Гостра променева хвороба

Гостра променева хвороба являє собою самостійне захворювання, що розвивається в результаті загибелі переважно діляться клітин організму під впливом короткочасного (до декількох діб) впливу на значні області тіла іонізуючої радіації. Причиною гострої променевої хвороби можуть бути як аварія, так і тотальне опромінення організму з лікувальною метою - при трансплантації кісткового мозку, при лікуванні множинних пухлин.

У патогенезі гострої променевої хвороби визначальну роль відіграє загибель клітин в безпосередніх вогнищах поразки. Скільки-небудь істотних первинних змін в органах і системах, що не піддавалися безпосередньому променевому впливу, не спостерігається. Під впливом іонізуючої радіації гинуть насамперед діляться клітини, що знаходяться в мітотичного циклу, проте на відміну від ефекту більшості цитостатиків (за винятком міелосана, який діє на рівні стовбурових клітин) гинуть і покояться клітини, гинуть і лімфоцити. Лімфопенія є одним з ранніх і найважливіших ознак гострого променевого ураження. Фібробласти організму виявляються високоустойчіви до впливу радіації. Після опромінення вони починають бурхливе зростання, що в осередках значних поразок сприяє розвитку важкого склерозу. До найважливіших особливостей гострої променевої хвороби відноситься сувора залежність її проявів від поглиненої дози іонізуючої радіації.

Клінічна картина гострої променевої хвороби дуже разнообразна- вона залежить від дози опромінення і термінів, що пройшли після опромінення. У своєму розвитку хвороба проходить кілька етапів. У перші години після опромінення з'являється первинна реакція (блювота, лихоманка, головний біль безпосередньо після опромінення). Через кілька днів (тим раніше, чим вище доза опромінення) розвивається спустошення кісткового мозку, в крові - агранулоцитоз, тромбоцитопенія. З'являються різноманітні інфекційні процеси, стоматит, геморагії. Між первинною реакцією і розпалом хвороби при дозах опромінення менш 500-600 радий відзначається період зовнішнього благополуччя - латентний період. Розподіл гострої променевої хвороби на періоди первинної реакції, латентний, розпалу та відновлення неточне: чисто зовнішні прояви хвороби не визначають справжнього стану.

При близькості потерпілого до джерела випромінювання зменшення дози опромінення, поглиненої протягом людського тіла, виявляється досить значним. Частина тіла, звернена до джерела, опромінюється істотно більше, ніж протилежна його сторона. Нерівномірність опромінення може бути обумовлена і присутністю радіоактивних часток малих енергій, які мають невелику проникаючу здатність і викликають переважно ураження шкіри, підшкірної клітковини, слизових оболонок, але не кісткового мозку та внутрішніх органів.

Доцільно виділяти 4 стадії гострої променевої хвороби: легку, середньої тяжкості, важку і вкрай важку. До легкої належать випадки щодо рівномірного опромінення в дозі від 100 до 200 рад, до середньої - від 200 до 400 рад, до важкої - від 400 до 600 рад, до вкрай важкою - понад 600 рад. При опроміненні в дозі менше 100 рад говорять про променеву травму. В основі поділу опромінення за ступенем тяжкості лежить чіткий терапевтичний принцип. Променева травма без розвитку хвороби не вимагає спеціального лікарського спостереження в стаціонарі. При легкому ступені хворих звичайно госпіталізують, але спеціального лікування не проводять, і лише в окремих випадках, при дозах, що наближаються до 200 рад, можливий розвиток нетривалого агранулоцитозу з усіма інфекційними ускладненнями і наслідками, які вимагають антибактеріальної терапії. При середній тяжкості агранулоцитоза глибока тромбоцитопенія спостерігаються практично у всіх хворих-необхідні лікування в добре обладнаному стаціонарі, ізоляція, проведення потужної антибактеріальної терапії в період депресії кровотворення. При важкого ступеня поряд з ураженням кісткового мозку спостерігається картина радіаційного стоматиту, радіаційного ураження шлунково-кишкового тракту. Таких хворих слід госпіталізувати тільки в високоспеціалізований гематологічний та хірургічний стаціонар, де є досвід ведення подібних хворих.

