При первинному зниженні гонадотропної функції гіпоталамо-гіпофізарної системи формується клінічний симптоми-комплекс, іменований ізольованою гіпогонадотропному гипофункцией яєчників (ІГГЯ). Частота цього захворювання невелика. Частіше страждають жінки молодого віку.
Етіологія і патогенез. Ізольована гіпогонадотропний гіпофункція яєчників буває вроджена чи набута. Виявлена суттєва роль спадкових факторів. При аналізі родоводів і даних раннього анамнезу показано, що у дівчат з різними формами гіпогонадизму 76,9% матерів страждали порушеннями репродуктивної системи, такі ж порушення з великою частотою відзначалися у родичів II-III ступеня споріднення як по лінії матері, так і по лінії батька .
Зниження рівня гонадотропних гормонів може бути пов'язано з порушенням регуляції на рівні катехоламінів центральної нервової системи. Вважається, що у хворих з низькою екскрецією лютеїнізуючого гормону, але при підвищеному виділенні дофаміну можна припустити наявність або первинного наруше¬нія на рівні нейросекреторну клітин гіпоталамуса, які не відповідають на достатні дофаминергические стимули, або порушення на рівні гіпофіза.
Не вивчена повністю роль ингибина у патогенезі центральних форм гіпофункції яєчників. Ингибин - пептиди, ізольовані з фолікулярної рідини і гранульозних клітин, гальмують на рівні гіпофіза синтез і секрецію фолікулостимулюючого гормону, а на рівні гіпоталамуса - секрецію люліберіна. Статевий хроматин у хворих з ізольованою гіпогонадотропному гипофункцией яєчників позитивний, каріотип 46 XX.
Патанатомія. Вторинна гіпогонадотропний гіпофункція характеризується наявністю правильно сформованих яєчників з нормальним числом прімордіальних фолікулів, які, якщо і розвиваються, то тільки до стадії малих зреющих форм з 1-2 рядами клітин гранульози. Вкрай рідко спостерігається формування порожнинних фолікулів, які швидко піддаються атрезії. Жовті і білі тіла, як правило, не виявляються. У проміжній тканині кори відбувається зменшення числа клітинних елементів. Всі ці особливості призводять до гіпоплазії яєчників. При дефіциті переважно лютеїнізуючого гормону гіпоплазія виражена в меншій мірі, ніж при недостатності обох ГГ- в них зустрічаються порожнинні і етретіческіе фолікули. Клінічна картина. Скарги хворих зводяться до первинної або вторинної аменореї з випливають звідси безпліддям. Припливів жару, як правило, не спостерігається. Соматичні аномалії не виявляються. Зростання хворих середній або високий. Статура жіноче, рідко з євнухоїдний пропорціями.
При гінекологічному огляді зовнішні геніталії нормальної будови, іноді з ознаками гіпоплазії. Матка і яєчники зменшені в розмірах, що підтверджується об'єктивними методами дослідження (пневмопельвіграфіей, УЗД). Вторинні статеві ознаки добре розвинені, рідко спостерігається гіпоплазія молочних залоз. Маса тіла частіше нормальна.
Особливості перебігу захворювання обумовлені в основному часом вимикання гонадотропної функції і ступенем зниження гонадотропних гормонів. При допубертатном варіанті синдрому ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників симптоми гіпогонадизму найбільш виражені аж до євнухоїдизму, відсутності розвитку вторинних статевих ознак, явищ остеопорозу. При пізньому прояві захворювання клінічні симптоми, як правило, виражені слабо. При цьому і ступінь гапоестрогеніі, і ступінь зниження рівня гонадотропних гормонів також виявляються менше. Ці відмінності в чому визначають лікувальну тактику і прогноз захворювання. Ускладнень, що ведуть до зниження працездатності, не спостерігається.
На рентгенограмі черепа патології або не виявляється, або виявляються ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску і явища ендокріаніоза у вигляді ділянок звапнення твердої мозкової оболонки в лобно-тім'яної відділі і позаду спинки турецького сідла, малі його розміри і випрямлення спинки (ювенілізація). Найбільш частим рентгенологічним ознакою гіпогонадизму є гіпертрофічний остеопороз, який зустрічається зазвичай в кістках лучезапястного суглоба і хребта.
