Поряд з тим що навантажувальні проби використовуються для виявлення ІХС, вони дозволяють діагностувати латентні форми артеріальної гіпертензії, реакцію артеріального тиску на фізичне навантаження, приховані форми порушення серцевого ритму, порушення адаптаційно-метаболічного генезу, які проявляються у вигляді ознак зміни фази реполяризації, різного ступеня транзиторних блокад , порушень серцевого ритму. Використовувані в даний час всі навантажувальні проби можна умовно розділити на дві групи:
1-а група - ЕКГ-тести, що провокують ішемію, велоергометрія, тредміл-тест, кистьова ізометрична проба, інформаційна, нагрузочная проба методом ЧСЕС, проба з ізопротеренол, дипиридамолом, ергометрину, добутамином;
2-а група - ЕКГ-проби, що виявляють дистрофію міокарда, нейрогенного, ендокринного і обмінного генезу, поліпшують функцію серця (проба з попередньою дачею блокаторів, калію хлориду, нітрогліцерину, проба з гіпервентиляцією і ортостатична проба).
Проби з фізичним навантаженням мають як свої позитивні, так і негативні сторони. До позитивних можна віднести доступність, физиологичность виконання проби, можливість повторити пробу, точність дозованої м'язової роботи, можливість реєструвати ЕКГ безпосередньо в умовах виконання навантажень, до негативних - не всі хворі здатні виконувати дозоване фізичне навантаження (детренированность, наявність супутніх захворювань, виражена дихальна недостатність, недостатність кровообігу, артеріальна гіпертензія, ортопедичні дефекти і т.д.).
Діагностичні можливості проби з фізичним навантаженням оцінюються за її чутливості і специфічності. Чутливість тесту - це число хворих, у яких тест позитивний, від загального числа обстежених хворих, а специфічність - це число негативних проб у хворих з ІХС без стенозирующего коронарного атеросклерозу.
Для підтвердження наявності хвороби необхідний тест з високою специфічністю, а для скринінгу або виключення ймовірності наявності захворювання у конкретного пацієнта необхідний тест з високою чутливістю.
Чутливість і специфічність проби з фізичним навантаженням визначаються цілим рядом факторів, зокрема особливостями контингенту обстежуваних, методикою проведення, прийнятими критеріями припинення і оцінкою результатів дослідження і т.д. За даними різних авторів, чутливість проби з фізичним навантаженням становить 68-85%, а специфічність - 80-88%.
Проби з дозованим фізичним навантаженням. Проби з дозованим фізичним навантаженням проводять, використовуючи ряд методик, які нерівнозначні як щодо результатів тестування, так і по переносимості хворими.
1. Степ-тест (проба Майстра) - методика, стандартизована по фізичному навантаженні, з використанням двох сходинок висотою 22,5 см.
2. Велоергометрія - метод з постійно зростаючою ступінчастою функціональної навантаженням, яка задається хворому, що знаходиться в сидячому або лежачому положенні на спеціально обладнаному велосипеді.
3. Тредмил - бігова доріжка з мінливим кутом підйому.
4. Телеелектрокардіографія - запис ЕКГ на відстані за передавача.
У США повсюдне поширення набула проба на тредмиле. У Росії, як і в інших європейських країнах, велике поширення в лікувальних установах отримала проба на велоергометрі.
Показання до проведення проби з фізичним навантаженням
1. Виявлення прихованої коронарної недостатності.
2. Виявлення прихованих порушень серцевого ритму і провідності.
3. Атиповий больовий синдром, що локалізується в області грудної клітини.
4. Неспецифічні зміни ЕКГ, записані в спокої при відсутності больового синдрому.
5. Атерогенні порушення ліпідного складу крові при відсутності клінічних ознак коронарної недостатності.
6. Визначення толерантності до фізичного навантаження у людей з ішемічною хворобою серця і без неї.
7. Проведення контролю за ефективністю лікувальних і реабілітаційних заходів.
8. Для систематичних тренувань з лікувальною метою, оцінки функціонального стану серця у осіб, які займаються фізкультурою і спортом.
Протипоказання для проведення проб з фізичним навантаженням
Абсолютні:
1) гострий інфаркт міокарда (менше трьох тижнів);
2) швидко прогресуюча або нестабільна стенокардія;
3) передінсультний стан;
4) гострий тромбофлебіт;
5) недостатність кровообігу IIБ-III стадії;
6) виражена дихальна недостатність;
7) виражений стеноз і недостатність клапана аорти.
