Етіологія і патогенез
В основі набряку легенів найчастіше лежить гостра лівошлуночкова недостатність, яка є ускладненням різних захворювань і станів, при яких дуже швидко розвивається порушення кровообігу через зниження насосної функції лівого шлуночка або зниження його кровонаповнення. Цей стан клінічно проявляється інтерстиціальним (серцевою астмою) або альвеолярним набряком. Рідше набряк легенів обумовлений некардіогенний (внесердечних) причинами.
Найбільш частими причинами гострого набряку легень, як інтерстиціального, так і альвеолярного, є гіпертонічна хвороба та симптоматична артеріальна гіпертензія, недостатність аортального клапана, гострий інфаркт міокарда та постінфарктний кардіосклероз, кардіоміопатії і дифузні міокардити з важким перебігом. Ці причини призводять до неповного спорожнення лівого шлуночка в діастолу, в той час як правий шлуночок накачує в легені і ліве передсердя більше крові, ніж лівий шлуночок може вигнати.
До набряку легкого призводить і мітральний стеноз, при якому є недолік надходження крові з лівого передсердя в лівий шлуночок, а також цілий ряд внесердечних факторів, серед яких виділяють надмірну внутрішньовенне введення рідин, уремию, пневмонію різного походження (аспирационную, бактеріальну, вірусну), тромбоемболію легеневої артерії, легеневу недостатність травматичного генезу (походження), ДВС-синдром та ін. Провідними факторами розвитку набряку легенів служать зниження скорочувальної здатності міокарда, порушення газообміну в легенях, розлад функції центральної і вегетативної системи, гіпоксемія (знижений вміст кисню в крові), метаболічний ацидоз, виділення значної кількості біологічно активних речовин та інших.
Клінічна картина
У пацієнтів з патологією серця при інтерстиціальному набряку визначається задишка в спокої, що посилюється при найменшій фізичному навантаженні. Іноді реєструються нічна задишка, дискомфорт при диханні, загальна слабкість, прискорене серцебиття, акроціаноз (синюшність кінцевих частин тіла), причому будь-які характерні зміни в легенях, що визначаються при прослуховуванні, відсутні або виражені слабо.
Інтерстиціальний набряк легенів може виявлятися гостро у вигляді нападу (серцевої астми, його затяжний перебіг можливо при застійної серцевої недостатності. Приступу серцевої астми може передувати серцебиття. Тривалість нападу варіює від півгодини до декількох годин. Пацієнт збуджений, покритий холодним потом. В нижніх відділах легень вислуховуються сухе або вологе хрипи, що відображають застійне стан легенів, і бронхоспазм. Мокротиння звичайно вбога, слизова. Артеріальний тиск нормальний або (при гіпертонічній хворобі або гіпертонічному кризі) високе. Пульс частий.
Серцева астма є еквівалентом інтерстиціального набряку легенів. Важливим клінічним свідченням переходу інтерстиціального набряку в альвеолярний служить поява вологих хрипів.
При альвеолярному набряку нерідко під час сну і раптово, а в інших випадках на тлі нападу стенокардії з'являється задишка, що переростає в задуха. Хворий приймає вимушене сидяче положення, що полегшує його стан. З'являється акроціаноз, частота дихальних рухів досягає 30-40 в хвилину, дихання стає вируючу чутним на відстані. Для альвеолярного набряку легень характерно виділення рясної пінистої мокроти, нерідко рожевого кольору за рахунок пропотівання крові. Також типові збудження, страх смерті, велика кількість над усією поверхнею легень вологих різнокаліберних хрипів при прослуховуванні. Тони серця різко приглушені або глухі, через галасливого дихання можуть не прослуховуватися зовсім. Характерно набухання шийних вен. Пульс частий, спочатку напружений, потім стає малим, слабо напруженим аж до нитковидного. Артеріальний тиск, часто підвищений на початку нападу, значно знижується.
Прогноз обумовлений характером і тяжкістю основного захворювання-набряк легенів на тлі ускладненого кардіогенним шоком гострого інфаркту міокарда прогностично надзвичайно несприятливий.
ДІАГНОСТИКА І Дифдіагностика
У діагностиці набряку легенів (крім клінічних проявів) велике значення має рентгенологічне дослідження. Інтерстиціальний набряк характеризується нечіткістю легеневого малюнка і зниженням прозорості прикореневих відділів. При альвеолярному набряку частіше спостерігається інтенсивне симетричне однорідне затемнення центральних відділів у вигляді метелика, рідше - поширені або вогнищеві зміни. Диференціальну діагностику проводять між кардіальної і бронхіальну астму.
ЛІКУВАННЯ
Терапія набряку легенів передбачає комплекс заходів, що передбачають нормалізацію емоційного статусу пацієнта, зменшення переднавантаження і маси циркулюючої крові, розвантаження малого кола кровообігу, зниження тиску в малому і великому колах кровообігу, зневоднення легких, підвищення здатності міокарда, руйнування піни.
Насамперед хворому слід надати сидяче положення з опущеними ногами, забезпечити оксигенотерапію і приступити до медикаментозного лікування. Не слід відмовлятися від старого методу накладення джгутів на кінцівки з метою зменшення преднагрузкі- джгути необхідно знімати кожні 10-15 хв.