На електроенцефалограмі виявляються ознаки органічної патології мозку, діенцефальні порушення, риси незрілості. Однак відсутність змін на електроенцефалограмі не виключає діагнозу ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників.
Діагностика. При дослідженні слизу відзначається гіпоестрогенія, симптом «зіниці» негативний і слабко виражений. Коливання КІ від 0 до 10%, ІС виявляє в основному проміжні клітини вагінального епітелію, зустрічаються базальні і парабазальні клітини (наприклад, 10/90/0). Ректальна температура монофазная.
При гормональному обстеженні виявляється помірна, рідше виражена гіпоестрогенія. Рівень естрогенів має низький і монотонний характер. Рівні гонадотропних гормонів (лютеїнізуючий гормон і фолікулостимулюючий гормон) або знижені, або знаходяться на нижній межі нормального базального рівня і мають монотонний характер. Зміст пролактину не змінено.
Проба з прогестероном, як правило, негативна, що свідчить про ступінь гіпоестрогенії. Проба з естрогенгестагеннимі препаратами позитивна і вказує на функціональну збереженість ендометрію.
Гормональні проби, стимулюючі функцію яєчників, позитивні. Введення менопаузного людського гонадотрогаша в дозі 75-150 од. в / м або хоріонічного гонадотропіну по 1,5 тис. од. в / м протягом 2-3 днів викликає підвищення рівня естрогену в крові, виявляються підвищення КІ, зрушення вправо ІС (з'являються поверхневі клітини), відзначаються симптом «зіниці», арборізаціі. Може мати місце і суб'єктивна реакція у вигляді відчуття тяжкості і болю в області яєчників, посилення Белей.
Позитивна проба з кломіфеном (по 100 мг на добу протягом 5 днів). Поряд зі зростанням рівня естрогенів визначається збільшення вмісту лютеїнізуючого гормону і фолли-кулостімулірующего гормону в крові. Однак при вираженій формі захворювання з різким зниженням рівня естрогенів, ЛГ і ФСГ проба з кломіфеном дає негативний результат.
Для діагностики гіпоталамічного або гипофизарного рівня ураження при ізольованій гіпогонадотропному гіпофункції яєчників запропонована проба з ЛГ-РГ (люліберіном) по 100 мкг в / в, струйно. Підвищення рівня лютеїнізуючого і фол-лікулостімулірующего гормону у відповідь на його впровадження повинно свідчити про гіпоталамічному генезі захворювання, відсутність гонадотропного відповіді вказує на гіпофізарний генез. Однак відомо, що Гонадотропна реакція гіпофіза визначається безліччю факторів і в значній мірі залежить від функціонального стану яєчників, зокрема від рівня естрогену в крові. Ця обставина дозволяє вважати, що при глибокій гіпоестрогенії відсутність збільшення секреції гону-дотропних гормонів після введення люліберіна не є достовірним показником поразки гонадотропної функції на рівні гонадотрофов.
У ряді випадків для уточнення діагнозу вдаються до лапароскопії з біопсією яєчників.
Диференціальна діагностика. Синдром ізольованої гіпогонадотропному гіпофункції яєчників у першу чергу слід диференціювати з вторинної гипофункцией яєчників на тлі різних ендокринних захворювань (гіпотиреозу, аденоми гіпофіза, синдрому Шиена, функціональних форм межуточно-гіпофізарної недостатності та ін.).
Дуже схожу клінічну картину має так званий гіперпролактинемічні гипогонадизм, що включає функціональні форми гіперпролактинемії та пухлинні (мікро- і макропролактіноми). Основний диференційно-діагностичний критерій - рівень пролактину та рентгенологічні методи дослідження.
Крім того, синдром ізольованої гіпогонадотропному гіпофункції яєчників слід диференціювати з усіма формами первинної гіпофункції яєчників. Тут основним діагностичним показником є рівень фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормону.
