі функціональні проби для виявлення джерела гіперандрогенії малоінформативні. Вважається, що для виявлення наднирковозалозної генезу гіперандрогенії патогномонично вплив підвищеного рівня ДГЕА-сульфату.
Надії, які покладалися на метод прямої катетеризації вен надниркових залоз і яєчників, також не виправдалися зважаючи пульсуючого характеру секреції гормонів не тільки залозами, а й яєчниками, а також складністю методики.
Крім визначення загального тестостерону, велике значення має визначення його вільного рівня, який при синдромі полікістозних яєчників завжди підвищений.
Рівень Е2 у хворих з синдромом полікістозних яєчників відповідає, як правило, цим показником у здорових жінок в ранню фолікулярну фазу або знижений. Зміст Е при цьому підвищений.
При визначенні вмісту гонадотропних гормонів у хворих з синдромом полікістозних яєчників характерним є підвищення рівня лютеїнізуючого гормону і нормальний або злегка знижений рівень фолікулостимулюючого гормону. При цьому співвідношенні ЛГ / ФСГ завжди збільшено (більше 1). При пробі з люліберіном (100 мкг в / в) у хворих з синдромом полікістозних яєчників відзначається гиперергический відповідь лютеїнізуючого гормону і нормальна реакція фолікулостимулюючого гормону. При центральних формах захворювання рівні гонадотропних гормонів можуть бути різними, так само як і співвідношення ЛГ / ФСГ, що пов'язують як з формою гіпоталамо-гіпофізарних порушень, так і з тривалістю захворювання.
При синдромі полікістозних яєчників в 20-70% випадків визначається підвищений рівень пролактину. Роль його у патогенезі синдрому полікістозних яєчників повністю не з'ясована.
При визначенні синдрому слід пам'ятати про можливість гіперпластичних процесів в ендометрії. Тому в комплекс досліджень слід включати і діагностичне вишкрібання порожнини матки. Можливо також і розвиток дифузної фіброзно-кістозної мастопатії.
Диференціальна діагностика. Диференціальний діагноз синдрому полікістозних яєчників слід проводити з усіма захворюваннями, при яких клінічно можуть мати місце симптоми, зумовлені гіперандрогенією. До них відносяться надниркові форми гіперандрогенії:
1) вроджена дисфункція кори надниркових залоз і її постпубертатная форма;
2) вірілізірующіх пухлини надниркових залоз (андростеромах), синдром Іценко-Кушинга;
3) гіперплазія надниркових залоз (хвороба Іценко-Кушинга).
Найцікавіші новини