Вважають, що провідну роль у розвитку діабетичної ангіопатії грають гормонально-метаболічні порушення, характерні для цукрового діабету. Однак діабетична ангіопатія, відзначають далеко не у всіх хворих на цукровий діабет, а її поява і тяжкість не мають чіткої кореляції з незадовільною компенсацією діабету. Найбільш актуальною є концепція генетичної обумовленості діабетичної ангіопатії або, точніше, концепція аддіттівного, або мультиплікативного, взаємодії гормонально-метаболічного і генетичного факторів, що сприяють виникненню діабетичної ангіопатії. Генетичний дефект, що обумовлює діабетичнаангіопатія, точно не встановлено, проте припускають, що він різний при цукровому діабеті I типу та цукровому діабеті II типу. Так, клінічні прояви діабетичної ангіоретінопатіі при инсулинзависимом і інсуліннезалежному діабеті відрізняються один від одного: у першому випадку частіше відзначають пролиферативную ангиоретинопатия, у другому - макулопатія (ураження жовтої плями). Є дані, що існує зв'язок між імовірністю розвитку діабетичної ангіопатії і певними антигенами (DR4, С4, Bf) системи гістосумісності HLA. За аналогією з гіпотезою про полігенна спадкуванні цукрового діабету можна припускати такий тип спадкування і при діабетичної ангіопатії.
Важливу роль в етіології діабетичної ангіопатії відіграють фактори ризику: постійно підвищений АТ, куріння, вік, робота з певними профвредностями, інтоксикації та ін.
Патогенез діабетичної ангіопатії складний і недостатньо вивчений. В основі його лежать пошкодження стінок мікросудин, а також порушення тромбоцитарно-судинного та гуморального ланки системи гемостазу. У стінці мікросудин порушується водно-сольовий, азотистий і енергетичний обмін. В результаті змінюються іонний заряд, функція, а можливо, і відносна кількість ендотеліальних пір, що впливає на диференційовану проникність стінки судин і викликає зниження секреції так званого ендотеліального релаксуючого фактора (EDRF), а також факторів, що регулюють тонус судин і стан системи гемостазу. Масивне надходження глюкози в стінку судини в результаті діабетичної гіперглікемії веде до порушення структури базальної мембрани завдяки посиленому синтезу глюкозаміногліканів і неферментативного глікозилювання білків, ліпідів та інших компонентів судинної стінки. Це змінює їх антигенні та функціональні характеристики, викликає порушення проникності і міцності стінки посудини, розвиток у ній імунопатологічних реакцій, звуження просвіту судин і зменшення площі їх внутрішньої поверхні. З гіперглікемією пов'язана активізація ще одного патобіохіміческого процесу, що визначає діабетичної ангіопатії.
Цим процесом є Поліольний шлях перетворення глюкози в ендотелії судин, базальноїмембрані, Перицити і клітинах сітківки і ниркових клубочків. Накопичення сорбітолу і фруктози в стінках судин впливає на осмотичний рівновагу і веде до розвитку набряку, звуження просвіту мікросудин і поглибленню в них дистрофічних процесів. Патогенетичне значення має і порушення обміну в сітківці миоинозитола (гексаоксіціклогексана).
Патологічна зміна азотистого і жирового обміну при цукровому діабеті також сприяє виникненню діабетичної ангіопатііа. Активізація перекисного окислення ліпідів супроводжується спазмом судин. Діабетична диспротеїнемія, а саме підвищення в сироватці крові відносного вмісту a2-глобулінів, гаптоглобін, С-реактивного білка і фібриногену на тлі порушеної проникності судин, створює умови для інфільтрації субендотеліального простору грубодисперсними білками, а також для синтезу патологічних гликопротеинов. Підвищення в крові концентрації ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності надає шкідливу дію на ендотелій судин.
Гормональний дисбаланс, зокрема відносний або абсолютний надлишок соматотропного гормону (СТГ), кортизолу і катехоламінів, грає в патогенезі діабетичної ангіопатії подвійну роль. По-перше, надлишок цих гормонів значною мірою визначає порушення вуглеводного, жирового, азотистого та енергетичного обміну. По-друге, ці гормони мають прямим сосудоповреждающім дією. наприклад, СТГ активізує Поліольний шлях утилізації глюкози, катехоламіни викликають стійкий судинний спазм, гіперкортизолемія супроводжується посиленням розпаду білків і синтезу ліпопротеїнів низької щільності, що ушкоджують ендотелій судин.