Відносні:
1) аневризма серця і судин;
2) виражена артеріальна гіпертензія (систолічний артеріальний тиск (АТ) вище 220 мм pт. Ст., Діастолічний АТ вище 130 мм рт. Ст.);
3) тахікардія неясного генезу (частота серцевих скорочень більше 100 ударів на хвилину);
4) порушення ритму (ранні шлуночковіекстрасистоли, парасистолія, тріпотіння і мерехтіння передсердь);
5) атріовентрикулярна блокади II-III ступеня-блокади ніжок передсердно-шлуночкових пучків;
6) кардіомегалія;
7) гарячкові стани;
8) хвороби суглобів, нервів і нервово-м'язової системи, що заважають проведенню проби.
Умови для проведення тесту з дозованим фізичним навантаженням
ЕКГ-тест з дозованим фізичним навантаженням слід проводити при температурі 18-20 ° С в кабінеті, достатньо оснащеному апаратурою, призначеною для серцево-легеневої реанімації і під керівництвом досвідченого лікаря, якому відомий клінічний статус хворого і показання для проведення такого тесту.
Перед проведенням проби відміняють нітрати пролонгованої дії за 6-8 год до проведення проби- серцеві глікозиди, b-блокатори, антагоністи кальцію, сечогінні засоби, анаболічні препарати - мінімум за 2 доби до проведення дослідження. Важливо, щоб попередні реєстрації ЕКГ були виконані у хворого на тлі гіпервентиляції для виявлення змін сегмента S-T, які виникають в таких умовах.
Це є основою для оцінки аналогічних змін, що виникають під час проведення тесту.
Проба повинна проводитися не раніше ніж через 2 години після сніданку.
Для безперервного спостереження за зміною ЕКГ під час проби необхідно мати осцилоскоп. Для контролю переносимості фізичних навантажень регулярно визначають частоту серцевих скорочень, величину АТ, стежать за зовнішнім виглядом і самопочуттям пацієнта.
ЕКГ зазвичай записують у спокої до, під час і після навантаження в 12 загальноприйнятих відведеннях. У більшості випадків ЕКГ реєструють в модифікованих стандартних і посилених відведеннях від кінцівок і в 6 грудних відведеннях (електроди від кінцівок встановлюють на спину: з правої і лівої руки - відповідно в область правої і лівої лопатки, з правої і лівої ноги - в поперекову область, відповідно праворуч і ліворуч).
Пробу, як правило, проводять в положенні пацієнта сидячи з частотою педалювання 40-80 оборотів в хвилину (зазвичай 60 оборотів). У процесі м'язової роботи ЕКГ реєструють на всіх щаблях навантаження в кінці кожної хвилини проби, безпосередньо після її закінчення, а також у відновлювальному періоді на 2, 3, 5, 10-й хвилинах відпочинку, а в разі необхідності - частіше (щохвилини) і в більш пізні терміни. Кожну хвилину навантаження і у відновному періоді вимірюють АТ.
Об'єктивні фізіологічні показники, що відображають функціональні можливості людини під час навантаження, представлені у вигляді подвійного добутку (ДП) і метаболічних одиниць (ME). Подвійне твір, або індекс Робінсона:
ДП = АД х ЧСС;
це величина систолічного артеріального тиску, помножена на число серцевих скорочень на висоті навантаження. На думку ряду авторів, ця величина досить точно характеризує можливості коронарного кровотоку.
ME запропонована для вимірювання аеробної працездатності міокарда. 1 ME відповідає споживанню кисню в кількості 1,5 мл на 1 кг маси тіла в хвилину. Показник ME вказує, у скільки paз збільшується споживання кисню при зростаючій навантаженні порівняно зі станом спокою. Під час навантаження максимальне споживання кисню може перевищити 21 см3 / (кг / хв).
У здорових людей, а також у хворих з ІХС максимальна ЧСС, що досягається при навантаженні, зменшується з віком. Можна говорити про досягнення гранично допустимої потужності навантаження, якщо у обстежуваного спостерігається максимальна ЧСС, яка орієнтовно визначається вирахуванням з 220 віку хворого.
Величину даваемой навантаження визначають в кілограмометрах в хвилину або у ВАТ (1 Вт відповідає 6 (кг х м) / хв). Значно частіше користуються субмаксимальной навантаженням, яка складає 70-85% від максимальної. Величину цього навантаження також визначають по ЧСС. При досягненні субмаксимальної навантаження ЧСС повинна складати 70-85% від максимальної, відповідної даному возрасту- на тредмиле 90% від максимального рівня ЧСС.