При нерівномірному опроміненні зовсім не просто виділяти ступінь тяжкості хвороби, орієнтуючись лише на дозові навантаження. Однак завдання спрощується, якщо виходити з терапевтичних критеріїв: променева травма без розвитку хвороби - потреби в спеціальному спостереженні немає-легка - госпіталізація в основному для наблюденія- середня - всім постраждалим потрібне лікування у звичайному багатопрофільному стаціонаре- важка - потрібна допомога спеціалізованого стаціонару (у плані гематологічних поразок або глибоких шкірних або кишкових уражень) - вкрай важка - в сучасних умовах прогноз безнадійний. Дозу рідко встановлюють фізичним шляхом, як правило, це роблять за допомогою біологічної дозиметрії. Розроблена в нашій країні спеціальна система біологічної дозиметрії дозволяє в даний час не тільки безпомилково встановлювати сам факт переопромінення, а й надійно (в межах описаних ступенів тяжкості гострої променевої хвороби) визначати поглинуті у конкретних ділянках людського тіла дози радіації. Це положення справедливе для випадків безпосереднього, тобто протягом найближчих після опромінення доби, надходження потерпілого для обстеження. Однак навіть після декількох років після опромінення можна не тільки підтвердити цей факт, але і встановити приблизну дозу опромінення по хромосомному аналізу лімфоцитів периферичної крові і лімфоцитів кісткового мозку.

Клінічна картина первинної реакції залежить від дози облученія- вона різна при різних ступенях тяжкості. Повторність блювоти визначається головним чином опроміненням області грудей і живота. Опромінення нижньої половини тіла, навіть дуже велике і важке, зазвичай не супроводжується суттєвими ознаками первинної реакції. Протягом найближчих годин після опромінення у хворих відзначається нейтрофільний лейкоцитоз без помітного омолодження формули. Він, мабуть, обумовлений мобілізацією в основному судинного гранулоцитарного резерву. Висота цього лейкоцитозу, у розвитку якого може відігравати важливу роль і емоційний компонент, не пов'язана чітко з дозою опромінення. Протягом перших 3 діб у хворих відзначається зниження рівня лімфоцитів в крові, обумовлене, очевидно, інтерфазних загибеллю цих клітин. Цей показник через 48-72 год після опромінення має дозовую залежність.

Після закінчення первинної реакції спостерігається поступове падіння рівня лейкоцитів, тромбоцитів і ретикулоцитів в крові. Лімфоцити залишаються близькими до рівня їх первісного падіння.

Лейкоцитарна крива і в основному подібні з нею криві тромбоцитів і ретикулоцитів характеризують закономірні, а не випадкові зміни рівня цих клітин в крові (аналіз крові роблять щодня). Слідом за первісним підйомом рівня лейкоцитів розвивається поступове їх зниження, пов'язане з витрачанням кістково-мозкового гранулоцитарного резерву, що складається переважно з зрілих, стійких до впливу радіації клітин - паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів. Час досягнення мінімальних рівнів і самі ці рівні в первинному зниженні лейкоцитів мають дозовую залежність. Таким чином, при невстановленого дози опромінення в перші дні хвороби її можна з достатньою для лікування точністю визначити по закінченні 1-1,5 тижнів.

