Етіологія. Найбільш частою причиною гіпопітуїтаризму є порушення кровообігу в гіпоталамо-гіпофізарної області (крововилив, ішемія), що розвиваються після пологів, ускладнених масивною крововтратою, тромбоемболіями, сепсисом. Гіпертрофія передньої долі гіпофіза під час вагітності, що змінюються її інволюцією після пологів, сприяє тому, що всі перераховані ускладнення ведуть до порушення кровообігу в гіпофізі, ангіоспазму, гіпоксії та некрозу. Повторні і часті вагітності та пологи як чинники функціонального напруги гіпофіза привертають до розвитку гіпопітуїтаризму. В останні роки гіпоталамо-гіпофізарну недостатність у жінок з важким токсикозом у другій половині вагітності в ряді випадків пов'язують з розвитком аутоімунного процесу в гіпофізі - лимфоцитарного гіпофізіта.
Патогенез. В основі патогенезу синдрому Симмондса лежить дефіцит гормонів тропів і гормону росту. В залежності від локалізації, просторості та інтенсивності деструктивного процесу випадання або зниження гормонообразованія в гіпофізі може бути рівномірним і повним (пангипопитуитаризм) або частковим, при якому зберігається продукція одного або декількох гормонів. В результаті наступає вторинна гіпофункція наднирників, щитовидної і статевих залоз. У рідкісних випадках одночасного залучення в патологічний процес задньої долі або ніжки гіпофіза можливе зниження рівня вазоцрессіна з розвитком нецукрового діабету. Слід враховувати, що одночасне зниження вмісту АКТГ і кортикостероїдів, антагоністичних вазопрессину щодо водного обміну, може нівелювати, пом'якшувати клінічні прояви недостатності вазопресину. Зниження продукції гормону росту з його універсальним впливом на білковий синтез призводить до прогресуючої атрофії гладкої і скелетної мускулатури і внутрішніх органів (спланхномикрия). Виражене зниження маси тіла настає приблизно у 25% хворих. Випадання продукції пролактину призводить до агалактія. При парціальному гіпопітуїтаризмі найбільш часто страждають гонадотрогшая і соматотррпная функції, значно рідше порушується продукція АКТГ і ТТГ.
Клініка. Прояви пангипопитуитаризма визначаються швидкістю розвитку і обсягом (збереження окремих тропних функцій) деструкції аденогіпофіза.
Захворювання зустрічається значно частіше (65%) у жінок молодого і середнього віку (20-40 років), але відомі випадки захворювання і в літньому, і в більш ранньому віці. Описано розвиток синдрому у дівчинки 12 років після ювенільного маткової кровотечі.
Хворі скаржаться на наростаючу загальну слабкість, апатію, прогресуюче схуднення. Втрата маси тіла в середньому становить 2-6 кг на місяць, але при важкому перебігу може досягати 25-30 кг. Виснаження зазвичай рівномірне, м'язи атрофуються, внутрішні органи зменшуються в об'ємі. Набряків, як правило, не буває. Однак виражене виснаження при гапопітуітарізме спостерігається лише у 25% хворих і іноді виникає в кінці хвороби.
Характерні зміни шкірних покривів: витончення і сухість надають шкірі вид цигаркового паперу, відзначаються сморщивание, лущення в поєднанні з блідо-жовтушною, восковидной забарвленням. Зникають волосся в пахвових западинах і на лобку. Іноді на тлі загальної блідості з'являються ділянки брудно-землистої пігментації на обличчі і в природних складках шкіри, акроціаноз.
У результаті зниження синтезу меланіну (обумовленого дефіцитом МСГ) депігментуючих соски і шкіра в області промежини.
Потовиділення і секреція сальних залоз слабшають. Розвиваються ламкість і випадання волосся, їх раннє посивіння, декальцинація кісток, атрофується нижня щелепа, руйнуються і випадають зуби. Швидко наростають явища маразму і старечої інволюції.
Зменшення продукції тиреотропного гормону веде до швидкого або поступового розвитку гіпотиреозу. Виникають мерзлякуватість, сонливість, млявість, адинамія, урежается число серцевих скорочень, артеріальний тиск знижується. Розвиваються атонія шлунково-кишкового тракту і запор.