При велоергометрії можна використовувати постійну величину навантаження яка не змінюється протягом усього обстеження. Цей рівень навантаження може бути однаковим для всіх досліджуваних або змінюватися в залежності від віку, статі, стану здоров'я та фізичної тренованості хворих.
Інший метод - це серія ступенеобразно зростаючих навантажень підвищеної потужності.
Навантаження наростаючою потужності дають з короткими періодами відпочинку (рис. 14 В). Початкова навантаження при цьому становить 100-200 (кг х м) / хв для жінок і 240-300 (кг х м) / хв для чоловіків.
Навантаження дається протягом 5 хв (тривалість проби пов'язана з тим, що через 3-4 хв досягається стабілізація основних показників). Після 5-10 хв відпочинку переходять до більш потужної навантаженні.
Вона може бути збільшена вдвічі в порівнянні з попереднім етапом.
В інших випадках спочатку навантаження збільшується вдвічі, а потім на кожному наступному етапі збільшення потужність навантаження відповідає її вихідного рівня.
Навантаження зазвичай послідовно збільшується до досягнення максимальної або, як правило, субмаксимальной ЧСС (70-85% максимальної).
Іншим варіантом є безперервна або майже безперервна серія зростаючих навантажень.
При цьому варіанті обстежуваний виконує навантаження, яка збільшується неприривно ступенеобразно без відпочинку.
Початкова навантаження зазвичай становить 150-180 (кг х м) / хв. У подальшому відбувається ступенеобразное збільшення потужності навантаження на 100% кожні 2-3 хв без перерви до досягнення максимальної або субмаксимальної ЧСС, що свідчить про досягнення максимальної або значно частіше субмаксимальной навантаження (при відсутності болю в області серця і ішемічних зрушень на ЕКГ).
Можливо також безперервно зростаюче плавне збільшення навантаження (рис. 14 D).
При ступенеобразно підвищенні потужності навантаження про адекватність її на кожному рівні буде свідчити збереження постійної ЧСС і АТ і відсутність патологічних змін на ЕКГ в останні 2 хв кожного рівня навантаження.
Зазвичай при проведенні проби з фізичним навантаженням оцінюють максимальну або субмаксимальну здатність здорових і хворих. Про величину навантаження судять в основному по ЧСС, АТ, споживанню кисню, ЕКГ і т.д. При максимальному навантаженні відбувається максимальне споживання кисню. Однак пробу з максимальним навантаженням застосовують тільки у здорових людей або (частіше) у спортсменів: у пацієнтів із захворюваннями серця її проводити не можна.
Зазвичай при проведенні навантажувального тесту використовують наступний алгоритм виконання безперервно східчасто зростаючій фізичного навантаження.
I ступінь - 25 Вт (150) (кг х м) / хв).
II ступінь - 50 Вт (300 (кг х м) / хв).
III ступінь - 75 Вт (450 (кг х м) / хв).
IV ступінь - 100 Вт (600 (кг х м) / хв).
V ступінь - 125 Вт (750 (кг х м) / хв).
VI ступінь - 150 Вт (900 (кг х м) / хв).
VII ступінь - 175 Вт (1200 (кг х м) / хв) і т.д.
Тривалість кожного ступеня навантаження - 3 хв.
Тест з фізичним навантаженням необхідно припинити при досягненні субмаксимальної ЧСС (при споживанні кисню під час фізичного навантаження, рівному 75%) або при виникненні ознак і симптомів, що є показаннями для припинення проби.
По таблиці 3 можна легко знайти необхідну величину навантаження для даного обстежуваного, що відповідає певному відсотку від належного максимального споживання кисню.
У переважній більшості інших випадків якщо обстежуваний знаходиться на вільному режимі, то навантаження на велоергометрі краще починати з 75 Вт на I ступені, збільшуючи потужність навантаження до 100 Вт на II, до 150 Вт на III, 175 Вт на IV і 200 Вт на V ступені .
Така схема навантажень розроблена за аналогією з широко поширеною схемою навантаження на тредмиле, запропонованої Д. Брук (1971 г.).
Критерії припинення проби з фізичним навантаженням і оцінка її результатів
Якщо досягнута намічена ЧСС, то пробу закінчують до моменту закінчення поточної хвилини (при відсутності показань до негайного припинення фізичного навантаження) або якщо ЧСС перевищує намічену величину на 8 ударів і більше.