Лікування полягає в стимуляції гіпоталамо-гіпофізарної системи з метою активації гонадотропної функції. Для оцінки ступеня ендогенної естрогенізаціі лікування слід починати з прогестероновой проби: 1% -ний препарат по 1 мл в / м протягом 6 днів. Подальша менструальноподібна реакція свідчить про достатній рівень естрогену в організмі і можливості ефективного застосування клостілбегіта. Використання гестагенів в якості монотерапії при ізольованій гіпогонадотропному гіпофункції яєчників, як правило, неефективно. Слід зазначити, що застосування синтетичних естроген-гестагенних препаратів типу бісекурін при позитивній прогестероновой пробі з розрахунком на ребаунд-ефект також не приводить до відновлення овуляторной функції яєчників. Терапія цими препаратами показана при негативній прогестероновой пробі для підготовки рецепторів ендометрію і гіпоталамо-гіпофізарної системи. Для естрогенної підготовки рецепторного апарата можна використовувати мікрофоллін по 0,05 мг (1 / 2-1 / 4 таблетки на день) з 5-го по 25-й день індукованого циклу. Звичайно проводиться 3-6 курсів, після чого можна переходити на стимулюючу терапію. Для цього найбільш часто використовується клостилбегіт, який застосовують у дозі 100-150 мг на добу протягом 5-7 днів, починаючи з 5-го дня індукованого циклу. Ефективність лікування контролюють за тестами функціональної діагностики (ТФД). Відновлення двофазної базальної температури свідчить про позитивний ефект. Поява менструальноподібна реакції на тлі однофазної і різко гіполютеіновой температури говорить про часткове ефекті, який в даному випадку можна посилити додатковим введенням хоріонічного гонадотропіну в дозі 3-9 тис. Од. в / м в період передбачуваної овуляції на 14-16-й день циклу. Лікування продовжують до отримання повноцінних двофазних циклів (підряд можна проводити до 6 курсів).
При досягненні ефекту лікування слід відмінити і проконтролювати збереження дії по ректальної температурі. У разі рецидиву лікування повторюється.
При неефективності терапії клостілбегітом і при значному зниженні рівня гонадотропних гормонів можливе застосування менопаузного людського гонадотропіну або його аналога - пергонала-500. З 3-го дня індукованого циклу мено-паузний людський гонадотропін вводять в дозі 75-300 од. в / м щодня протягом 10-14 днів до досягнення предовуляторного піку естрогенів до 1104-2576 пкмоль / л. Ефективним є контроль дозрівання фолікула до стадії граафова бульбашки за допомогою УЗД. Паралельно здійснюється спостереження за тестами функціональної діагностики (симптом «зіниці», арборізаціі, КІ, ІС).
По досягненні передовуляторній стадії робиться перерва в лікуванні на 1 добу, після чого вводиться велика доза хоріонічного гонадотропіну одноразово (4,5-12 тис. Од.), В результаті чого настає овуляція і утворюється жовте тіло. Лікування менопаузний людським гонадотропіном представляє відомі труднощі, оскільки можлива гіперстимуляція яєчників, потрібні гормональні дослідження або застосування УЗД. При використанні менопаузного людського гонадотропіну необхідний щоденний гінекологічний контроль. Ефективність стимуляцій овуляції досягає 70-90%, відновлення фертильності - 30-60%. Можливо наступ багатоплідної вагітності.
Перспективним і найбільш ефективним методом лікування ізольованої гіпогонадотропному гіпофункції яєчників є використання люліберіна. Зазвичай вводять 50-100 мкг препарату в / м або в / в, можливий інтраназальний шлях застосування. Люліберін вводиться протягом 10-14 днів до настання овуляції, терміни якої визначаються по тестах функціональ¬ной діагностики, УЗД і гормональним дослідженням.
Прогноз. Прогноз - сприятливий. Працездатність не порушується. Хворі підлягають диспансерному обліку для уникнення виникнення пухлин гіпоталамо-гіпофізарної системи та своєчасного виявлення гіперпластичних процесів в статевій системі на тлі гормональної терапії. У разі вагітності вони входять до групи ризику по її виношування.
Найцікавіші новини