Причиною гіперфункції паращитовидних залоз є солітарна або множинна їх аденома, дифузна гіперплазія. Спостережувані в цих випадках збільшення числа паренхіматозних клітин або аномальна клітинна регуляція звільнення паратгормону призводять до збільшення його продукції і вмісту в плазмі, первинному гіперпаратиреозу.
В результаті цього порушується функція остеобластів, збільшується число остеокластів за рахунок прискорення дозрівання клітин-попередників остеокластів. Крім того, підвищується їх метаболічна активність, активізується синтез ферментів, що впливають на метаболізм кісткової тканини. Надмірна концентрація паратгормону сприяє також збільшенню вмісту лимонної кислоти в кістках, що створює сприятливі умови для дії кислих гідролаз і розчинення солей кальцію. При гиперпаратиреозе підвищується синтез 1,25-діоксіхолекальціферола, знижуються синтез 24,25-діоксіхолекальціферола, реабсорбция сполук фосфору в проксимальних і збільшується його секреція в детальних ниркових канальцях. Пов'язані з цим порушення обміну кальцію і фосфору підсилюють патологічні зміни в кістковій тканині.
На початку захворювання через остеокластичної розробці відзначається посилення лакунарного і осередкового розсмоктування кістки, стоншуються трабекули, зменшується їх кількість, збільшується відстань між ними, порозность кортикального шару кістки. У подальшому наростає вміст немінералізованние остеоіда, недиференційованих мезенхімальних клітин (джерело розвитку остеобластів і остеокластів) і багатоядерних гігантських остеокластів. Макроскопічно виявляються кісти з геморагічним вмістом - так звані бурі пухлини.
Клінічна картина
При паратиреоїдного остеодистрофії превалює ураження кісток. У меншій мірі порушується функція нирок, шлунково-кишкового тракту, кровотворних органів та ін.
Перебіг захворювання тривалий, іноді хвилеподібне, але неминуче прогресуюче. Стан погіршується на тлі стресу, вагітності, інфекційних хвороб. Ранніми симптомами паратиреоїдного остеодистрофії є слабкість, стомлюваність, м'язова гіпотонія. Хворі з працею відривають нога від статі, часто падають, відчувають труднощі при підйомі по сходах, нерідко у них відзначається розгойдується хода. Внаслідок гіпотонії м'язів, що зміцнюють склепіння стопи, може розвинутися плоскостопість.
Рано, але не обов'язковим симптомом є спрага, яка, на відміну від нецукрового діабету, що не зникає при лікуванні Адіурекрин. Часто першим проявом стають епулісом в особовому черепі, випадання здорових на вигляд зубів. У кістках може виявлятися ізольована гігантоклітинна пухлину. Пізніше з'являються болі в кістках розлитого ниючогохарактеру (саме вони найчастіше призводять хворих до лікаря). Болі локалізуються переважно в кістках кінцівок, рідше в хребті. Часто виникають патологічні переломи стегнової, плечової, тазових кісток, нерідкі множинні переломи ребер. Особливість переломів при паратиреоїдного остеодистрофії - їх слабка хворобливість і повільне загоєння. Через значної втрати кісткової маси можлива деформація кісток скелета і без переломів, під дією маси тіла.
ДІАГНОЗ
Велике значення в діагностиці має рентгенологічне дослідження. Воно дозволяє виявити зміни структури кісток приблизно в 35-60% випадків при втраті 30-40% маси кістки. При радіологічному дослідженні кісткової тканини визначається її поразка різного ступеня вираженості.
За рентгенологічної картині виділяють 3 форми паратиреоїдного остеодистрофії: остеопоротичні, кістозну і педжетоідную. Зниження щільності тіні на ренгтенограммах може бути незначним або настільки різким, що м'які тканини виглядають щільніше кісток. Останні визначаються по тонкому, як би олівцем обведеному контуру кортикального шару, нерідко смугастість, шаруватого, истонченного. Своєрідні зміни спостерігаються в кістках склепіння черепа: малюнок їх мелконоздреватий, рано зникає внутрішня пластинка даху черепа. Характерним симптомом є субперіостальна резорбція кінцевих фаланг пальців кисті, які мають мереживний, фестончастий вигляд. Подібні зміни можуть бути також в великогомілкової кістки, дистальному відділі ліктьової кістки, акроміальний кінці ключиці. Кісти різного розміру розташовуються в центрі або по периферії кісток скелета. Зустрічаються (у зворотньому порядку) в стегнових кістках, кістках гомілки, передпліччя, плечових, тазових. Патологічні переломи частіше мають рівну лінію надлому, безоскольчатие, виникають на тлі кіст і остеопенії, простроченої процеси кісткової тканини (по типу зон Лоозера) зустрічаються рідко. На рентгенограмах хребта на тлі остеопенії тіл хребців нерідко виявляється їх деформація по типу так званих риб'ячих хребців.