Намічена ЧСС для хворих, що перенесли інфаркт міокарда, повинна відповідати 75% від максимальної аеробної активності, а для всіх інших - 85% (табл. 4).
Показання до припинення проби підрозділяються на клінічні та електрокардіографічні.
1. Типовий приступ стенокардії.
2. Зниження АТ на 25-30% від вихідного, що може бути початком ішемічного колапсу.
3. Підвищення АТ до 230/130 мм рт. ст. і більше.
4. Приступ задухи (частота дихання більше 30 за хвилину).
5. Поява загальної різкої слабості.
6. Виникнення симптомів церебральної недостатності (запаморочення, головний біль, нудота, порушення зору).
7. Зниження сегмента S-Т на 1 мм і більше.
8. Підйом сегмента S-Т більш ніж на 1 мм.
9. Поява загрозливих порушень ритму (часта або політопна шлуночкова екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія).
10. Поява порушення атріовентрикулярної і внутрішньошлуночкової провідності.
11. Зміна комплексу QRS: різке зниження вольтажу зубця R, поглиблення і розширення раніше існуючих зубців Q і QS, перехід зубця Q в QS.
12. Відмова хворого від подальшого проведення проби (боязнь, дискомфорт, слабкість, біль у литкових м'язах).
Аналіз електрокардіографічних змін при проведенні проби з фізичним нaгpyзкoй. При аналізі електрокардіограм, записаних під час виконання фізичних навантажень, амплітуда і тривалість окремих зубців визначаються на основі тих же принципів, що і при обробці ЕКГ у стані спокою. Деякі особливості вимірювання ЕКГ стосуються пацієнтів, ЧСС у яких в процесі проведення проби досягала 160-170 ударів на хвилину і більше, коли зубець Т накладається на наступний передсердний зубець Р.
У цих випадках для більш точного визначення тривалості електричної систоли необхідно продовжити спадний коліно зубця Т до перетині з ізоелектричної лінією.
Точку перетину цих двох ліній вважають моментом закінчення зубця Т.
За Ізоелектрична лінію при цьому беруть лінію, проведену між точками початку шлуночкового комплексу. Відлік ступеня зміщення точки J (відповідає моменту закінчення комплексу QRS, переходу його в сегмент S-T) сегмента S-Т на навантажувальної ЕКГ ведеться, як і зазвичай, по відношенню до ізоелектричної лінії.
Зміни сегмента S-T під час проби з фізичним навантаженням є найбільш інформативними для діагностики ІХС та інших патологічних станів серцево-судинної системи.
Сегмент S-Т починається в точці перетину висхідного коліна зубця S з сегментом S-T, яка називається точкою зчленування, або точкою J (рис. 18).
У разі відсутності зубця S точка J знаходиться на перетині спадного коліна зубця R з початком сегмента S-T.
У відведеннях з комплексами QS точка J розташовується на перетині висхідного коліна OS з сегментом S-T.
У разі якщо в початковому стані сегмент S-T був зміщений відносно ізоелектричної лінії вгору або вниз, то його подальші зміни оцінюються щодо вихідного стану.
Так, якщо в даному відведенні сегмент S-T до навантаження був зміщений вниз на 1 мм, то за істотна зміна сегмента S-T, що вимагає припинення проби, приймається новий рівень його зміщення відносно вихідного.
Аналогічну тактику застосовують і при оцінці сегмента S-T, якщо в початковому стані він був зміщений вгору над ізоелектричної лінією.
Перш ніж оцінювати динаміку сегмента S-T, слід знайти точку j і визначити її положення щодо ізоелектричної лінії.
Про можливу патологічної динаміці цього сегмента можна говорити тільки у випадку, якщо точка j змістилася щодо вихідного стану не менше ніж на 0,1 мВ (тобто не менше ніж на 1 мм).
Напрямок зміщення сегмента S-T може бути горизонтальним, косонісходящее, косовосходящее (швидким або повільним).
Важливе значення надається ще одній точці на сегменті S-T (Д.М. Аронов, 1995 г.). Її прийнято називати точкою ішемії і позначати буквою i (ischemia).
Точка i на сегменті ST відстає від точки j на 0,08 с (за даними деяких авторів, на 0,06 с).