При дозах опромінення вище 500-600 рад на кістковий мозок початкове зниження супроводжується періодом агранулоцитозу, глибокої тромбоцитопенії. При менших дозах слідом за первинним падінням буде відзначений деякий підйом лейкоцитів, тромбоцитів і ретикулоцитів. В окремих випадках лейкоцити можуть досягати нормального рівня. Потім знову настане лейко- і тромбоцитопенія. Отже, агранулоцитоз і тромбоцитопенія при опроміненні кісткового мозку в дозах більше 200 рад виникнуть тим раніше, чим більше доза, але не раніше кінця першого тижня, протягом якої витрачається костномозговой гранулоцитарний резерв і "доживають" тромбоцити. Період агранулоцитозу і тромбоцитопенії за своїми клінічними проявами ідентичний таким при інших формах цитостатичної хвороби. При відсутності переливань крові геморагічний синдром при гострої променевої хвороби людини не виражений, якщо період глибокої тромбоцитопенії не перевищує 1,5-2 тижнів. Глибина цитопенії і тяжкість інфекційних ускладнень з дозою опромінення строго не пов'язані. Вихід з агранулоцитозу наступає тим раніше, чим раніше він почався, тобто чим вище доза.

Період агранулоцитозу завершується остаточним відновленням рівня лейкоцитів і тромбоцитів. Рецидивів глибокої цитопенії при гострої променевої хвороби не відзначається. Вихід з агранулоцитозу буває зазвичай швидким - протягом 1-3 днів. Нерідко за 1-2 дні йому передує підйом рівня тромбоцитів. Якщо в період агранулоцитозу була висока температура тіла, то іноді її падіння на 1 день випереджає підйом рівня лейкоцитів. До моменту виходу з агранулоцитозу зростає і рівень ретикулоцитів, нерідко істотно перевищуючи нормальний - репаративний - ретикулоцитоз. Разом з тим саме в цей час (через 1-1,5 місяці) рівень еритроцитів досягає свого мінімального значення.

Ураження інших органів і систем при гострої променевої хвороби частково нагадує гематологічний синдром, хоча терміни розвитку їх інші. При опроміненні слизової оболонки рота у дозі вище 500 рад розвивається так званий оральний синдром: набряк слизової оболонки рота в перші години після опромінення, короткочасний період ослаблення набряку і знову його посилення починаючи з 3-4-го дня-сухість у роті, порушення слиновиділення, поява вузький, що провокує блювоту слюни- розвиток виразок на слизовій оболонці рота. Всі ці зміни зумовлені місцевим променевим поразкою, вони первинні. Їх виникнення звичайно передує агранулоцитозу, який може посилювати інфікованість оральних поразок. Оральний синдром протікає хвилеподібно з поступовим ослабленням тяжкості рецидивів, затягуючись іноді на 1,5-2 місяці. Починаючи з 2-го тижня після поразки при дозах опромінення менш 500 рад набряк слизової оболонки рота змінюється появою щільних білястих нальотів на яснах - гіперкератозом, зовні нагадує молочницю. На відміну від неї ці нальоти НЕ снімаются- в диференціювання допомагає і мікроскопічний аналіз відбитка з нальоту, що не виявляє міцелію гриба. Виразковий стоматит розвивається при опроміненні слизової оболонки рота у дозі вище 1000 рад. Його тривалість близько 1-1,5 місяця. Відновлення слизової оболонки практично завжди полное- лише при опроміненні слинних залоз у дозі вище 1000 рад можливо стійке вимикання саливации.

При дозах опромінення вище 300-500 радий області кишечника можуть розвиватися ознаки променевого ентериту. При опроміненні до 500 рад відзначаються легке здуття живота на 3-4-му тижні після опромінення, неучащенний кашкоподібний стілець, підвищення температури тіла до фебрильних цифр. Час появи цих ознак визначається дозою: чим вище доза, тим раніше з'явиться кишковий синдром. При більш високих дозах розвивається картина важкого ентериту: пронос, гіпертермія, біль у животі, його здуття, плескіт і бурчання, болючість в ілеоцекальногообласті. Кишковий синдром може характеризуватися ураженням товстої кишки (зокрема, прямий з появою характерних тенезмов), променевим гастритом, променевим езофагітом. Час формування променевого гастриту і езофагіту припадає на початок другого місяця хвороби, коли кістково-мозкове ураження звичайно вже ліквідовано.

