Діабетичним макроангіопатія більш схильні хворі на ЦД типу 2. З них майже 80% хворих помирають від наслідків цього ускладнення. Особливо драматичні клінічна картина і прогноз хворих з атеросклерозом трьох судинних зон: коронарних артерій серця, артерій головного мозку і артерій нижніх кінцівок. Більш ніж 50% від загального числа випадків нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок припадає на хворих на ЦД. У більшості хворих на ЦД клінічні прояви артеріальної ішемії схожі з клінікою захворювання у осіб, які не страждають діабетом. У той же час необхідно пам'ятати, що частина хворих на діабет може мати атипову клініку ангінальних симптомів у вигляді задишки при навантаженні, або ж клінічна симптоматика може при цьому зовсім відсутніми внаслідок розвитку у хворих специфічної діабетичної нейропатії.
На прискорене і посилене розвиток атеросклерозу при СД вказують всі автори, спеціально вивчали дане питання. По поширеній нині думку, патогенез атеросклерозу включає дію суми факторів, характерних для ЦД. До них відносяться базальна гіперінсулінемія та інсулінорезистентність, порушення ліпідного обміну і гіперглікемія, надлишкова маса тіла, споживання в їжу великої кількості насичених жирів, легкозасвоюваних вуглеводів, артеріальна гіпертензія, гемореологічні зміни та інше. Гиперинсулинемия, що виникає у відповідь на інсулінорезистентність, є причиною надмірної синтезу холестерину і ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності (ЛПНЩ і ЛПДНЩ) та їх накопичення в гладком'язових клітинах, макрофагах, фібробластах і клітинах ендотелію. Є. І.Соколов, автор фундаментальної монографії «Цукровий діабет і атеросклероз», виділяє кілька ланок у атерогенной вплив ліпопротеїдів зазначених класів. До них відносяться:
- Відкладення ліпопротеїдів у судинній стінці і проліферація гладком'язових клітин;
- Порушення синтезу колагену і еластину в пошкоджених клітинах гладеньких м'язів, в результаті чого артерії стають більш чутливі до різних впливів;
- Проникнення ЛПНЩ і ЛПОН П з просвіту судин в інтиму артеріальної стінки;
- Пошкодження ендотелію судин і проліферація гладком'язових клітин, що ведуть до розвитку атеросклерозу.
Вважається, що між рівнем гіперінсулінемії і ступенем розвитку атеросклерозу судин існує прямий кореляційний зв'язок. Є дані, що свідчать про те, що у хворих з вперше виявленим ЦД типу 2 сироватковий ліпідний спектр аналогічний характерному для хворих на атеросклероз: значно збільшений рівень холестерину, тригліцеридів, неестеріфіпірованнихжірних кислот, ЛПНЩ в поєднанні з пониженням рівня ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). Такі зміни зустрічаються у хворих на ЦД в два рази частіше в порівнянні з особами, діабету не мають. Саме збільшення ЛП НП і ЛПДНЩ, зміни деяких їх властивостей (зокрема спорідненості до рецепторів), а також проникності ендотеліального шару судин деякі автори надають значення як найважливіших причин формування діабетичної макроангіопатії. До цього необхідно додати важливу роль епізодів підвищення постпрандіального рівня гіперліпідемії. Це також пов'язують з наявною при ЦД типу 2 инсулинорезистентностью. Більшість дослідників вважає, що важливим фактором, що грає роль у патогенезі атеросклерозу, є гіперглікемія. Перш за все, при діабеті встановлено тісний взаємозв'язок між станом вуглеводного та ліпідного обмінів. Декомпенсація діабету, що протікає з гіперглікемією, призводить до підвищення холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ. Крім того, підвищений вміст у крові глюкози призводить до посиленого глікозилювання білків - неферментативне приєднанню молекули глюкози до молекули білка. В стінках артерій Глікозилювання піддаються колаген і білкові речовини сполучнотканинних структур. У результаті цього в них відбувається накопичення ЛПНЩ, макрофагів, що містять в цитоплазмі велику кількість ліпопротеїдів, і формування атеросклеротичних бляшок. Інтенсивне гликозилирование білків (а можливо, і ДНК) завершується утворенням так званих кінцевих продуктів глікозилювання, не вступають в подальші біохімічні реакції і виявляються в стінці судин, у тому числі - в атеросклеротичних бляшках. Це важливий аргумент, який свідчить про участь кінцевих продуктів глікозилювання у формуванні діабетогенний макроангиопатии.
Ще один механізм можливого впливу гіперглікемії на атерогенез полягає в стимуляції нею поліолового шляху метаболізму глюкози. При високій концентрації глюкози під дією альдозоредуктази вона перетворюється в сорбітол. Сорбітол НЕ дифундує з клітини через клітинну мембрану. Подальше його перетворення у фруктозу протікає значно повільніше, що сприяє його внутрішньоклітинної акумуляції. Це призводить до підвищення внутрішньоклітинного осмотичного тиску і сприяє розвитку макро- і мікроангіопатій. Гіперглікемія та інсулінорезистентність сприяють підвищенню рівня окисного стресу зі зниженням активності антиоксидантної захисту. Дію вільних радикалів веде до збільшення кількості продуктів перекисного окислення ліпідів, які викликають деструкцію судинного ендотелію, зниження синтезу простацикліну та збільшення утворення тромбоксану. Це активує тромбоцитарное мікротромбообразованію, викликає порушення мікроциркуляції і ушкоджує структури микроциркуляторной системи, стимулюючи розвиток і прогресування атеросклерозу.
Важливе місце в патогенезі діабетичної ангіопатії займають гемостатические та реологічні порушення. Крім збільшення здатності тромбоцитів до агрегації (спонтанної і стимульованої) при СД відзначаються множинні і різноманітні порушення в системі гемокоагуляції. Підвищується рівень і спектр фібриногеном, зростає активність фібрінстабілізірующего фактора, фактора Віллебранда, підвищується активність інгібітора активатора плазміногену-1 (ПАІ-1), розчинних комплексів фібрин-мономерів. Цікаво, що процес ингибиции активатора плазміногену відбувається в печінці, ендотелії судин і жирової тканини при одночасному впливі гіперінсулінемії, гіперглікемії та гіпертригліцеридемії. Все це призводить до зміни інтенсивності внутрішньосудинного згортання крові, яке впливає на макро- і мікроциркуляцію. Тромбоцити виділяють специфічний фактор, що сприяє проникненню гладких клітин за межі внутрішньої еластичної мембрани і формування атероматозной бляшки.
СД супроводжується дисфункцією ендотелію, яка розвивається під дією різних причин. Одна з функцій, втрачають ендотелієм у хворих на ЦД, - це продукція вазодепрессорних речовин, а саме - оксиду азоту (N0). Збільшення продукції інгібітора активатора плазміногену-1 і зниження утворення N0 відносяться до числа факторів, що сприяють прогресуванню атеросклерозу. Таким чином, розвиток ангіопатій - багатофакторний процес, неминуче розвивається (і насамперед - у хворих на ЦД типу 2) під впливом метаболічних порушень, властивих діабету. Провідна роль серед них належить гіперінсулінемії і гіперглікемії.
Найцікавіші новини