Саме динамічні зрушення точки i щодо ізоелектричної лінії в процесі проведення функціональних і навантажувальних проб дозволяють судити про ішемічному або іншому характері зміщення сегмента S-T.
Висота h (відстань від ізоелектричної лінії до точки i) - найголовніший результуючий показник функціональної проби.
При його значеннях, рівних 1 мм і більше, ймовірність ішемії міокарда найбільша.
Таким чином, цей показник за значимістю практично перевершує всі інші електрокардіографічні критерії, що характеризують всі функціональні і навантажувальні проби.
Методика аналізу динаміки сегмента S-T показана на малюнку 18. Однак на практиці застосовуються до цих пір колишні методи і критерії оцінки зсуву сегмента S-T.
Різні види зміщення сегмента S-T представлені на малюнках 17-20.
До зсувам, які мають діагностичне значення, відноситься горизонтальне зміщення сегмента S-T вниз на 1 мм або більше від ізоелектричної лінії (рис. 18 а). При цьому відстані від ізоелектричної лінії до точок J і i рівні і складають 1 мм або більше.
При косонісходящее зміщенні сегмента S-T вниз точка J зміщена від ізоелектричної лінії на 1 мм і більше, а зсув точки i перевищує зміщення точки J.
Якщо зсув сегмента S-T вниз відбувається у відведеннях без зубця S і, отже, відсутня точка J, таке зміщення називається коритоподібних (у цих випадках вимірюють глибину зміщення по відношенню до ізоелектричної лінії).
Більш складною є диференціація так званих висхідних знижень сегмента S-T. Вони надзвичайно поширені і, як показує клінічний досвід, не завжди рівнозначні. Якщо сегмент S-T знижений в точці j, але швидко сходить до ізоелектричної лінії, таке зниження називається швидким косовосходящее, воно не має патологічного значення. При такому вигляді зниження сегмента S-T точка j може перебувати нижче ізоелектричної лінії на 1 мм і більше, але точка i завжди відстоїть від ізоелектричної лінії менш ніж на 1 мм або навіть i дорівнює нулю (рис. 18 г і 19 б).
На відміну від швидкого косовосходящее зниження сегмента S-T, розрізняють повільне косовосходящее його зміщення. При цьому кінець сегмента S-T, віддалений від точки j на 0,08 с (тобто в точці i), повинен бути нижче ізоелектричної лінії на 1 мм і більше. Такий зсув вважається ішемічним (рис. 18 д).
Зсув сегмента S-T вниз, що оцінюється як ішемічне, відображає глобальну субендокардіального ішемію. По рангу значущості до такої депресії відносяться в першу чергу косонісходящее зниження сегмента S-T з від'ємним чи двофазним зубцем T, горизонтальне зниження сегмента S-T на 1 мм і повільне косовосходящее зниження сегмента S-T, при якому точка i знаходиться нижче ізоелектричної лінії на 1 мм і більше.
Патологічне значення зміщення сегмента S-T підсилюють наступні фактори, що характеризують пробу з фізичним навантаженням: швидке від початку навантаження поява зміщення сегмента S-T- поява зміщення сегмента S-T при низькій (менше 450 (кг х м) / хв) навантаженні, малої величиною ДП, невеликий ЧСС-поява зниження сегмента S-T одночасно в декількох відведеннях, збереження зниження сегмента S-T більш ніж на 1-2 хв, а також у відновлювальному періоді. Більшість перерахованих ознак свідчать про важке ураження коронарних артерій, найчастіше мова може йти про поразку 2-3 артерій серця або стенозі стовбура лівої коронарної артерії (Д.М. Аронов, 1995 г.).
Особливої уваги потребує питання про походження та значення підйому сегмента S-T при виконанні проб з навантаженням. На малюнку 20 наведено різні варіанти підйому сегмента S-T.
Слід виділяти підйом сегмента S-T в комплексах з зубцем S (рис. 20 а), в комплексах без зубця S (pис. 20 б) і в комплексах з зубцем QS (рис. 20). Судячи з усього, патогенез зміщення сегмента S-T вниз і підйому його вгору від ізоелектричної лінії в ряді випадків різний. Якщо зниження сегмента S-T у хворих з ІХС при навантаженні більш-менш одностайно пов'язують з транзиторною ішемією, то його підйом пояснюють іншими механізмами. Підйом сегмента S-T при навантаженні зустрічається досить рідко: приблизно у 05% здорових людей і у 3-5,5% хворих з ІХС. Однак при деяких формах ІХС частота випадків підйому сегмента S-T під час проби з навантаженням переважає над частотою його зниження.
