У найбільш маніфестной формі Соматотропний недостатність проявляється синдромом нанізм (карликовість, наносоми, мікросомії).
Нанізм - клінічний синдром, що характеризується різким відставанням у рості та фізичному розвитку, пов'язаний з абсолютним або відносним дефіцитом гормону росту. Нанізм пов'язаний з дефіцитом ГР (гіпофізарний нанізм не є однорідним по етіології і патогенезу станом). У більшості хворих виникає патологія регуляції і секреції ФСГ, ЛГ, ТТГ, що супроводжується різними поєднаннями ендокринних і обмінних порушень (пангіпопітуітарний нанізм).
До людей карликового зростання відносять чоловіків, що мають зріст нижче 130 см, і жінок - нижче 120 см. Найменший описаний зростання карлика склав 38 см. Гіпофізарний нанізм зустрічається з частотою 1:15 000 жителів. Різниці в захворюваності чоловіків і жінок не відзначається. Найбільш частою формою дефіцит ГР є ідіопатична (65-75%).
Більшість форм СОМАТОТРОПНОЮ недостатності є генетичним, при цьому найчастіше є первинна патологія гипоталамического характеру, недостатність гормонів передньої долі гіпофіза - це вторинне явище.
Причинами гіпофізарний нанізм можуть бути недорозвинення, або аплазія, гіпофіза, його дістопія, кістозна дегенерація, атрофія або здавлення пухлиною (краніофарінгіоми, хромофобние аденомою, менінгіомою, гліомою), травми центральної нервової системи внутрішньоутробного, родового або постнатального періоду. До недостатності ГР ведуть пухлини аденогіпофіза, гіпоталамуса, інтраселлярно кісти і краніофарінгіоми. При цьому відбувається здавлення гіпофізарної тканини зі сморщиванием, дегенерацією і інволюцією залізистих клітин, в тому числі соматотрофов зі зниженням рівня секреції ГР.
Мають значення інфекційні та токсичні ушкодження ЦНС (внутрішньоутробні вірусні інфекції, туберкульоз, сифіліс, малярія, токсоплазмоз- сепсис новонароджених, менинго- і арахноенцефаліт) в ранньому дитячому віці. Внутрішньоутробні поразки плоду можуть призвести до нанізм з народження, так званому церебральному прімордіальние нанізм.
Цим терміном об'єднується група захворювань, куди входять нанізм Сільвера з геміасімметріей тіла і високим рівнем гонадотропінів, вроджений нанізм Рассела. Важкі хронічні соматичні захворювання нерідко супроводжуються вираженою низькорослі, наприклад, гломерулонефрит, при якому азотемія прямо впливає на печінкові клітини, знижуючи синтез соматомедінов- цироз печінки тощо.
Зміни внутрішніх органів при карликовості зводяться до витончення кісток, затримки диференціювання і окостеніння кістяка. Внутрішні органи гіпопластична, м'язи і підшкірна жирова клітковина розвинена слабо. При ізольованій недостатності ГР морфологічні зміни в гіпофізі виявляються рідко.
Протягом тривалого періоду часу абсолютний або відносний дефіцит гормону росту розцінювався як проблема виключно дитячої ендокринології, а основною метою призначення замісної терапії було досягнення соціально прийнятного зростання. Порівняно недавно встановлено, що наявність СОМАТОТРОПНОЮ недостатності у дорослих є причиною цілого комплексу серйозних метаболічних порушень, що вимагає як своєчасної діагностики та встановлення генезу захворювання, так і подальшого постійного спостереження фахівцями на тлі проведених лікувальних заходів.
Дефіцит гормону росту, вперше виникла в дорослому віці, зустрічається з частотою 1:10 000. Найбільш частими причинами його є аденоми гіпофіза або інші пухлини селлярной області, наслідки лікувальних заходів з приводу зазначених новоутворень (операції, променева терапія).
Клініка. Основними ознаками нанізму є різке відставання в рості та фізичному розвитку. Пренатальна затримка росту характерна для дітей з внутрішньоутробною затримкою росту, з генетичними синдромами, хромосомною патологією, спадковим дефіцитом ГР внаслідок делеції гена ГР. Діти з класичною СОМАТОТРОПНОЮ недостатністю народжуються з нормальною масою і довжиною тіла і починають відставати в розвитку з 2-4-річного віку. Для пояснення цього феномена припускають, що до 2-4 років пролактин може давати у дітей ефект, подібний ГР. Ряд робіт спростовує ці уявлення, вказуючи на те, що деяке відставання в рості відзначається вже після народження. Для дітей з органічним генезом дефіциту ГР (після краніофарингіом, черепно-мозкових травм і т. П.) Характерні більш пізні терміни прояви дефіциту зростання, після 5-6-річного віку. При ідіопатичному дефіциті ГР виявляється висока частота перинатальної патології: асфіксія, респіраторний дистрес-синдром, гіпоглікемічністану.