При паратиреоїдного остеодистрофії відзначаються порушення фосфорно-кальцієвого обміну, які виявляються біохімічними методами. Збільшується вміст кальцію в крові і його виділення з сечею, знижується рівень фосфору в крові і його тубулярная реабсорбция, збільшується його екскреція. Між рівнем кальцію і фосфору крові є обернено пропорційна залежність. Подібні зміни в окремих випадках можуть бути відсутніми на початку захворювання.
Спотворений під впливом підвищеного вмісту паратгормону синтез колагену і посилене руйнування кісткового матриксу супроводжуються підвищенням активності лужної фосфатази в крові і екскреції з сечею оксипроліну. Найбільш інформативним методом діагностики паратиреоїдного остеодистрофії є визначення рівня паратгормону в плазмі за допомогою іммунорадіологіческого методу. Однак він досить складний і може виявитися неефективним, якщо паратгормон визначають у плазмі крові, взятої з периферичних вен (а не з вен поблизу паращитовидних залоз), тому він швидко руйнується і зникає з кров'яного русла. Можлива діагностика гіперфункції прищитоподібних залоз (або аденоми, або раку) за рівнем активності ксантиноксидази в крові. Цей показник більш стабільний, ніж концентрація паратгормону.
Диференційний діагноз. За клініко-рентгенологічної картині і деяким біохімічними показниками паратиреоїдного остеодистрофії має схожість з фіброзної остеодисплазія, мієломною хворобою, системним остеопорозом, остеомаляцією. При фіброзної остеодисплазії відсутні характерні для паратиреоїдного остеодистрофії зміни в кістках черепа, субперіостальна ерозія нігтьових фаланг, показники фосфору крові і його тубулярной реабсорбції, активність ксантиноксидази нормальні. У ряді випадків діагноз можна уточнити після біопсії пункції кістки. При остеопоротичних формі мієломної хвороби показники фосфору крові і його тубулярной реабсорбції нормальні, відзначаються збільшення вмісту білка в крові, однієї з білкових фракцій, поява мієломні білка в крові і білка Бенс-Джонса в сечі, збільшуються ШОЕ і відсоток плазматичних клітин в стернальному пунктате. При системному остеопорозі збільшення активності лужної фосфатази і виділення оксипролина дуже незначно. Визначається нормальний рівень фосфору крові і його тубулярной реабсорбції. Зберігається в межах норми активність ксантиноксидази, відсутні спрага, поліурія, субперіостальна ерозія нігтьових фаланг. Лікування препаратами кальцію і активними метаболітами вітаміну D при системному остеопорозі не призводить до різкого збільшення рівня кальцію в крові, що характерно для паратиреоїдного остеодистрофії. При остеомаляції зниження рівня фосфору в крові і тубулярной реабсорбції фосфору в сечі поєднується з низькими показниками кальцію в крові, відсутні спрага і поліурія, часто виявляються Лоозера зони. У деяких випадках остаточний діагноз можна поставити лише після гістологічного дослідження біоптату з крила клубової кістки: при остеомаляції збільшується вміст остеоіда, але немає характерного для паратиреоїдного остеодистрофії клітинного складу.
Лікування оперативне, його проводять в спеціалізованому стаціонарі. Після усунення причини надмірного викиду в кров паратгормону зміни в кістках (навіть великі вогнища деструкції) піддаються зворотному розвитку. У подальшому можливі операції на кістках для виправлення вторинних деформацій, що виникли внаслідок неправильно зрощених переломів. Для прискорення репаративних процесів в кістковій тканині після видалення аденоми показане призначення препаратів вітаміну D, глюконату кальцію, бісфосфонатів.
Прогноз при ранньому оперативному лікуванні благопріятний- можливе повне відновлення структури кісткової тканини.
Найцікавіші новини