Так, серед хворих з нестабільною стенокардією підйом цього сегмента може спостерігатися у 42% осіб, а серед пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, точніше, мають патологічні зубці Q або комплекс QS у грудних відведеннях, - приблизно у 60% (Д.М. Аронов, I995 г.).
Вважають, що підйом сегмента S-T під час навантаження при нестабільної стенокардії обумовлений спазмом коронарних артерій. Такий механізм підйому сегмента S-T при стенокардії Принцметала.
У хворих, які мають на ЕКГ зубець Q або комплекс QS (тобто з рубцевими змінами міокарда), зміщення сегмента S-T вгору при навантаженні пов'язують з сегментарними змінами скоротливості стінки лівого шлуночка (дискінезія, аневризма). Яким би не був механізм підйому сегмента S-T під час проби з навантаженням у хворих з ІХС, він свідчить про неблагополуччя в роботі серця і тому служить вказівкою на необхідність припинення проби.
Тривалий відновлювальний період (коли сегмент S-T не повертається до вихідного рівня більше 6 хв) характерний для ІХС, що протікає з стенозуючий ураженням стовбура лівої коронарної артерії або трьох коронарних артерій. Зсув сегмента S-T в перші 3-15 хв відновного періоду є високоспецифічним для коронарної недостатності, навіть безсимптомної. Це може бути стенокардія напруги I.
Фізіологічна реакція на навантаження
1. Збільшення ЧСС (меншою мірою виражено у спортсменів).
2. Збільшення систолічного артеріального тиску (у молодих людей систолічний тиск зазвичай не перевищує 200 мм рт. Ст., А у літніх - 230 мм рт. Ст.). Одночасно має місце зниження або невелике збільшення діастолічного АТ. У спортсменів іноді є ознаки більш швидкого збільшення систолічного і більш вираженого зниження діастолічного тиску.
3. Фізіологічні зміни ЕКГ: з підвищенням потужності навантаження спостерігається пропорційне збільшення ЧСС, укорочення інтервалів P-Q і Q-Т, поява загострених зубців P і депресія (зниження) сегмента P-R при значній ЧСС, невелике зниження вольтажу зубця R, зміна сегмента S-T - злегка наростаюча депресія сегмента S-T (1-2 мм і тривалістю менше 0,06 с) з депресією точки J. Збільшення або зниження амплітуди зубця Т, виникнення негативних зубців Т - ознаки неспецифічні. Найбільша депресія сегмента S-T може спостерігатися при змінах положення тіла і у здорових осіб після навантаження. Генез цих змін та їх значення не ясні.
4. Поява задишки, стомлюваності, пітливості, відчуття жару і т.д. Висновку про порушеннях серцевого ритму, провідності, збудливості і так далі базуються на положеннях, що використовуються при оцінці ЕКГ спокою. Для діагностики коронарної недостатності при оцінці проби з фізичним навантаженням користуються такими основними формами укладення:
1) проба позитивна;
2) проба негативна;
3) проба сумнівна;
4) проба незавершена.
Критерії позитивної проби
1. Розвиток типового нападу стенокардії.
2. Поява важкої задишки або задухи.
3. Зниження артеріального тиску на 25-30% від початкового рівня.
4. Зниження сегмента S-T по "ішемічним типом" (на 1 мм і більше).
5. Підйом сегмента S-T (більш ніж на 1 мм). Різні зміни сегмента ST при фізичному навантаженні представлені на малюнках 4 і 5.
6. Інверсія зубця U, пов'язана з ішемією папілярних м'язів.
7. Складні порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми надшлуночкової або шлуночкової тахікардії, передсердна екстрасистолія у хворих після аортокоронарного шунтування, пробіжки політопної і поліморфної шлуночкової екстрасистолії, ранні екстрасистоли, розвиток атріовентрикулярних або внутрішньошлуночкових порушень провідності).
Особливу діагностичну цінність має поєднання нападу стенокардії з відповідними змінами на ЕКГ. Останнім часом до електрокардіографічним критеріям скороминущої ішемії міокарда багато дослідників відносять збільшення амплітуди зубців R на висоті навантаження на 1 мм і більше, яке зберігається або продовжує збільшуватися в відновлювальному періоді. Ці зміни, очевидно, пов'язані з різким порушенням скоротливості і уповільненням проведення електричного імпульсу по ішемізованих ділянках серцевого м'яза. За деякими даними, ці зміни комплексу QRS, що виникають у процесі проби навантаження, є не менш чутливими і специфічними ознаками локальної ішемії міокарда, ніж зміщення сегмента S-T вище або нижче ізолінії.