Ще пізніше (через 3-4 місяці) розвивається променевої гепатит. Його клінічна характеристика відрізняється деякими особливостями: жовтяниця виникає без продрома, білірубінемія невисока, підвищений рівень амінотрансфераз (у межах 200-250 ОД), виражений свербіж шкіри. Протягом декількох місяців процес проходить багато "хвиль" з поступовим зменшенням тяжкості. "Хвилі" відрізняються посиленням свербіння, деяким підйомом рівня білірубіну та вираженою активністю ферментів сироватки крові. Безпосередній прогноз для печінкових уражень повинен вважатися гарним, хоча ніяких специфічних лікарських засобів поки не знайдено (преднізолон погіршує перебіг гепатиту).

Надалі процес може прогресувати і через багато років приводить хворого до загибелі від цирозу печінки.

Типовий прояв гострої променевої хвороби - ураження шкіри та її придатків. Випадання волосся - один з найяскравіших зовнішніх ознак хвороби, хоча він найменше впливає на її перебіг. Волосся різних ділянок тіла мають неоднакову радіочутливість: найбільш резистентні волосся на ногах, найбільш чутливі - на волосистій частині голови, на обличчі, але брови належать до групи вельми резистентних. Остаточне (без відновлення) випадання волосся на голові відбувається при одноразової дозі опромінення вище 700 радий.

Шкіра має також неоднакову радіочутливість різних областей. Найбільш чутливі області пахвових западин, пахових складок, ліктьових згинів, шиї. Істотно більш резистентні зони спини, розгинальних поверхонь верхніх і нижніх кінцівок.

Поразка шкіри - променевий дерматит - проходить відповідні фази розвитку: первинна еритема, набряк, вторинна еритема, розвиток пухирів і виразок, епітелізація. Між первинною еритемою, яка розвивається при дозі опромінення шкіри вище 800 радий, і появою вторинної еритеми проходить певний термін, який тим коротше, чим вище доза, - своєрідний латентний період для шкірних поразок. Необхідно підкреслити, що сам по собі латентний період при ураженні конкретних тканин зовсім не повинен співпадати з латентним періодом ураження інших тканин.

Іншими словами, такого періоду, коли відзначається повне зовнішнє благополуччя потерпілого, не вдається відзначити при дозах опромінення вище 400 рад для рівномірного облученія- він практично не спостерігається при нерівномірних опромінюваннях, коли кістковий мозок виявляється опроміненим дозою більше 300-400 радий.

Вторинна еритема може закінчитися лущенням шкіри, легкої її атрофією, пігментацією без порушення цілісності покривів, якщо доза опромінення не перевищує 1,6 тис. Рад. При більш високих дозах (починаючи з дози 1,6 тис. Рад) з'являються бульбашки. При дозах понад 2,5 тис. Радий первинна еритема змінюється набряком шкіри, який через тиждень переходить в некроз або на його тлі з'являються пухирі, наповнені серозною рідиною.

Прогноз шкірних поразок не може вважатися досить визначеним: він залежить від тяжкості не тільки власне шкірних змін, а й від ураження судин шкіри, великих артеріальних стовбурів. Уражені судини зазнають прогресуючі склеротичні зміни впродовж багатьох років, і раніше добре загоєні шкірні променеві виразки через тривалий термін можуть викликати повторний некроз, призвести до ампутації кінцівки і т.п. Поза ураження судин вторинна еритема закінчується розвитком пігментації на місці променевого "опіку" часто з ущільненням підшкірної клітковини. У цьому місці шкіра зазвичай атрофична, легко ранима, схильна до утворення вторинних виразок. На місцях бульбашок після їх загоєння утворюються вузлуваті шкірні рубці з множинними ангіектази на атрофичной шкірі. Мабуть, ці рубці не схильні до ракового переродження.

