Зміни ЕКГ, властиві стенокардії, як правило, зникають через кілька хвилин або годин після його закінчення. Якщо ці зміни зберігаються кілька діб, то говорять про розвиток гострої осередкової дистрофії міокарда. Для цієї форми ішемічної хвороби серця поряд з динамікою сегмента SТ вельми характерна інверсія зубців Т у відведеннях, що реєструють потенціали ураженої зони. Гостра вогнищева дистрофія (гострий коронарний синдром) може стати проміжною ланкою між стенокардією та інфарктом міокарда.
Інфаркт міокарда. Електрокардіографічні прояви ішемії, пошкодження і некрозу міокарда залежать від локалізації, глибини цих процесів, їх давності, розмірів ураження та інших факторів. Вважається, що гостра ішемія міокарда проявляє себе головним чином змінами зубця Т, а пошкодження - зміщенням сегмента SТ, хоча ці процеси часто поєднуються і розмежувати їх важко. При субепікардіальному ішемії міокарда над зоною ураження реєструються негативні зубці Т. При субендокардіальному ішемії міокарда виявляється позитивний зубець Т збільшеною амплітуди. Значно частіше мається поширення субендокардіальному ішемії на субепікардіально відділи, тобто трансмуральних ішемія. У зв'язку з цим поява інверсії зубця Т потрібно розцінювати як ймовірний ознака трансмуральної ішемії. У відведеннях, що реєструють потенціали зони, протилежні області ішемії, відзначаються реципрокні зміни зубця Т, спрямованого у зворотний бік по відношенню до зубців Т, реєструється в області ішемії.
Як зазначалося вище, ішемія міокарда може проявлятися не тільки змінами зубця Т, а й зміщенням сегмента SТ, причому частіше спостерігається його депресія.
Некроз міокарда зазвичай проявляється на ЕКГ змінами комплексу QRS. Виявляються патологічний глибокий і широкий зубець Q і зниження амплітуди зубця R. Чим глибше некроз, тим більше виражені ці зміни.
ЕКГ хворого інфарктом міокарда зазнає змін залежно від стадії захворювання. На стадії ішемії, яка зазвичай триває від декількох хвилин до 1-2 год, над вогнищем ураження реєструється високий зубець Т. Потім при поширенні ішемії і пошкодження на субепікардіально відділи виявляються підйом сегмента SТ і інверсія зубця Т (від декількох годин до 1-3 діб ). Процеси, що відбуваються в цей час, можуть бути оборотні, і описані вище ЕКГ-зміни можуть зникнути, але частіше вони переходять в наступну стадію з утворенням некрозу в міокарді. Електрокардіографічно це проявляється виникненням патологічного зубця Q і зменшенням амплітуди зубця R.
Осередок некрозу оточений зонами ушкодження і ішемії, тому на ЕКГ поряд із зазначеними ознаками виявляються підйом сегмента SТ і інверсія зубця Т. Протягом декількох годин зона некрозу збільшується, що супроводжується подальшим збільшенням зубця Q і зменшенням зубця R, аж до появи зубця QS при трансмуральном поразці.
Через 5-10 діб від початку захворювання зубець Т стає негативним, більш глибоким. Глибокий, гострий, негативний зубець Т називають коронарним.
У наступні тижні в ураженій ділянці відбуваються процеси організації та репарації. Зона пошкодження зменшується і зникає, зменшується і запальна реакція. У зв'язку з цими процесами сегмент SТ стає ізоелектрічность, а зубець Т - менш глибоким. Цю стадію захворювання називають підгострій.
Надалі відбувається рубцювання некротичного вогнища. Цей процес триває кілька тижнів і може затягуватися на декілька місяців. На ЕКГ при цьому поступово зменшується зубець Q, який іноді повністю ісчезает- збільшується амплітуда зубця R. Зубець Т може залишитися інвертованим або згладженим, але іноді стає позитивним. Таким чином, електрокардіографічні ознаки перенесеного інфаркту міокарда можуть у подальшому зберегтися, але в деяких випадках ЕКГ нормалізується.
Електрокардіограма при інфарктах різної локалізації. У більшості випадків інфаркт локалізується в міокарді лівого шлуночка. Інфаркт міокарда правого шлуночка зустрічається значно рідше.