При ідіопатичному гіпофізарний нанізм на тлі відставання в рості відзначаються нормальні пропорції тіла дитини. У нелікованих дорослих відзначаються дитячі пропорції тіла. Риси обличчя дрібні («лялькове обличчя»), перенісся западає. Шкіра бліда, з жовтуватим відтінком, суха, іноді спостерігаються ціаноз, мармуровість шкіри. У нелікованих хворих рано з'являються старообразность, витончення і зморшкуватість шкіри (геродерміі), що пов'язано з недостатністю анаболічного дії ГР і уповільненою зміною клітинних генерацій. Розподіл підшкірної жирової клітковини коливається від виснаження до ожиріння з переважно верхнім, або «кушингоїдним» відкладенням, Волосся можуть бути як нормальними, так і сухими, тонкими, ламкими. Вторинне оволосіння частіше відсутня. М'язова система розвинена слабо. У хлопчиків, як правило, мається мікропеніс. Статевий розвиток затримано і настає в терміни, коли кістковий вік дитини досягає пубератного рівня. Значна частка дітей з дефіці¬том ГР мають супутній дефіцит гонадотропінів.
Клінічна симптоматика синдрому Ларона, в основі патогенезу якого лежить нечутливість до ГР внаслідок дефекту гена рецептора ГР, близька до такої при гіпофізарний нанізм. Особливостями є високий ступінь затримки росту з народження, кісткового дозрівання, відставання від паспортного, випереджаюче ріст-початок пубертату у відносно нормальні терміни у половини паціентов- можливі пубертатні скачки росту-часті напади гіпоглікемічних станів у ранньому детстве- високий відсоток уроджених вад розвитку (вкорочення фаланг пальців, катаракта, ністагм, стеноз аорти, розщеплення верхньої губи, вивих тазостегнового суглоба, блакитні склери).
Діагностика. Основними методами клінічної діагностики затримки росту є антропометрія і зіставлення її результатів з перцентільнимі таблицями. На підставі динамічного спостереження будуються криві зростання. У дітей з дефіцитом ГР швидкість росту не перевищує 4 см на рік. Для виключення різних скелетних дисплазій (ахондроплазії, гіпохондроплазіі) доцільно оцінювати пропорції тіла. При оцінці рентгеноргамми кистей і променезап'ясткових суглобів визначається так званий кістковий (рентгенологічний) вік, при цьому для гіпофізарний нанізм характерна значна затримка окостеніння. Крім того, в окремих хворих відзначається деструкція найбільш травмуються при статичному навантаженні ділянок скелета-головок стегнових кісток з розвитком асептичного остеохондрозу. При рентгенографії черепа при гіпофізарний нанізм, Правило, виявляють незмінні розміри турецького сідла, але часто зберігає дитячу форму «стоячого овалу», має широку («ювенильную») спинку. МРТ-дослідження головного мозку то при будь-якій підозрі на внутрішньочерепну патологію. Для діагностики гіпофізарний нанізм провідним є вивчення СОМАТОТРОПНОЮ функції. Одноразове визначення рівня ГР в крові для діагностики СОМАТОТРОПНОЮ недостатності значення не має внаслідок епізодичного характеру секреції ГР та можливості отримання низьких, а в ряді випадків і нульових базальних значень ГР навіть у здорових дітей. Для скринінгового дослідження прийнятно визначення екстреціі ГР з сечею.
Дефіцит ГР у дорослих супроводжується порушенням всіх видів обміну речовин і великої клінічної симптоматикою. Відзначаються збільшення вмісту тригліцеридів, загального холестерину і ліпопротеїдів низької щільності, зниження ліколіза. Розвивається ожиріння переважно по вісцеральному типі. Порушення синтезу білка призводить до зменшення маси і сили скелетної мускулатури, відзначається миокардиодистрофия зі зниженням фракції серцевого викиду. Спостерігаються порушення толерантності до глюкози, інсулінорезистентність. Нерідкі ги-поглікеміческіе стану з вираженою пітливістю під час нічного сну і головним болем в ранкові години.
Одним з найбільш яскравих проявів є зміни психіки. Відзначаються схильність до депресій, тривожні стани, підвищена стомлюваність, тенденція до соціальної ізоляції.
Зниження фібринолітичної активності крові, порушення ліпідного спектра, що призводять до розвитку атеросклерозу, а також зміна структури і функції серцевого м'яза є причинами дворазового підвищення рівня смертності від серцево-судинних захворювань серед пацієнтів з пангіпопітуітарізмом, які отримують замісну терапію, яка не передбачає призначення гормону росту. На тлі дефіциту соматотропіну розвивається зниження кісткової маси за рахунок прискорення кісткової резобції, що призводить до збільшення частоти переломів.
Тотальна Соматотропний недостатність діагностується у разі максимального підйому рівня ГР на тлі стимуляційних проб (інсулін, клонідин) менше 7 мг / мл, частковий дефіцит - при максимальному викиді ГР від 7 до 10 мг / мл. Необхідною умовою проведення проб є еутіероз.