Зрушення в системі гемостазу в бік гіперкоагуляції сприяє, у свою чергу, розвитку діабетичної ангіопатії. Порушення гемостазу при цукровому діабеті мають комплексний характер. Посилюються агрегационная активність тромбоцитів і еритроцитів, антиагрегаційний потенціал ендотелія- знижується антикоагулянтная і фібринолітична активність крові. Концентрація вазоактивних і тромбогенних похідних арахідонової кислоти - простагландинів і тромбоксанів в крові підвищується, одночасно знижується вміст речовин, що володіють антиагрегаційні і антітромбогенним дією.
Однак патогенез коагулопатіческіе синдрому при цукровому діабеті недостатньо ясний. Головна роль у його розвитку перш відводилася гормонально-метаболічних порушень. Було встановлено, зокрема, що гиперкатехоламинемия супроводжується стимуляцією агрегації тромбоцитів, синтезу тромбіну, фібриногену та інших коагулогенних метаболітів. Гіперглікемія і диспротеїнемія підвищують агрегаційну здатність тромбоцитів і еритроцитів. Крім того, в результаті поліольного набряку еритроцити втрачають здатність проходити через капіляри, просвіт яких менше діаметра еритроцитів. Гіперліпідемія і дисліпопротеїнемія погіршують реологічні властивості крові, що веде до уповільнення кровотоку і посилення агрегації тромбоцитів та еритроцитів.
У зв'язку з уточненням значення ендотелію судин як продуцента ряду речовин, що регулюють їх тонус, проникність судинної стінки і в цілому гемостаз, роль коагулологічних компонента в розвитку діабетичної ангіопатії отримала нове тлумачення. Було встановлено, що ендотелій поряд з простагландинами секретує ендотеліальний релаксуючий фактор пептидної природи і ендотеліальний вазоконстрикторний пептид (ендотелії). В якості локальних гормонів ці речовини визначають не тільки тонус і проникність судин, а й тромбогенних активність і агрегаційну здатність тромбоцитів, а також багато інших сторін гемостазу. Характерні для цукрового діабету тканинна гіпоксія, збіднення тканин калієм, зниження концентрації кальцію в цитозолі клітин, дисліпопротеїнемія гальмують секрецію ендотеліального релаксуючого фактора, що веде до підвищення тонусу судин, збільшення проникності судинної стінки, зниження дезагрегантну і наростання тромбогенної активності тромбоцитів.
Діабетична ангиоретинопатия є важкою формою ураження зору при цукровому діабеті. Поодинокі мікроаневрізми судин сітківки, що вважаються першою ознакою починається діабетичної ангіоретінопатіі, з'являються в середньому через 3 роки після клінічної маніфестації цукрового діабету, а через 20 років діабетична ангиоретинопатия тій чи іншій мірі відзначається практично у всіх хворих на діабет.
До діабетичної ангіоретінопатіі відносять макулярної набряк сітківки, масивне преретінальних крововилив і проліферативну діабетичну ангиоретинопатия. Макулярної набряк сітківки, як правило, розвивається гостро в результаті різкого підвищення проникності стінок кровоносних капілярів в області жовтої плями (при дослідженні очного дна в області жовтої плями відзначають облаковідние ексудацію і набряк сітківки). Специфічних змін судин кон'юнктиви, характерних для діабетичної ангіоретінопатіі, при макулярном набряки не наблюдают- центральний зір порушено (хворі не можуть читати, розрізняти дрібні об'єкти і літали).
Масивне преретінальних крововилив (гемофтальм, вітреальной геморрагия) може виникати до проліферативної діабетичної ангіоретінопатіі або бути її наслідком. Проте частіше масивне преретінальних крововилив розглядають як самостійну форму діабетичної ангіоретінопатіі, Воно характеризується раптовою втратою зору (як правило, на одне око). Якщо крововилив постає не на тлі проліферативної діабетичної ангіоретінопатіі, то зір зазвичай відновлюється.