У міокарді лівого шлуночка виділяють передню, бічну і задню стінки, ураження яких знаходить відображення в різних відведеннях ЕКГ.
Інфаркт передньої стінки лівого шлуночка. При інфарктах передньої стінки у відведеннях V1-V4 з'являється патологічний зубець Q (при трансмуральном ураженні), зменшується амплітуда зубця R. Там же виявляються підйом сегмента SТ і характерні зміни зубця Т. Аналогічні зміни шлуночковогокомплексу звичайно відзначаються у відведеннях I, II і AVL. У відведеннях III і AVF при цьому спостерігається реципрокная депресія сегмента SТ.
Характерні для інфаркту міокарда зміни, які виявляються у відведеннях V1-V3, відображають поразку передньої стінки та прилеглої до неї частини міжшлуночкової перегородки. Ознаки інфаркту у відведенні V4 вказують на ураження верхівки. При ізольованому верхушечном інфаркті характерні ознаки виявляються тільки у відведенні V4.
Інфаркти бічної стінки проявляються характерними змінами шлуночковогокомплексу у відведеннях I, II, AVL, V5-V7.
Інфаркти високих відділів бічної стінки можуть не супроводжуватися виразними змінами шлуночковогокомплексу в звичайних відведеннях або проявляються патологічним зубцем Q тільки у відведенні AVL. Діагностиці високого бічного інфаркту сприяє реєстрація ЕКГ у відведеннях V53 і V63, де характерні для інфаркту зміни більш виразні.
Ізольоване ураження бокової стінки зустрічається рідко, частіше інфаркт передньої або задньої стінки поширюється на бокову.
Інфаркти задньої стінки лівого шлуночка. Розрізняють нижній, або діафрагмальний, і верхній, або базальний, відділи задньої стінки. Відповідно виділяють заднедіафрагмальной (задненижней) і заднебазальний інфаркти міокарда.
Заднедіафрагмальной інфаркт міокарда зустрічається значно частіше, ніж заднебазальний. При заднедиафрагмальном інфаркті патологічний зубець Q виявляється у відведеннях II, III і AVF. Там же зазначається характерна динаміка сегмента SТ і зубця Т. У відведеннях від передньої стінки пошкодження дифрагмальной області міокарда проявляється реципрокной депресією сегмента SТ. Заднебазальний інфаркт проявляється тільки збільшенням амплітуди зубця R у відведеннях V1, V2 і V3. Патологічний зубець Q у звичайних відведеннях ЕКГ не спостерігається. Він може бути виявлений при реєстрації ЕКГ у відведеннях V7, V8 і V9.
Ізольоване ураження заднебазальний області - велика рідкість. Найчастіше ця область уражається при великих задніх інфарктах, коли, крім заднебазальний, до процесу залучаються і заднедіафрагмальной область, а нерідко і верхні відділи бічної стінки.
Циркулярний інфаркт. При цьому інфаркті уражаються передня, задня і бічна стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки. На ЕКГ виявляються ознаки переднеперегородочного, бічного і заднедіафрагмальной інфаркту, зокрема реєструються патологічні зубці Q або SQ у відведеннях I, II, III, AVL, AVF, а також V1-V6
Інфаркт правого шлуночка. Ізольований інфаркт правого шлуночка є великою рідкістю. Найчастіше спостерігається ураження правого шлуночка одночасно з інфарктом передньої або задньої стінки лівого шлуночка.
У хворих з заднедіафрагмальной інфарктом міокарда залучення в процес правого шлуночка, як правило, відбивається на ЕКГ у відведеннях V3R і V4R. Найбільш інформативною ознакою залучення правого шлуночка є підйом сегмента SТ в цих відведеннях в перші дні захворювання.
У хворих з заднедіафрагмальной інфарктом міокарда, особливо при правошлуночкової недостатності, на додаток до звичайних відведенням доцільно використовувати відведення V3R і V4R. У хворих з переднеперегородним інфарктом міокарда з залученням правого шлуночка ця ознака не інформативний.