Одне з провідних місць в клінічній симптоматиці займають розлади статевої сфери, викликані зниженням або повним випаданням гонадотропной регуляції статевих залоз. Статеві порушення нерідко передують появі всіх інших симптомів. Втрачається статевий потяг, знижується потенція. Зовнішні та внутрішні статеві органи поступово атрофуються. У вагінальних мазках відсутні ознаки естрогенної активності. У жінок припиняються менструації, молочні залози зменшуються в об'ємі. При розвитку захворювання після пологів характерні агалактия і аменорея (менструації не поновлюються).
Гостра аденогіпофізарна недостатність (гипофизарная кома) являє собою поєднання гострої надниркової недостатності та гіпотиреоїдний коми.
Діагностика. У типових випадках діагностика пангапопітуітарізма не представляє труднощів. Поява після ускладнених пологів або у зв'язку з іншою причиною комплексу симптомів недостатності кори надниркових залоз, щитовидної і статевих залоз свідчить на користь гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. У типовому випадку виявляється синдром «7 А» (аменорея, агалактия, втрата аксиллярного оволосіння, депігментація ареол, алебастрова блідість і гіпотрофія шкіри, апатія, адинамія).
Частими лабораторними знахідками при гіпопітуїтаризмі є гіпохромна і нормохромнаяанемія, особливо при вираженому гіпотиреозі, іноді лейкопенія з еозинофілією та лимфоцитозом. Рівень глюкози в крові низький. Вміст холестерину в крові підвищений.
При гормональному дослідженні визначається поєднання низьких рівнів гормонів периферичних ендокринних залоз (Т4, тестостерон, естрадіол, добова екскреція вільного кортизолу з сечею) з пониженими або низькими рівнями гормонів тропів і ГР.
Для уточнення резервів гіпофізарних гормонів показані стимулюючі тести з рилізинг-гормонами (тиролиберином, гонадотропін-рилізинг гормоном).
Диференціальна діагностика. Цілий ряд захворювань, що призводять до схуднення (злоякісні пухлини, туберкульоз, ентероколіти, спру і спру-подібні синдроми, порфириновая і хвороба й ін.), Необхідно диференціювати від гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. Однак виснаження при цих захворюваннях розвивається поступово, є результатом хвороби, а не її домінуючим проявом. Виразність анемії іноді дає підставу для диференціальної діагностики із захворюваннями крові. Гіпоглікемічністану при гіпопітуїтаризмі можуть симулювати органічний гиперинсулинизм (інсуліном).
У клінічній практиці найбільш актуально диференціювати гипофизарную кахексию від виснаження в результаті психогенної анорексії, що виникає у молодих дівчат у зв'язку з психотравматическим конфліктною ситуацією. Відмова від їжі, іноді чергується з нападами булімії, супроводжується при психогенної анорексії порушенням або зникненням менструації, наступаючим ще до розвитку вираженого виснаження. Вирішальним в диференціальної діагностики є анамнез, збереження фізичної, інтелектуальної та іноді навіть творчої активності при крайньому ступені виснаження, збереження вторинних статевих ознак у поєднанні з глибокою атрофією статевих органів і схильністю до гіпертрихозу. Рівень тропних гормонів гіпофіза може бути нормальним, дещо підвищеним або трохи зниженим. Однак визначається їх нормальний викид в стимулюючих гормональних тестах, що підкреслює функціональний характер гормональної недостатності при нервової анорексії.
Лікування. При пангипопитуитаризма лікування повинно бути спрямоване на відшкодування гормональної недостатності і, якщо можливо, на усунення причини захворювання. Замісну гормональну терапію починають з компенсації втраченого гипокортицизма препаратами кортикостероїдів. Призначення тиреоїдних гормонів до компенсації гипокортицизма може призвести до розвитку гострої надниркової недостатності. У призначенні мінералокортикоїдів необхідності, як правило, немає.
Недостатність статевих залоз компенсується за допомогою естрогенів і прогестинів у жінок, препаратів андрогенного дії - у чоловіків, пізніше призначаються гонадотропіни.
Тиреоїдна недостатність усувається препаратами тиреоїдних гормонів. У зв'язку з порушенням СОМАТОТРОПНОЮ функції хворим з гіпоталамо-гіпофізарної недостатністю показано призначення гормону росту. Лікування при гапопітуітарной комі аналогічно лікуванню при гострої надниркової недостатності.
Найцікавіші новини