Діагностика гострої променевої хвороби в даний час не представляє труднощів. Характерна картина первинної реакції, її часові характеристики зміни рівнів лімфоцитів, лейкоцитів, тромбоцитів роблять діагностику не тільки безпомилкової, але і точної щодо ступенів тяжкості процесу. Хромосомний аналіз клітин, кісткового мозку і лімфоцитів крові дозволяє уточнити дозу і тяжкість ураження відразу після опромінення і ретроспективно, через місяці і роки після опромінення. При опроміненні даній області кісткового мозку в дозі більше 500 рад частота клітин з хромосомними порушеннями практично дорівнює 100%, при дозі 250 рад - близько 50%.

Лікування гострої променевої хвороби строго відповідає її проявам. Лікування первинної реакції має симптоматичний характер: блювоту купируют застосуванням протиблювотних лікарських засобів, введенням гіпертонічних розчинів (при нестримної блювоти), при дегідратації необхідне введення плазмозамінників.

Для профілактики екзогенних інфекцій хворих ізолюють і створюють їм асептичні умови (бокси, ультрафіолетова стерилізація повітря, застосування бактерицидних розчинів). Лікування бактеріальних ускладнень повинно бути невідкладним. До виявлення збудника інфекції проводять так звану емпіричну терапію антибіотиками широкого спектру дії по одній з наступних схем:

1) пеніцилін - 20 млн ОД / добу, стрептоміцин - 1 г / добу;

2) канаміцин - 1 г / добу, ампіцилін -4 г / добу;

3) цепорин - 3 г / добу, гентаміцин -160 мг / добу;

4) рифадин (бенеміцін) - 450 мг всередину на добу, лінкоміцин - 2 г / добу.

Добові дози антибіотиків (крім рифадин) вводять внутрішньовенно 2-3 рази на добу. При висіві збудника інфекції антибактеріальна терапія стає спрямованою.

Лікування некротичної ентеропатії: повний голод до ліквідації її клінічних проявів (зазвичай близько 1-1,5 тижнів), пити тільки воду (але не соки!) - При необхідності тривалого голодування - парентеральне харчування-ретельний догляд за слизовою оболонкою порожнини рота (полоскання) - стерилізація кишечника (канаміцин - 2 г, поліміксин М - до 1 г, ристомицин - 1,51- ністатин - по 10 млн-20 млн ОД / добу).

Для боротьби з тромбоцитопенічна геморагічним синдромом необхідні трансфузии тромбоцитів, одержуваних від одного донора. Слід ще раз попередити про недоцільність переливання еритромаси при гострої променевої хвороби, якщо немає для цього чітких свідчень у вигляді вираженої анемії і обумовленої нею дихальної, серцевої недостатності. Іншими словами, при рівні гемоглобіну вище 83 г / л (8,3 г%) без ознак гострої крововтрати переливати еритромасу не треба, так як це може ще більше погіршити променеве ураження печінки, посилити фібриноліз, спровокувати важку кровоточивість.

Прогноз

Після ліквідації всіх виражених проявів гострої променевої хвороби (кістково-мозкового, кишкового, орального синдромів, шкірних поразок) хворі одужують. При легких і середньо ураженнях одужання звичайно повне, хоча на багато років може зберігатися помірна астенія. Після перенесеної важкого ступеня хвороби виражена астенія зберігається зазвичай довго. Крім того, таким хворим загрожує розвиток катаракти. Її поява обумовлена дозою впливу на очі більше 300 радий. При дозі близько 700 радий розвиваються важке ураження сітківки, крововиливи на очному дні, підвищення внутрішньоочного тиску, можливо, з подальшою втратою зору в ураженому оці.

Після гострої променевої хвороби зміни в картині крові не строго постійні: в одних випадках спостерігаються стабільна помірна лейкопенія і помірна тромбоцитопенія, в інших випадках цього немає. Підвищеної схильності до інфекційних захворювань у таких хворих не виявляється. Поява грубих змін в крові - вираженою цитопенії або, навпаки, лейкоцитозу - завжди свідчить про розвиток нового патологічного процесу (апластичної анемії як самостійного захворювання, лейкозу і т.п.). Не схильні яким-небудь рецидивам зміни кишечника і порожнини рота.