Хвороба Шегрена розвивається переважно у жінок у віці 20-50 років, рідше спостерігається у дітей.
ЕТІОЛОГІЯ невідома. Більшість дослідників розглядають Шегрена хвороба, як наслідок імунопатологічних реакцій на вірусну інфекцію, імовірно ретровірусну.
Однак прямих доказів вірусної етіології захворювань поки не отримано.
ПАТОГЕНЕЗ
Найбільш визнаною є гіпотеза аутоімунного генезу Шегрена хвороби, на користь якої свідчить часте виявлення у хворих як органоспецифічних (до епітелію проток слинних залоз і підшлункової залози, парієтальних клітинах шлунка, тиреоглобулину та ін.), Так і органонеспеціфіческіх аутоантитіл (наприклад, ревматоїдні і антинуклеарні фактори ). Випадки Шегрена хвороби у однояйцевих близнюків, значне поширення в сім'ях хворих Шегрена хворобою інших аутоімунних порушень, а також підвищена частота антигенів гістосумісності DR3 і В8 у хворих Шегрена хворобою вказують на генетичну детермінованість захворювання. Передбачається, що спочатку знижується активність Т-супресорних лімфоцитів, що призводить до збільшення активності Т-хелперів і хронічної стимуляції В-лімфоцитів.
Патологічна анатомія
Основним і патогномонічним морфол. ознакою Шегрена хвороби є лімфоплазмоклеточная інфільтрація паренхіми секретірующих залоз. У багатьох випадках ця інфільтрація виявляється в інших органах і тканинах, бере генералізований характер із залученням до процесу м'язів (міозит), шлунково-кишкового тракту (панкреатит і атрофічний гастрит), легенів (лімфоцитарний інтерстиціальний пневмоніт), нирок (інтерстиціальний нефрит), судин ( периферичний васкуліт) та ін., що супроводжується різноманітними клінічними проявами. Залучення до процесу системи мононуклеарних клітин призводить до розвитку у 4-5% хворих Шегрена хворобою злоякісних лімфопроліферативних захворювань, переважно В-клітинних лімфом.
Клінічна картина
Клінічні прояви Шегрена хвороби можна розділити на залізисті і внежелезістие. Залізисті симптоми обумовлені ураженням секретірующих епітеліальних залоз, що характеризується головним чином їх гіпофункцією. Постійним клінічним ознакою ураження слізних залоз при Шегрена хвороби є сухий кератокон'юнктивіт, пов'язаний зі зниженням секреції слізної рідини. Хворі скаржаться на відчуття печіння, «подряпини» і «піску» в очах. Нерідко відзначаються свербіж повік, почервоніння, скупчення в'язкого білого виділень в кутах очей. Пізніше з'являються світлобоязнь, звуження очних щілин і зниження гостроти зору. Різке зниження або повна відсутність сльозовиділення веде до розвитку глибокого ксероза рогівки, її помутніння і утворення точкових інфільтратів. Нерідко приєднується вторинний бактеріальний кон'юнктивіт. Збільшення слізних залоз при Шегрена хвороби зустрічається рідко. Грозним ускладненням сухого кератокон'юнктивіту є виразка інфільтратів, яке може призвести до утворення гнійних виразок і перфорації рогівки.