Проліферативну діабетичну ангиоретинопатия за клінічним перебігом поділяють на доброякісну (повільно прогресуючу) і злоякісну (швидко прогресуючу), Однак більш широке поширення отримала її класифікація за клініко-морфологічними ознаками, відповідно до якої виділяють початкову (преангіоретінопатію), просту, препролиферативной і проліферативну стадії.
Початкова діабетична ангиоретинопатия (преангіоретінопатія) характеризується легким дифузним або нерівномірним розширенням вен сітківки, діаметр яких стає в 2-3 рази більше діаметра артерій (в нормі діаметр вен сітківки перевищує діаметр артерій не більше ніж в 1,5 рази), посиленням извитости венул кон'юнктиви. Порушень зору при преангіоретанопатіі не відзначають.
Проста діабетична ангиоретинопатия відрізняється він початковій значними змінами очного дна. Спостерігаються розширення і звивистість вен сітківки, мікроаневрізми і точкові крововиливи, тверді (воскоподібні) ексудати, деяка кількість м'яких (облаковідние) ексудатів. Сітківка потовщена. Видно поодинокі судинні шунти. У кон'юнктиві відзначається деформація судинних аркад і виявляються мікроаневрізми Гострота зору при простій діабетичної ангіоретінопатіі збережена, однак цветоощущение і темновая адаптація знижені.
Препроліфератівная стадія діабетичної ангіоретінопатіі характеризується появою в сітківці численних микроаневризм, точкових крововиливів, венозно-капілярних шунтів, твердих і м'яких ексудатів, поширеним вогнищевим або дифузним набряком, одиничними безсудинного ділянками в місцях тромбозу судин. У кон'юнктиві виявляються деструкція капілярів, судинні анастомози, тромбоз судин. Гострота зору знижена.
Пролиферативная діабетична ангиоретинопатия відрізняється масивною проліферацією судин сітківки з поширенням процесу на склоподібне тіло, фіброгліальной пролиферацией, обширними інтра- і преретінальнимі крововиливами, тромбозом судин з прилеглими ділянками склерозу і сморщиванием сітківки. Між сітківкою і склоподібним тілом утворюються спайки. У кон'юнктиві спостерігаються множинні оклюзії капілярів, фіброз. Зір значно знижено або повністю втрачено.
Діагноз діабетичної ангіоретінопатіі встановлюють на підставі даних анамнезу (наявність цукрового діабету) та інструментальних методів дослідження в спеціалізованому стаціонарі або відділенні поліклініки. Зміни судин сітківки виявляються за допомогою прямого і зворотного офтальмоскопії в умовах медикаментозного мідріазу, флюоресцентной ангіографії, біомікроскопії сітківки, кон'юнктиви і райдужки. У хворих на цукровий діабет можна також виявити зниження відчуття кольору, контрастної чутливості, темнової адаптації. Однак ці симптоми не специфічні для діабетичної ангіопатії, тому функціональні методи не мають вирішального значення в її діагностиці.
Діабетична ангіонефропатія прогностично є більш важким проявом цукрового діабету, ніж діабетична ангиоретинопатия. Остання тільки приблизно в 5% випадків набуває характеру проліферативної ангіоретінопатіі, тоді як термінальна діабетична ангіонефропатія, що призводить до загибелі хворих від уремії (див. Ниркова недостатність), розвивається у 30-40% хворих на цукровий діабет I типу та у 10% хворих на цукровий діабет II типу.
Початок діабетичної ангіонефропатіі і її прогресування корелюють з типом цукрового діабету і ступенем його компенсації. Підвищена швидкість клубочкової фільтрації і мікроальбумінурія відзначаються у хворих на цукровий діабет I типу вже при перших клінічних ознаках захворювання (у хворих на діабет II типу ці порушення функції нирок розвиваються значно пізніше і рідше). Проте при появі структурних змін в нирках ця різниця між типами діабету зникає.
Провокує дію на розвиток діабетичної ангіонефропатіі надають артеріальна гіпертензія, підвищена швидкість клубочкової фільтрації і проникність стінок судин, висока активність альдозоредуктази в сироватці крові, гіперсекреція СТГ, зменшене зміст клубочкового гепарансульфату, а також куріння. Доведено запобіжну дію малобелковой і низькосольової дієти.