Електрокардіограма при дрібновогнищевих (нетрасмуральних) інфарктах міокарду. При таких інфарктах комплекс QRS ЕКГ не зазнавав суттєвих змін, тобто не виявляється патологічного зубця Q і зниження амплітуди зубця R. Зміни стосуються головним чином форми зубця Т і положення сегмента SТ. У відведеннях, що реєструють потенціали ураженої області, зубці Т частіше інвертовані, глибокі, сегмент SТ, як правило, зміщений нижче ізоелектричної лінії.
Електрокардіограма при аневризмі серця. Найбільш типовим електрокардіографічним ознакою аневризми серця є стабілізація змін, властивих гострого або підгострий період інфаркту міокарда, протягом багатьох місяців і років. На ЕКГ видно трансмуральне поразку якогось відділу лівого шлуночка, тобто зубець QS і підйом сегмента SТ в різних відведеннях в залежності від локалізації ураження. Нерідко там же відзначаються глибокі коронарні зубці Т. Основні ознаки аневризми серця частіше наочно виявляються при аневризмах передньої стінки лівого шлуночка, дещо менше - при ураженні бічний і задньої стінки.
Диференціальна електрокардіографічна діагностика інфаркту міокарда. Діагностика інфаркту міокарда в деяких випадках досить скрутна, оскільки зміни ЕКГ, що нагадують ознаки вогнищ ішемії, пошкодження і некрозу, бувають при ряді фізіологічних і патологічних станів.
Позиційні зміни шлуночковогокомплексу іноді імітують на ЕКГ ознаки інфаркту. Позиційні зміни відрізняються від інфаркту міокарда відсутністю характерної для інфаркту динаміки сегмента SТ і зубця Т ЕКГ, а також зменшенням глибини зубця Q при реєстрації ЕКГ на висоті вдиху або видиху.
Гіпертрофія і дилатація шлуночків серця іноді імітують електрокардіографічні ознаки інфаркту міокарда. Так, при гіпертрофії лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки може реєструватися глибокий зубець Q в лівих грудних відведеннях, а також у відведеннях I і AVL або II і III- іноді відзначається шлуночковий комплекс типу QS в правих відведеннях. Нерідко є зміщення сегмента SТ вище або нижче ізоелектричної лінії, інверсія зубця Т, що імітує ознаки ішемії та пошкодження міокарда.
Глибокий зубець Q, депресія і підйом сегмента SТ можливі при гіпертрофічна кардіоміопатія, зокрема при субаортальному стенозі.
Синдром QIIISI, який здатний імітувати картину заднедіафрагмальной інфаркту міокарда, нерідко спостерігається у хворих з гострим легеневим серцем.
Диференціальної діагностики інфаркту міокарда та імітують його проявів гіпертрофії і дилатації шлуночків допомагають інші зміни ЕКГ, властиві зазначеним станам (типова для інфаркту динаміка, властива гіпертрофії, збільшення амплітуди зубців R і S).
Блокада гілок пучка Гіса нерідко ускладнює діагностику інфаркту міокарда по ЕКГ. Найбільші труднощі викликає блокада лівої ніжки пучка Гіса, при якій можливі шлуночковий комплекс типу QS і підйом сегмента SТ в правих грудних відведеннях.
Феномен WPW дуже часто імітує електрокардіографічні ознаки інфаркту міокарда, так як регистрируемая в деяких відведеннях негативна D-хвиля має вигляд патологічного зубця Q. При синдромі WPW типу А негативна D-хвиля частіше буває у відведеннях I і AVL, а при синдромі типу В вона може виявлятися у відведеннях II, III, AVF, а також V1.
Крім описаних, багато інших станів можуть супроводжуватися змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ, що викликає необхідність виключення інфаркту міокарда. Так, високий підйом сегмента SТ буває при перикардитах, міокардитах, синдромі ранньої реполяризації желудочков- депресія сегмента SТ і інверсія зубця Т можливі при хронічній ішемії, дистрофії міокарда, зміни електролітного балансу, черепно-мозкових травмах і багатьох інших захворюваннях.
Іноді важко діагностувати по ЕКГ повторні інфаркти міокарда в області рубця. У таких випадках діагностиці допомагають зіставлення старих і нових ЕКГ і виявлення динаміки. Найчастіше вона полягає в змінах сегмента SТ і зубця Т, причому можлива так звана хибнопозитивна динаміка. Рідше виявляється поглиблення зубця Q або зменшення амплітуди зубця R.
Найцікавіші новини