Другим обов'язковим і постійною ознакою Шегрена хвороби служить ураження слинних залоз з розвитком хронічного паренхіматозного паротиту. Для нього характерні ксеростомія і збільшення слинних залоз. Нерідко ще до появи цих ознак відзначаються сухість червоної облямівки губ, заїди, стоматит, збільшення лімфатичних вузлів, множинний (часто пришийковий) карієс зубів. Приблизно у половини хворих відзначаються рецидивуючий перебіг паротиту, у деяких хворих після чергового загострення привушні залози залишаються постійно збільшеними, викликаючи характерне зміна овалу обличчя. Пальпація привушних залоз буває безболісною або малоболезненной. Збільшення підщелепних, під'язикових і піднебінних слинних залоз зустрічається рідко. У початковій стадії хвороби сухість у роті з'являється тільки при фізичному навантаженні і хвилюванні. У вираженій стадії сухість у роті стає постійною, супроводжується потребою запивати суху їжу, бажанням зволожити рот під час розмови. Слизова оболонка порожнини рота стає яскраво-рожевою, легко травмується. Вільної слини мало, вона піниста або в'язка. Мова сухий, губи покриті корочками, відзначаються явища ангулярного стоматиту, глоситу, може приєднуватися вторинна інфекція, в т.ч. грибкова і вірусна. Характерно наявність множинного пришеечного карієсу зубів. Пізня стадія проявляється різкою сухістю порожнини рота, неможливістю говорити, ковтати їжу, не запиваючи її рідиною. Губи у таких хворих сухі, в тріщинах, слизова оболонка порожнини рота з явищами зроговіння, мова складчастий, сосочки його атрофічний, вільна слина в порожнині рота не визначається. Спостерігається часткова або повна адентія внаслідок прогресування карієсу зубів.
Сухість носоглотки з утворенням сухих кірок в носі, в просвіті слухових труб може призводити до тимчасової глухоті і розвитку отиту. Сухість глотки, а також голосових складок обумовлює осиплість голосу. Розвивається субатрофіческій (або атрофічний) рінофарінголарінгіт. Частими ускладненнями є вторинні інфекції - синусити, рецидивуючі трахеобронхіти і пневмонії.
Поразка апокрінових залоз зовнішніх статевих органів спостерігається приблизно у 1/3 хворих Шегрена хвороби. Слизова оболонка піхви гіперемована, суха, атрофичная, нерідко хворих турбують пекучі болі і свербіння. Частим ознакою Шегрена хвороби є сухість шкіри. Потовиділення може бути знижене.
Зміни системи травлення при Шегрена хвороби чисті і різноманітні. Дисфагія обумовлена наявністю ксеростомии, а також у ряді випадків гіпокінезією стравоходу. У багатьох хворих розвивається хронічний строфічними гастрит з вираженою секреторною недостатністю, клінічним проявом якого є синдром шлункової диспепсії (тяжкість і дискомфорт в епігастрії після їжі, відрижка повітрям, нудота, зниження апетиту). Рідше спостерігаються болі в епігастральній ділянці. Простежується пряма залежність між ступенем ксеростомии і пригніченням секреторної функції шлунка. Патологія жовчних шляхів (хронічний холецистит) і печінки (персистуючий гепатит) спостерігається у більшості хворих. Є скарги на тяжкість і біль у правому підребер'ї, гіркота в роті, нудоту, погану переносимість жирної їжі. Залучення до процесу підшлункової залози (панкреатит) проявляється больовим і диспептичним синдромами. Клінічні ознаки ураження кишечника (коліт) виражені звичайно неяскраво, але присутні у більшості хворих Шегрена хворобою.
Внежелезістие прояви Шегрена хвороби дуже різноманітні, їм властива системність. Артралгії, невелика скутість вранці, рецидивуючий неерозівний (тобто без кісткової деструкції на рентгенограмах) артрит дрібних, рідше великих суглобів і больові згинальні контрактури зустрічаються приблизно у 2/3 хворих. Ознаки поліміозіта (міалгії, помірна м'язова слабкість, незначне підвищення рівня креатин-фосфокінази в крові) спостерігаються у 5-10% хворих. Винятково рідко може розвинутися важкий міозит.
У більшості хворих Шегрена хворобою відзначається регіонарна лімфаденонатія збільшення підщелепних, шийних, потиличних, надключичних лімфатичних вузлів), а в 1/3 хворих лімфаденопатія носить генералізований оактер. В останніх випадках нерідко виявляються гепато- і спленомегалія. Частота появи цих симптомів зростає при наявності васкуліту та розвитку злоякісної лімфопроліфераціі (псевдолімфом, В-клітинних лімфом та макроглобулінемії Вальденстрема). Різні ураження дихальних шляхів спостерігаються у 50% хворих. Сухість в горлі, першіння і дряпання, сухий кашель і задишка є найбільш частими скаргами. Задишка частіше свідчить про поразку легеневої паренхіми (інтерстиціальна пневмонія та інтерстиціальний фіброз). Порівняно рідкісні при Шегрена хвороби спостерігаються рецидивуючі сухі і випотние плеврити.