Критерії негативної проби
Проба вважається негативною в тому випадку, якщо у обстежуваного досягається субмаксимальная частота серцевих скорочень без підтверджених клінічно і електрокардіографічно ознак ішемії міокарда. Негативні результати проби не виключають наявності ІХС, але свідчать про відсутність вираженого ураження коронарних артерій і хорошому коронарном резерві.
Критерії сумнівною проби
1. Проба вважається сумнівною, якщо при її виконанні у хворого розвинувся атиповий больовий синдром у грудній клітці і при цьому не було ознак ішемії міокарда на ЕКГ.
2. Спостерігається горизонтальне зниження сегмента S-T на 0,5 мм, повільно висхідний зниження сегмента S-T до 1 мм.
Незавершена проба - проба з недостигнутой субмаксимальной ЧСС внаслідок відмови хворого від подальшого виконання навантаження через болі в литкових м'язах, стомлюваності або інших причин: при цьому відсутні клінічні або електрокардіографічні ознаки ішемії міокарда.
Існують певні чинники, які можуть призвести до хибнопозитивних або хибнонегативних результатами оцінки проби з дозованим фізичним навантаженням:
1) лікарські препарати наперстянки, калію, діуретики, кордарон, хінідин, естрогени та інші, що впливають на кінцеву частину шлуночковогокомплексу ЕКГ;
2) пролапс мітрального клапана, порушення процесів реполяризації міокарда, що виникають при кардиомиопатиях гіпертрофії лівого шлуночка, синдромі Вольф-Паркінсона-Уайта, синдромі Лауна-Ганон-Левайна, нейроциркуляторної дистонії, деформації грудної клітки, гіпервентиляції.
Хибнонегативні:
1) лікарські препарати (b-блокатори, антиангінальні засоби);
2) неадекватна навантаження (передчасне припинення тесту, погана фізична підготовка);
3) технічні труднощі.
При множинних коронарних стенозах можливі більш виражені зміни на ЕКГ при проведенні проби з навантаженням:
1) косонісходящее зміщення сегмента S-T більш ніж на 2 мм протягом перших 3 хв навантаження;
2) збереження ішемічних змін сегмента S-T після припинення навантаження протягом більше 5 хв;
3) поява ішемічних ознак на ЕКГ при ЧСС менше 120 ударів на хвилину.
Особливості динаміки ЕКГ під час навантажувальних проб у хворих з початково зміненої ЕКГ
Приблизно у 10% хворих, які перенесли великовогнищевий інфаркт міокарда, при проведенні проби навантаження з'являються зміни комплексу QRS у вигляді:
1) переходу комплексу QRS (необхідна наявність зубця R більше 1 мм) в QS;
2) поява відсутнього до навантаження зубця Q шириною 0,03 з амплітудою 1 мм і більше;
3) збільшення амплітуди зубця Q в 2 рази і більше (при вихідному, до навантаження зубці Q більше 2 мм);
4) зниження амплітуди зубця R на 50% і більше при вихідному R, рівному 5-10 мм.
Наведені зміни на ЕКГ можуть відображати транзиторну ішемію міокарда. На відміну від зубців Q і комплексу QS, що відображають вогнищеві зміни в міокарді і мають стабільний характер, що з'являються при навантаженні зубці Q і комплекси QS бувають короткочасними, через 5-6 хв після припинення проби вони зникають. При проведенні проби навантаження з аневризмою лівого шлуночка (яка є відносним протипоказанням до проведення проби) може відзначатися подальший підйом сегмента S-T у порівнянні з вихідним.
Реверсія негативного зубця Т при ІХС зустрічається досить часто, раніше вважали її критерієм припинення проби. В даний час ця ознака у більшості фахівців не викликає особливої настороженості щодо ІХС. Механізм його походження залишається неясним, зокрема надається значення посиленню симпатичного впливу на міокард при навантаженні.
