Етіологія і патогенез. Кістковий деструктивний процес обумовлений остеолітичних впливом на кістку пухлинних лімфоцитарні попередників мієломних клітин. Недостатність продукції нормальних імуноглобулінів викликана пригніченням нормального лімфоцітопоеза пухлинними клітинами. В основі ниркової патології лежить відкладення в канальцях і клубочках наявного в надлишку моноклонового імуноглобуліну або його дериватів. На цій основі розвиваються склеротичні процеси в нирках з прогресуючою їх недостатністю. Білкові відкладення в тканинах внутрішніх органів, суглобів можуть провокувати розвиток відповідної патології, зокрема серцевої недостатності, ревматоідоподобного синдрому і т.п. Пригнічення продукції нормальних імуноглобулінів веде до недостатньої вироблення антитіл, схильності до інфекцій. Надлишок білкової продукції може призводити до появи синдрому підвищеної в'язкості (різкий астенічний синдром, порушення кровообігу по микроциркуляторному типу, тромбози, інфаркти внутрішніх органів, геморагічний синдром по типу васкуліту).
Клінічна картина на початку хвороби не має типових рис. У міру прогресування процесу виникають біль у хребцях, корінцевий синдром, біль у ребрах, обумовлені руйнуванням (гнездном або дифузним) кісток зростаючої плазмоцитома. Іноді провідними стають ознаки, пов'язані з пригніченням продукції кісткового мозку: анемія, гранулоцитопенія з її інфекційними ускладненнями, тромбоцитопенічна геморагічний синдром. В інших випадках провідним симптомом досить швидко стають наростаюча протеїнурія, ниркова недостатність.
Діагностика
Для цитологічної картини кістково-мозкового пунктату характерна присутність так званих мієломних клітин, що відрізняються великим різноманіттям структурних особливостей залежно від ступеня аплазії. Найбільш специфічні для мієломної хвороби атипові клітини типу плазмобластів. Це здебільшого великі клітини (20-30 мкм) з базофільною цитоплазмою (темно-синього, блакитного або світло-фіолетового кольору) і ядрами, що містять одну або кілька нуклеол- зустрічаються клітини з множинними ядрами. У цитоплазмі є вакуолі, які можуть заповнювати її цілком. Від цих клітин спостерігаються переходи до менш великим, але більш зрілим формам і типовим плазматичним клітинам (всього менше 15%). Виділяють солітарні плазмоцити, для множини пухлинні, дифузні і дифузно-вузлові форми. Від ступеня поширеності процесу залежить і функціональне ураження паростків кровотворення.
У початковій стадії хвороби зміни крові можуть бути відсутні, але з генералізацією процесу розвивається прогресуюча анемія нормохромного типу. Інший класичний симтом мієломної хвороби - різке і стабільне збільшення швидкості осідання еритроцитів, що досягає іноді 80-90 мм / год. Кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула вельми варьіруют- при розгорнутій картині захворювання, як правило, виявляють виражену лейкопенію (нейтропению), іноді в крові можна виявити мієломні клітини, особливо методом лейкоконцентраціі.
Діагноз встановлюють на підставі виявлення високого вмісту плазматичних (іноді атипових) клітин в кістковому мозку (вище 15%), появи моноклонового імуноглобуліну в сироватці крові (нерідко і в сечі) у вигляді вузької смуги на електрофореграмме (М-градієнт), зниження рівня нормальних імуноглобулінів . Для виявлення PIg використовують метод електрофорезу сироватки та концентрованої сечі в агарових гелі та ацетатцеллюлозе і метод радіальної імунодифузії в гелі з антисироватки до імуноглобулінів. Електрофорез дозволяє виявити М-градієнт (смугу моноклонального білка в зоні міграції # 947--, # 945-2-глобулінів і зниження # 947 - фракції поза цієї зони). Дослідження сироватки методом радіальної імунодифузії дозволяє визначити клас PIg, виявити і оцінити ступінь дефіциту NIg. При мієломі Бенс-Джонса (хвороби легких ланцюгів) PIg виявляються тільки в сечі, при несекретіруемой миеломе - тільки всередині пухлинних клітин (методом імунофлюоресценції з моноспецифічними антисироватками проти легких і важких ланцюгів Ig). Підозрілі наступні ознаки: невмотивоване наростаюче протягом ряду років підвищення швидкості осідання еритроцитів (наслідок надлишку # 947 - глобулінів в крові), наполеглива протеїнурія (Не альбумінурія, а глобулінурія, встановлювана методом електрофорезу сечі), прояв Остеодеструктівний вогнищ, анемія, лейкоціто- і тромбоцитопенія. Саме по собі встановлення діагнозу мієломної хвороби не є показанням до цитостатичної терапії-її призначає фахівець.
Лікування зазвичай починають в стаціонарі, призначаючи цитостатики - циклофосфан або сарколізін разом з преднізолоном і метандростенолом (неробол) або ретаболілом. Сарколін призначають по 10 мг / добу через день або щодня, по 200-300 мг на курс. Протягом всього курсу дають преднізолон - 10-20 мг / добу, ретаболіл - по 50 мг внутрішньовенно 1 раз на тиждень (або неробол по 10-15 мг щодня). Після завершення курсу переходять до підтримуючої терапії сарколізіном по 10 мг 1 раз на 5-10 днів. При нирковій недостатності сарколізін стає вкрай небезпечним, оскільки він виводиться нирками і порушення його виведення веде до різкого підвищення концентрації цитостатика в крові з розвитком глибокої панцитопенії. Замість сарколизина можна використовувати циклофосфан по 400 мг через день всередину, внутрішньовенно або внутрішньом'язово (на курс - 8-10 г). Протягом всього курсу преднізолон і неробол (або ретаболіл) дають у тій же дозі, що і в курсі з сарколізіном. Після закінчення курсу проводять підтримуючу терапію (по 400 мг циклофосфану в день 1 раз в 5-10 днів). Існують і інші схеми лікування мієломної хвороби, що вимагають участі фахівця. При зниженні рівня лейкоцитів до 1000 в 1 мкл необхідна відміна цитостатика. Локальні осередки ураження часто вимагають променевої терапії.
Найцікавіші новини