У 20-30% хворих відзначаються різні ураження нирок, частіше канальцевого апарату: канальцевий ацидоз, генералізована аминоацидурия і фосфатурия з розвитком в деяких випадках нефрогенного діабету. Наслідком канальцевого ацидозу можуть бути остеомаляція, нефрокальциноз і гіпокаліємія, що призводить до м'язової слабкості. Значно рідше спостерігається дифузний гломерулонефрит. Важкі форми гломерулонефриту з розвитком ниркової недостатності можуть відзначатися у хворих Шегрена хворобою з кріоглобулінеміей.
У 1/3 хворих Шегрена хворобою спостерігається Рейно синдром, частіше стерті нею форми. Васкуліт при Шегрена хвороби характеризується ураженням судин дрібного і середнього калібру. Рецидивирующая гіпергаммаглобулінеміческая і кріоглобулінеміческая пурпура спостерігається приблизно у 1/4 хворих. Мелкоточечние геморагічні висипання частіше з'являються на шкірі гомілок, проте з часом «піднімаються» вище і можуть виявлятися на шкірі стегон, сідниць і живота. Висипання супроводжуються сверблячкою, болючим палінням і підвищенням температури шкіри в ураженій області. У хворих з довгостроково рецидивуючої гіпергаммаглобулінеміческой пурпурой звичніше розвивається гіперпігментація шкіри внаслідок відкладення гемосидерину. Важкі форми васкуліту з розвитком множинних виразково-некротичних змін шкіри кінцівок, тулуба та обличчя, освітою довго не загоюються виразок і виникненням гангрени відзначаються у хворих з рецидивуючою криоглобулинемическом пурпурой. Для неї характерна поява висипань по типу бульбашок і пустул з геморагічним вмістом.
У частини хворих Шегрена хвороби розвиваються ознаки периферичної поліневропатії, частіше зі зниженням чутливості в дистальних відділах кінцівок по типу «шкарпеток» і «рукавичок», онімінням та іншими парестезіями. Рідше зустрічаються неврити лицьового і трійчастого нервів. Винятково рідко може розвинутися важкий поліневрит. У хворих Шегрена хвороби відзначається полівалентна алергія, частіше на ліки (антибіотики, сульфаніламіди, новокаїн), а також на хімічні речовини і харчові продукти.
ДІАГНОЗ
В поліклінічних умовах доцільно враховувати різні поєднання наступних симптомів: 1) артралгії або (рідше) неерозівний артрит дрібних суглобів кістей- 2) рецидивуючий паротит і поступове збільшення слинних залізні 3) сухість слизової оболонки порожнини рота (носоглотки) і швидкий розвиток множинного, переважно пришеечного , карієсу зубов- 4) рецидивний хронічний кон'юнктівіт- 5) синдром Рейно- 6) стійке збільшення ШОЕ (понад 30 мм / год) - 7) гипергаммаглобулинемия (понад 20%) - 8) наявність ревматоїдного фактора в крові (титр більше 1/80 ). Хоча жоден з цих ознак, узятий окремо, не є специфічним для Шегрена хвороби, наявність 4-х і більше ознак дозволяє в 80-90% випадків запідозрити і надалі з допомогою спеціальних методів дослідження підтвердити діагноз Шегрена хвороби.