Виділяють 5 стадій діабетичної ангіонефропатіі. Стадія 1 (гіперфункція і гіпертрофія нирок) збігається з клінічною маніфестацією цукрового діабету і характеризується збільшенням гломерулярного об'єму сечі та підвищенням внутриклубочкового тиску, гіпертрофією клубочків без зміни базальних мембран і мезангіальних клітин. Екскреція альбуміну з сечею часто підвищена, але легко коригується дієтою і контролем артеріального тиску. Швидкість клубочкової фільтрації сечі становить 150 мл / хв, АТ в нормі.
Стадія 2 (німа) характеризується відсутністю структурних змін (стадія 2А) або їх появою (стадія 2Б). Стадія 2А відрізняється від стадії 1 постійно підвищеним виведенням альбумінів, особливо при стресі. Швидкість клубочкової фільтрації іноді перевищує 150 мл / хв. Стадія 2Б настає зазвичай через 15 років після початку цукрового діабету. Відзначаються високе внутриклубочковое тиск, виражене порушення «ендокринної» функції ендотелію судин, потовщення їх базальних мембран, накопичення в менінгіальних клітинах амілоїдоподібних субстанції.
Стадію 3 (початкова стадія діабетичної ангіонефропатіі) поділяють на ранню та пізню. Рання стадія 3 характеризується високим внутрішньоклубочкову тиском, порушенням функцій ендотелію, запустінням одиничних клубочкової капілярів, початком формування інтракапіллярний гломерулосклероза. Екскреція альбуміну з сечею становить 20-70 мкг / мл, швидкість клубочкової фільтрації перевищує 150 мл / хв, АТ часто підвищено. На пізній стадії 3 фільтраційна і концентраційна здатність нирок знижена, відзначається розгорнута картина дифузного або вузликового інтракапіллярний гломерулосклероза. Екскреція альбуміну з сечею становить 70-200 мкг / мл, швидкість клубочкової фільтрації 120-130 мл / хв, АТ зазвичай підвищений.
Стадія 4 (явна діабетична ангіонефропатія) може бути ранньою, розгорнутої і пізньої. Характеризується зниженням всіх функцій нирок (фільтраційної, концентраційної, екскреторної, ендокринної). Відзначаються наростаючі явища дифузного фіброзу коркового речовини нирок на тлі вираженого гломерулосклероза. Екскреція альбуміну з сечею перевищує 200 мкг / мл, з'являються протеїнурія (в сечі присутні більш високомолекулярні білки), артеріальна гіпертензія.
Стадія 5 (термінальна) відрізняється дифузним нефросклерозом, тяжкою артеріальною гіпертензією. Екскреція альбуміну знижується, швидкість клубочкової фільтрації становить 10-0 мл / хв, розвивається уремія.
Діагноз початкових стадій діабетичної ангіонефропатіі встановлюють на підставі найбільш інформативних в цих випадках визначеннях швидкості клубочкової фільтрації та екскреції з сечею альбуміну або b2-мікроглобуліну в спеціалізованому стаціонарі. Поява в сечі b2-мікроглобуліну служить надійною ознакою початку розвитку ангіонефропатіі. Проте слід враховувати, що ця ознака спостерігається також при пієлонефриті, декомпенсації цукрового діабету з кетонурии, після інтенсивних фізичних навантажень, у т.ч. у осіб, які не страждають на цукровий діабет.
Достовірно встановити діагноз діабетичної ангіонефропатіі на більш пізніх стадіях і підтвердити її діабетичний генез можна лише за допомогою біопсії пункції нирки. Специфічними проявами діабетичної ангіонефропатіі є потовщення базальної мембрани клубочкової капілярів і капсули клубочка, а також дифузне або вогнищеве відкладення еозинофільної гіаліноподібні субстанції в мезангіальних клітинах.
ЛІКУВАННЯ
Для лікування діабетичної ангіопатії застосовують Ангіопротектори пармідін (продектин, ангінін), добезілаткальцій (доксіум), етамзілат (дицинон) - спазмолітичні засоби пентоксифиллин (трентал), ксантинолу нікотинат (теонікол, компламин) - препарати, що покращують мозковий кровообіг, - кавінтон та ін. Деякі з цих препаратів мають позитивну дію на систему гемостазу та реологічні властивості крові, хоча з цією метою спеціально призначають антикоагулянти, антиагреганти, препарати, що впливають на коронарний кровообіг, гепарин, реополіглюкін, дипіридамол (курантил), ацетилсаліцилову кислоту та ін.