У ВКНЦ РАМН розроблена класифікація функціонального стану хворих з ІХС за результатами проби з фізичним навантаженням (Д.М. Аронов із співавт., 1983). Відповідно до цієї класифікації виділені 4 функціональних класу. В основу класифікації покладені показники ME і ДП на останньому щаблі навантаження. Величина ДП тісно корелює у хворих з ІХС зі споживанням міокардом кисню, з механічною роботою серця і з коронарним кровотоком. У міру зростання тренованості хворого зростає потужність останнього ступеня навантаження, число ME і ДП.
Для встановлення рівня функціонального класу, крім класифікації ВКНЦ РАМН, в нашій країні і за кордоном знайшла своє застосування класифікація Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA), Канадської асоціації кардіологів (CCS), в яких поділ на функціональні класи (з I по IV) ґрунтується на суб'єктивних показниках, що реєструються самим хворим симптомах під час повсякденної фізичної активності (больовий синдром, задишка, серцебиття).
При I функціональному класі (ФК) за критеріями NYHA рівень навантаження коливається в широких межах - 7-16 ME, при II ФК - 5-7 ME, при III ФК - 2-5 ME, при IV ФК - 1-2 ME.
При використанні цієї класифікації, заснованої на вираженості симптомів при повсякденній активності пацієнта, є кілька обмежень.
1. Ця класифікація має погану відтворюваність і низьку кореляцію з об'єктивними показниками навантажувальних тестів (часу роботи в ВЕМ, величиною пікового споживання кисню).
2. Лікарі та пацієнти часто по-різному оцінюють повсякденну активність хворих, що може призвести до помилок у визначенні ФК.
Ці класифікації можуть бути поличними в популяційних дослідженнях хворих, де неможливо провести навантажувальні проби (при наявності протипоказань до навантаження або відсутності необхідної апаратури). Але для точної оцінки функціонального стану серцево-судинної системи у хворих необхідне застосування функціональних навантажувальних проб у зв'язку з їх відтворюваністю і стандартизацією.
З урахуванням викладеного слід вважати, що в більшості випадків проба з фізичним навантаженням є основним методом в діагностиці вираженого коронарного атеросклерозу. У сумнівних випадках слід використовувати проби з діпірідомолом, ергометрину, навантажувальну сцинтиграфию міокарда, стрес-ехокардіографію, коронарографію.
У нашій країні ви можете пройти повне діагностичне обстеження в наступних діагностичних центрах.
Науковий центр серцево-судинної хірургії ім. А.Н. Бакулєва, який знаходиться в м Москві і є однією з найбільших російських кардіохірургічних клінік. Центр має найширшим спектром лікувальних і діагностичних можливостей. Тут проводять діагностику, диференційну діагностику та лікування всіх форм ішемічної хвороби серця, таких як аритмії (тахі і брадиаритмии, поєднання їх з вадами серця, ІХС та кардиомиопатиями), придбані і вроджені вади серця, патологія судин, ураження аорти, поразка брахіоцефальних артерій, ураження ниркових артерій, ураження судин нижніх кінцівок, інша патологія серця.
У цьому центрі використовуються загальнодоступні методи обстеження: ЕКГ, прекардіального картування серця і 24-годинне (холлтеровское) моніторування ЕКГ, 24-годинне моніторування артеріального тиску, навантажувальні ЕКГ-тести (велоергометрія, тредміл-тест), ехокардіографія (доплеровская Ехо-КГ, чреспищеводная Ехо-КГ, контрастна Ехо-КГ), стрес-Ехо-КГ з навантажувальні тестами і з медикаментозними пробами, ультразвукове дослідження внутрішніх органів (УЗД), дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія), всі види лабораторних досліджень, а також такі рідкісні дослідження, як транскраниальная доплерографія, ультразвукова доплерографія і дуплексне сканування магістральних і периферичних артерій і вен, коронарографія, інвазивні електрофізіологічні дослідження, комп'ютерна томографія (КТ), у тому числі і електронно-променева КТ, магнітно-ядерний резонанс (МРТ), позитрон-емісійна томографія ( ПЕТ).
Іншим не менш відомим є Всеросійський кардіологічний науково-виробничий комплекс (до 1996 р Всеросійський кардіологічний науковий центр) (м.Москва), який пропонує програму експрес-діагностики захворювань серця "Тридцять шість і шість", програму комплексного обстеження літніх людей "Подбайте про батьках! ", проведення коронароангіографіі, скринінгу-обстеження колективів на електронно-променевому томографі, оригінальні методики діагностики та лікування хвороб вен і лімфатичних судин, проведення складних і унікальних діагностичних тестів (біохімічних, імунологічних, генетичних).
Найцікавіші новини