Діагностика Шегрена хвороби базується на одночасному виявленні характерного ураження очей і слинних залоз у поєднанні з типовими імунологічними порушеннями. Критеріями сухого кератокон'юнктивіту є зниження сльозовиділення, яке можна оцінити за допомогою проби Ширмера (змочування сльозами смужки фільтрувального паперу, вміщеній в кон'юнктивальний мішок, менш ніж на 10 мм за 5 хв) - паренхиматозного паротиту -Виявлення порожнин при сіалографії або зниження секреції слини (менше 2 , 5 мл за 5 хв) після розсмоктування аскорбінової кислоти або вогнищево-дифузна лімфоплазмоклеточная інфільтрація тканини слинних залоз за даними біопсії. Характерними імунологічними порушеннями при Шегрена хвороби є наявність ревматоїдних і (або) антинуклеарних факторів, а також Ro / La антиядерних антитіл у крові. Достовірний діагноз Шегрена хвороби може бути поставлений при одночасній наявності сухого кератокон'юнктивіту і паренхиматозного паротиту, а також виключенні інших дифузних хвороб сполучної тканини (системний червоний вовчак та ін.), Ревматоїдного артриту і аутоімунних захворювань печінки і жовчних шляхів.
Диференціальний діагноз при Шегрена хвороби проводять з ревматоїдним артритом, системний червоний вовчак, аутоімунними захворюваннями печінки і жовчних шляхів у поєднанні з синдромом Шегрена. Для Шегрена хвороби, незважаючи на тривале існування артралгії, на відміну від ревматоїдного артриту не характерно наявність стійкого артриту і деформацій суглобів, на рентгенограмах не виявляються ознаки ерозивного ураження суставов- артрит при Шегрена хвороби зазвичай повністю зникає на 2-3 день після призначення невеликих доз кортикостероїдів . Для системного червоного вовчака характерні еритематозні висипання на обличчі у вигляді «метелика», ендокардит, ексудативний серозити, нефротичний синдром, наявність в крові ЛЕ-клітин та ін. При хронічному активному гепатиті, біліарному цирозі печінки, на відміну від Шегрена хвороби, порушення функціональних проб печінки є постійною ознакою, в крові виявляються маркери вірусу гепатиту В, в матеріалі, отриманому при біопсії печінки, виявляються властиві цим захворюванням морфологічні зміни.
ЛІКУВАННЯ
Основне місце в лікуванні Шегрена хвороби належить кортикостероидам і цитостатическим імунодепресанти (хлорбутин, циклофосфан). У початковій стадії захворювання, при відсутності ознак системних проявів і помірних порушеннях лабораторних показників доцільно тривале лікування преднізолоном в малих дозах (5-10 мг на день). Паралельно проводять симптоматичну терапію офтальмологічних, стоматологічних, гастроентерологічних та інших проявів захворювання. Місцева терапія сухого кератокон'юнктивіту спрямована на подолання гіполакріміі, поліпшення регенерації епітелію рогівки і кон'юнктиви, запобігання вторинної інфекції та ін. Для лікування гіполакріміі призначають інстиляції розчину метилцелюлози. поліглюкіну, гемодез, ізотонічного розчину натрію хлориду та ін. Частота інстиляції залежить від тяжкості ураження органу зору (від 3 до 12 разів на день). З метою захисту рогівки застосовуються лікувальні м'які контактні лінзи. Для профілактики вторинної інфекції використовують розчини фурациліну (в розведенні 1: 5000), 0,25% розчин левоміцетину, 10% розчин сульфацил-натрію та ін. Зменшенню в'язкості прекорнеальной шару сприяє застосування трипсину, хемотрипсин (2 мг на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду ), фибринолизина і лекозіма. З метою впливу на регенерацію епітелію рогівки і кон'юнктиви інстилюють цитраль з рибофлавіном, закладають на ніч 0,5% тіаміновую, 10% метілураціловую, солкосеріловая мазі.