Одним з найбільш цінних досліджень, в діагностиці СОМАТОТРОПНОЮ недостатності є визначення рівня ІФР-1 і ІФР-2, а також соматомедінсвязивающего протеїну-3. Ці дослідження лежать в основі діагностики карликовості Дрона та інших станів, що відносяться до групи периферичної резистентності до дії ГР. Діагностика дефіциту ГР у дорослих досить складна як внаслідок відсутності специфічної клінічної симптоматики, так і внаслідок епізодичного характеру секреції ГР, що знижує діагностичну значущість визначення базального вмісту гормону в крові. Найбільш інформативним і простим дослідженням є визначення плазмового рівня ІФР-1 (соматомедину С). При його зниженні проводять стимулюючі проби з інсуліном, клофеліном, аргініном, соматоліберину.
Диференціальна діагностика. Ідіонатіческій гіпофізарний нанізм відрізняють від інших форм низькорослості: при вродженому гіпотиреозі, ранньому статевому дозріванні, вродженої дисфункції кори надниркових залоз, цукровому діабеті (синдром Моріака), на тлі важких соматичних захворювань, при генетичних остеоартропатія з так званої сімейної нізкорослостио. Гіпофізарний нанізм необхідно диференціювати від ряду генетичних синдромів.
Синдром Гетчинсона-Гілфорда (прогерія, сенільний нанізм) - рідкісне генетично обумовлене захворювання дітей з клінічними ознаками передчасного старіння. Першими симптомами, що з'являються до кінця 1-го року життя, є затримка росту і прогресуюча алопеція.
Характерний зовнішній вигляд хворого: велика голова з видатними лобовими буграми і недорозвиненою нижньою щелепою. Особа маскообразное, з тонким дзьобовидним носом, виражений ензофтальм. Грудна клітка вузька. Кінцівки тонкі, м'язи атрофічні. Рухливість в суглобах різко обмежена. Шкіра тонка, суха. Потові і сальні залози відсутні. Нігті тонкі, ламкі. Зуби прорізуються пізно, розташовані аномально. Нервово-психічний розвиток різко загальмовано.
У плазмі крові виявляється низький рівень ІФР-1 при нормальній добової секреції ГР. Маркером старіння є величина добової екскреції гіалуронової кислоти.
У нормі у дітей та підлітків її зміст становить менше 1% всіх гликозаминогликанов сечі і збільшується з віком до 5-6%. У дітей з прогерією екскреція гіалуронової кислоти підвищена до 10-20%, чого не спостерігається ні при якому іншому генетичному захворюванні.
Характеризується внутрішньоутробної затримкою росту, асиметрією тулуба (укороченням кінцівок з одного боку), укороченням і викривленням V пальця, трикутним обличчям, затримкою розумового розвитку. У третини хворих спостерігається перш-, тимчасове Подове розвиток. Характерні ниркові аномалії і гіпоспадія.
Синдром Секкеля (птіцеголовие карлики) характеризується внутрішньоутробної затримкою росту, мікроцефалією, гіпоплазією лицевого черепа, великим носом, низьким розташуванням вух, затримкою розумового розвитку, кліноділетіміей V пальця. Успадковується аутосомно-рецесивно.
При синдромі Прадера-Віллі (втрата парацентромерного району хромосоми 15) поряд із затримкою росту з народження є виражене ожиріння, кріпторкізм, гіпоспадія, порушення толерантності до вуглеводів, затримка розумового розвитку.
Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Білля (успадковується аутосомно-рецесивно) являє собою поєднання низькорослості, пігментної дегенерації сітківки, трофіки дисків зорових нервів, гіногонадізма, затримки розумового розвитку.
При хондроплазіі (успадковується аутосомно-домінантно) виражена затримка росту відбувається за рахунок диспропорційного укорочення кінцівок, особливо проксимальних відділів (плечей, стегон). Є потовщення і вкорочення пальців, виражений поперековий мордоз, кругла голова, сідлоподібний ніс з широким переніссям. Розумовий розвиток збережено. Рентгенологічно виявляється дистрофія метафізів з келихоподібними ділянками розрідження кісткової тканини.
Лікування. В основі патогенетичної терапії пшофізарного нанізму лежить замісна терапія препаратами гормону росту. Препаратом вибору є генно-інженерний людський ГР. Рекомендована стандартна доза ГР при лікуванні класичного дефіциту ГР 0,07-0,1 од. / Кг маси тіла на ін'єкцію щодня підшкірно в 20.00-22.00 год. Призначення ГР при синдромі Ларона неефективно. Перспективним напрямком терапії периферичної резистентності до ГР є лікування рекомбінантним ІФР-1.
Якщо дефіцит ГР розвинувся в рамках пангипопитуитаризма, крім того, призначається замісна терапія гіпотиреозу, гіпокортицизму, гипогонадизма, нецукрового діабету.
Для лікування СОМАТОТРОПНОЮ недостатності у дорослих рекомендовані дози генно-інженерного людського ГР становлять від 0,125 од. / Кг (початкова доза) до 0,25 од. / Кг (максимальна доза). Оптимальна підтримуюча доза підбирається індивідуальна на підставі дослідження динаміки ІФР-1. Питання про загальну тривалість терапії ГР в даний час залишається відкритим.
Найцікавіші новини