Етіологія і патогенез
Звичайна циркуляція в крові імунних комплексів і розвиток у зв'язку з цим васкуліту синовіальної оболонки та інших органів веде до розвитку стійкого артриту і деструкції суглоба, а також до виникнення в ряді випадків системного ураження сполучної тканини і судин. В якості антигенів можуть виступати антигени бактеріального, вірусного і навіть паразитарного походження.
Клінічна картина
Захворювання проявляється стійким артритом (зазвичай поліартритом) з раннім і переважним залученням променезап'ясткових, пястнофалангових, проксимальних міжфалангових суглобів кистей і плюснефалангових суглобів. Можуть дивуватися будь-які суглоби кінцівок. Характерні відчуття ранкової скутості, біль, припухлість суглобів, гіпертермія тканин над ними (колір шкіри не змінюється), симетричність запального процесу. Типово поступовий початок хвороби з хвилеподібними коливаннями вираженості симптомів (іноді на початку хвороби відзначаються навіть більш-менш тривалі ремісії), повільним, але неухильним прогресуванням артриту, залученням все нових суглобів. Іноді ревматоїдний артрит починається і відносно тривалий час може проявлятися моноартритом великого, частіше колінного суглоба. Відомий також варіант гострого початку хвороби, при якому, крім ураження суглобів, відзначаються висока лихоманка та позасуглобових прояви (серозіти, кардит, гепатолієнальний синдром, лімфаденопатія та ін.).
Розгорнута стадія хвороби характеризується деформуючим, деструктивним (рентгенологічно) артрит. Типові деформації пястнофалангових (згинальні контрактури, підвивихи), проксимальних міжфалангових (згинальні контрактури) і променезап'ясткових суглобів - відхилення кисті у зовнішню сторону (так звана ревматоїдна кисть) і плюснефалангових суглобів (молоточковідная форма пальців, їх підвивихи, плоскостопість, галлюкс вальгус, складові поняття ревматоидной стопи. В окремих суглобах можуть переважати запальні або фібрознопроліфератівние зміни. Найчастіше зміни в суглобах мають змішаний характер.
Позасуглобових (системні) прояви при ревматоїдному артриті спостерігаються відносно нечасто, головним чином при серопозитивной (по ревматоїдного фактора) формі хвороби, вираженому і генералізованому суглобовому сіндроме- частота їх наростає в міру прогресування захворювання. До них відносять підшкірні (ревматоїдні) вузлики, які частіше розташовуються в області ліктьового суглоба, серозіти - зазвичай помірно виражені адгезивний (спайковий) плеврит і перікардіт- лимфаденопатию, периферичну невропатію - асиметричне ураження дистальних нервових стовбурів з розладами чутливості, рідко руховими расстройствамі- шкірний васкуліт , частіше виявляється точковими некрозами шкіри в області нігтьового ложа, та ін.
Клінічні ознаки ураження внутрішніх органів (кардит пневмоніт та ін.) Відзначають рідко. У 10-15% хворих розвивається амілоїдоз з переважним ураженням нирок, для якого властиві поступово наростаюча протеїнурія, нефротичний синдром, пізніше - ниркова недостатність. Ревматоїдний артрит, для якого, крім типового ураження суглобів, властиві спленомегалія і лейкопенія, носить назву синдрому Фелти.
ДІАГНОСТИКА
Показники лабораторних дослідженні нвспеціфічни. У 70-80% хворих в сироватці крові виявляється ревматоїдний фактор, цю форму хвороби називають серопозитивной. З самого початку захворювання, як правило, відзначається підвищення ШОЕ, рівнів фібриногену, гама-глобулінів, С-реактивного білка в крові, а також зниження гемоглобіну.
Рентгенологічно виділяють 4 стадії ревматоїдного артриту:
• I стадія (початкова) - тільки навколосуглобових остеопороз;
• II стадія - остеопороз + звуження суглобової щілини;
• III стадія - остеопороз + звуження суглобової щілини + ерозії кісток;
• IV стадія - поєднання ознак III стадії і анкілаза суглоба.
Раніше всього рентгенологічні зміни при ревматоїдному артриті з'являються в суглобах кистей і плюснефалангових суглобах.
ЛІКУВАННЯ
При наявності інфекції або підозрі на неї (туберкульоз, ієрсиніоз і т. П.) Необхідна терапія відповідним антибактеріальним препаратом. При відсутності яскравих позасуглобових проявів (наприклад, високої лихоманки, синдрому Фелти або поліневропатії) лікування суглобового синдрому починають з підбору нестероїдних протизапальних засобів: индометацина (75-150 мг / добу), ортофена (75-150 мг / добу), напроксену (500- 750 мг / добу), рідше ібупрофену (1-2 г / добу) - їх застосовують тривало (не курси), роками. Одночасно в найбільш запалені суглоби вводять кортикостероїдні препарати (гідрокортизон, метипред, кеналог). Иммунокомплексная природа хвороби робить показаним проведення курсів ппазмофереза, в більшості випадків дає виражений ефект. Нестійкість результатів зазначеної терапії є показанням до приєднання так званих базисних засобів: крізанол (34 мг золота, що міститься в 2 мл 5% -ного або в 1 мл 10% -ного розчину препарату 1 раз на тиждень внутрішньом'язово), 0-пеніциламін (купреніл, металкаптазе, 300-750 мг / добу), делагила (0,25 г / добу) або сульфасалазину (2 г / добу). Ці препарати діють повільно, тому повинні застосовуватися не менше 6 місяців, а при виразному позитивному ефекті лікування ними обов'язково триває і далі (роками).
Кортикостероїди всередину при відсутності яскравих позасуглобових проявів призначають якомога рідше, зазвичай лише при виражених болях у суглобах, некупирующейся нестероїдними протизапальними засобами та внутрішньосуглобових введенням кортикостероїдів в невеликих дозах (не більше 10 мг / добу преднізолону), на невеликий термін і в поєднанні з основними засобами , дозволяють згодом зменшити дозу гормонів і повністю їх відмінити. Картікостероіди (преднізолон всередину 20- 30 мг / добу, іноді до 60 мг / добу або у вигляді пульстерапіі: метіпред внутрішньовенно 1 г протягом 3 днів) абсолютно показані при наявності високої лихоманки, генералізованого ревматоїдного васкуліту. Імунодепресанти (хлорбутин - 6-8 мг / добу, азатіоприн - 100-150 мг / добу, циклофосфамід - 100-150 мг / добу, метотрексат -2,5-7,5 мг / добу протягом одного дня кожного тижня) є препаратами вибору при наявності яскравих позасуглобових проявів (поліневропатія, генералізований васкуліт і т. п.), а в інших випадках їх застосовують лише при неефективності всієї попередньої терапії. Застосування базисних засобів лікування ревматоїдного артриту повинно проводитися під постійним наглядом лікаря, який знає всі аспекти дії цих препаратів. Важливе значення в лікуванні має лікувальна фізкультура, спрямована на підтримку максимальної рухливості суглобів і збереження м'язової маси. Фізіотерапевтичні процедури (електрофорез нестероїдних протизапальних засобів, фонофорез гідрокортизону, аплікації димексиду) та санаторно-курортне лікування мають допоміжне значення і застосовуються лише при невеликій вираженості артриту.
При стійкому моно- і олигоартрите проводять сіновектомію або введенням в суглоб ізотопів золота та ін., Або хірургічним шляхом. При стійких деформаціях суглобів проводять реконструктивні операції.
Найцікавіші новини