Терапія хронічного сіаладеніта спрямована на подолання гипосаливации, зміцнення стінок проток слинних залоз, профілактику загострень сіаладеніта, поліпшення регенерації епітелію слизової оболонки порожнини рота і боротьбу з вторинною інфекцією. З метою нормалізації трофіки і секреції слинних залоз використовують новокаїнові блокади. У випадках загострення хронічного паротиту (і для профілактики його рецидивів) застосовують аплікації 10-30% розчину димексиду. У випадках розвитку гнійного паротиту в протоки слинних залоз вводять антибіотики і місцево призначають протигрибкові препарати (ністатин, леворин, нистатиновая мазь). Для зменшення проникності проток використовується внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення препаратів кальцію. Прискорити епітелізацію слизової оболонки порожнини рота і червоної облямівки губ при виникненні ерозій і тріщин вдається за допомогою масел (шипшини, обліпихи), солкосеріловая і метилурациловой мазей, а також обробки слизової оболонки рота препаратом енкада (активні деривати нуклеїнових кислот). Антибактеріальними властивостями володіє також декаміновая карамель. При сухості слизової оболонки носа застосовують часті аплікації ізотонічного розчину натрію хлориду (за допомогою турунд). Сухість піхви зменшується при використанні калієво-йодистого желе. При сухості трахеї і бронхів рекомендується тривалий прийом бромгексину (8-16 мг 3 рази на добу протягом 2-3 міс.). При наявності симптомів хронічного гастриту із секреторною недостатністю протягом тривалого часу проводять замісну терапію (соляна кислота, натуральний шлунковий сік пепсіділ). Недостатність панкреатичної секреції вимагає прийому панзинорма, фестала курсами по 2-3 міс. або постійно, проводиться також лікування солкосерилом (по 2 мл внутрішньом'язово два рази на день протягом 15-30 днів). У вираженою і пізній стадії захворювання, значних змінах лабораторних показників доцільно додавання до преднізолону хлорбутина (2-4 мг в день). Така схема може бути використана і при лікуванні хворих в початковій стадії захворювання, але мають виражені імунологічні порушення. При наявності системних проявів, незалежно від стадії захворювання, преднізолон і хлорбутин використовуються в значно більш високих дозах (залежно від тяжких системних проявів). Міозит, псевдолімфа, альвеолярний легеневий фіброз, гломерулонефрит вимагають призначення всередину 30-60 мг преднізолону і 4-8 мг хлорбутина в день. Найбільш ефективним методом лікування багатьох найсильніших системних проявів Шегрена хвороби (васкуліту, особливо цереброваскуліта вираженого миозита, випітного серозіта, гломерулонефриту, поліневриту і аутоімунної гемолітичної анемії) є пульс-терапія високими дозами преднізолону і ціклофосфата (1000 мг 6-метилпреднізолону в день внутрішньовенно крапельно в Протягом 3-х днів і одноразово 1000 мг циклофосфану). В подальшому призначають середні дози преднізолону (30-40 мг на день) і хлорбутина (4-6 мг на день) або циклофосфану (по 200 мг внутрішньом'язово 2 рази на місяць).
У хворих Шегрена хворобою з кріоглобулінеміей, у яких відзначається виразково-некротичний вас-кулит, гломерулонефрит або поліневрит, найбільш ефективні екстракорпоральних методів лікування (плазмаферез, кріофільтрація, кріосорбція) у поєднанні з пульс-терапією кортикостероїдами і циклофосфаном.
ПРОГНОЗ для життя сприятливий. При своєчасному лікуванні вдається уповільнити прогресування захворювання, відновити працездатність хворих. Пізно розпочате лікування призводить зазвичай до швидкого розвитку важких офтальмологічних, стоматологічних, а також системних проявів захворювання та інвалідності. Прогноз менш сприятливий у хворих Шегрена хворобою з кріоглобулінеміей і у випадках розвитку злоякісних лімфопроліферативних захворювань.
ПРОФІЛАКТИКА спрямована на попередження загострень і прогресування захворювання. Вона передбачає ранню діагностику і своєчасно розпочату адекватну терапію. Деякі хворі потребують обмеження фізичних навантажень і навантажень на органи зору, виключення аллергизирующих впливі. Хворим протипоказана вакцинація, з великою обережністю повинні застосовуватися теплові процедури. Необхідні санація порожнини рота і своєчасне протезування зубів.
Найцікавіші новини