У поєднанні з цими основними лікарськими засобами використовують препарати, що володіють анаболічним дією- стимулятори обміну (фітин, рибоксин, ретаболіл, фосфаден, глутамінова кислота, вітаміни) - біогенні стимулятори (ФіБС, алое, солкосерил, склоподібне тіло) - препарати, що володіють ліпотропною (гіпохолестеринемічною і гіполіпопротеїнемічними) дією, - клофібрат (клофібрейт), поліспонін, лінетол, антиоксиданти (токоферолу ацетат) - ферментні препарати (лидаза, Лекозим, хімотрипсин) - антагоністи альдозоредуктази (Ізодибут) - препарати кортикостероїдних гормонів, імуномодулятори, фітопрепарати.
Існує кілька комплексів і схем лікування, наприклад поєднаний прийом протягом 1-11 / 2 місяців курантила, фітину та глутамінової кислоти-курс внутрішньовенних інфузій реополіглюкіну (400 мл), трентала (5 мл), гепарину (розчин для ін'єкцій з активністю 5000 ОД в 1 мл, 6,5 мл) протягом 7-10 днів-курс з 10-15 ретробульбарних ін'єкцій реополіглюкіну (0,3 мл), дексазона (0,2 мл), гепарину (0,2 мл).
Широко використовуються електро-, водо- і грязелікування, УФ-терапія, а також гіпербаричнаоксигенація, плазмаферез або лазерна гемоперфузія.
Лікування проліферативної діабетичної ангіоретінопатіі та термінальної ангіонефропатіі проводиться максимально енергійно у зв'язку з реальною загрозою сліпоти і (або) загибелі хворого від уремії. Головні зусилля при лікуванні проліферативної діабетичної ангіоретінопатіі направляються на припинення проліферації судин, що веде до тромбозів, утворення рубців, спайок, сморщиванию і відшаруванні сітківки. З цією метою застосовується панретинальная лазеркоагуляция з використанням ксенонового або аргонового лазерів. У випадках, коли є небезпека тракційної відшарування сітківки внаслідок спайок і тяжів між сітківкою і склоподібним тілом або утворилася організувати вітреальной гематома, проводиться вітректомія.
Лікування термінальної діабетичної ангіонефропатіі включає хронічний гемодіаліз, хронічний перитонеальний діаліз і трансплантацію нирки. Жоден з цих методів не слід застосовувати на ранніх стадіях ангіонефропатіі тобто до розвитку хронічної ниркової недостатності, тому це викликає прискорення прогресування діабетичної ангіонефропатіі. Вибір методу лікування термінальної діабетичної ангіопатії визначається не тільки тяжкістю хронічної ниркової недостатності, але і наявністю, характером і тяжкістю супутньої патології.
Хронічний гемодіаліз у хворих з хронічною нирковою недостатністю діабетичного генезу забезпечує дворічну виживаність в 70-80% випадків, при хронічній нирковій недостатності іншої природи цей показник становить 95%. Перитонеальний діаліз не поступається гемодіалізу по ефективності, але методично простіше і тому доступніше. Однак він менш зручний для хворого, тому процедура займає вдвічі більше часу, супроводжується гастроптозом, диспепсичні розлади і часто ускладнюється перитонітом.
Ефективних методів попередження діабетичної ангіопатії в даний час не існує. Однак строгий, близький до ідеального контроль глікемії за допомогою очищених генно-інженерних препаратів інсуліну, що вводяться в режимі базис болюс, може з'явитися надійним засобом профілактики діабетичної ангіопатії. Використання численних лікарських засобів, що впливають на стан судинної стінки і системи згортання крові, при відсутності оптимальної корекції вуглеводного обміну, не робить істотного профілактичної дії на появу і неухильне прогресування діабетичної ангіопатії у багатьох хворих на цукровий діабет.
Ослаблення ризику розвитку діабетичної ангіопатії сприяють здоровий спосіб життя, психогігієна, виключення важких фізичних навантажень, відмова від куріння, малобелковая і Низькосольова дієта. Особливу увагу необхідно приділяти лікування артеріальної гіпертензії, в значній мірі сприяє прогресуванню діабетичної ангіопатії.
Найцікавіші новини