Дачу кисню оптимально проводити через носові катетери. Протипінні заходи включають інгаляцію пропущеного через 70% -ний етиловий спирт кіслорода- показано також внутрішньовенне введення розчину етилового спирту.
Застосування морфіну, натрію оксибутират, дроперидола, седуксену сприяє перерозподілу крові з малого кола, дозволяє зменшити задишку і периферичний судинний спазм, нормалізувати емоційний статус хворого, знизити інтенсивність обмінних процесів.
Морфін (1 мл 1% -ного розчину) вводять внутрішньовенно повільно в фізіологічному розчині хлориду натрію або в 5% -ному розчині глюкози. Введення морфіну не показано хворим з порушенням мозкового кровообігу, бронхіальною астмою, хронічними захворюваннями легенів. Натрію оксибутират показаний при тенденції до зниження артеріального тиску-препарат (20-30 мл 20% -ного розчину) вводять дуже повільно, протягом 6-10 хв. Дроперидол (1-2 мл 0,25% -ного розчину) або седуксен (1-2 мл 0,5% розчину) вводять внутрішньовенно повільно на фізіологічному розчині хлориду натрію.
Зниження переднавантаження досягається введенням нітратів. Нітрогліцерин застосовується сублінгвально (під язик) при помірних змінах рівня артеріального тиску і при невиражених зміни в легенях. Якщо зміни в легенях виражені і вислуховується багато вологих хрипів, показано внутрішньовенне введення нітрогліцерину під контролем артеріального тиску, для чого в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію розчиняють 5 мл 1% -ного розчину нітрогліцерину і вводять з початковою швидкістю 5 крапель за 1 хв. З метою зменшення перед- і післянавантаження застосовується також натрію нітропрусид, однак перевагу віддають нітрогліцерину.
Швидкодіючі діуретики показані для розвантаження малого кола кровообігу. Фуросемід (40 мг) вводять внутрішньовенно повільно-за відсутності ефекту цю дозу повторюють.
Для усунення набряку легенів здавна з хорошим ефектом застосовують гангліоблокатори, що володіють швидким гіпотензивну дію, що дозволяють зменшити тиск в малому колі кровообігу. Введення пентамина (гангліоблокатор середньої тривалості дії) повинно здійснюватися фракційно: 0,5-1 мл препарату розчиняють в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і під контролем артеріального тиску вводять по 3-5 мл готового розчину, припиняючи введення щоразу на кілька хвилин для контролю артеріального тиску. Арфонад є гангліоблокатори короткої тривалості дії, він вводиться повільно внутрішньовенно капельно- особливістю препарату є повернення рівня артеріального тиску до вихідного через 10-15 хв після припинення його введення. При помірних клінічних проявах набряку легенів і високому артеріальному тиску може бути використано внутрішньовенне введення клонідину (клофеліну) в дозі 1 мл 0,01% -ного розчину.
В даний час введення серцевих глікозидів з метою підвищення здатності міокарда при лікуванні набряку легень визнано необгрунтованим.
Зручна для практичного використання схема невідкладної терапії кардіогенного набряку легень, в основі якої лежать два клінічних показника: рівень артеріального тиску і ступінь застійних змін в легенях (В. Руксін, 1994 г.). Схема передбачає шість варіантів:
• нормальний артеріальний тиск і помірні зміни в легенях: положення сидячи,
нітрогліцерин під язик повторно, лазикс внутрішньом'язово або внутрішньовенно, діазепам всередину або внутрішньом'язово, оксигенотерапія;
• нормальний артеріальний тиск і виражені зміни в легенях: положення сидячи, нітрогліцерин під язик і внутрішньовенно, лазикс внутрішньовенно, морфін або діазепам внутрішньовенно дрібно, оксигенотерапія, позитивний тиск в кінці видиху, піногасіння;
• підвищений артеріальний тиск і помірні зміни в легенях: положення сидячи, нітрогліцерин під язик повторно, клофелін внутрішньовенно або пентамін внутрішньовенно крапельно, лазикс внутрішньовенно, діазепам внутрішньом'язово або внутрішньовенно, піногасіння;
• підвищений артеріальний тиск і виражені зміни в легенях: положення сидячи, нітрогліцерин під язик, натрію нітропрусид або нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно, лазикс внутрішньовенно, оксигенотерапія, позитивний тиск в кінці видиху, піногасіння;
• знижене артеріальний тиск і помірні зміни в легенях: положення лежачи, добутамін внутрішньовенно крапельно (систолічний артеріальний тиск підвищується поступово до 90-95 мм рт. Ст.), Лазикс внутрішньовенно (після стабілізації артеріального тиску), оксигенотерапія;
• різко знижене артеріальний тиск і виражені зміни в легенях: положення лежа- дофамін внутрішньовенно крапельно (систолічний артеріальний тиск підвищується поступово до 90-95 мм рт. Ст.- якщо артеріальна гіпертензія не коригується дофамином, то додатково внутрішньовенно крапельно призначають норадреналін) - лазикс внутрішньовенно (після стабілізації артеріального тиску) - нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно (на додаток до дофаміну, якщо в процесі стабілізації артеріального тиску зберігається або наростає набряк легенів) - оксигенотерапія і піногасіння.
Найцікавіші новини