Етіологія і патогенез
Причиною захворювання є інфекція. Частіше це колібациллярная флора (кишкова і паракішечная палички), стафілококи, стрептококи, протей, ентерокок, синьогнійна паличка або мікробні асоціації. Певна роль у виникненні хронічного пієлонефриту належить L-форм бактерій. Патогенез хронічного пієлонефриту аналогічний патогенезу гострого пієлонефриту.
Патологічна анатомія
Нирки зменшені в розмірах, зморщені, поверхня їх бугрістая- фіброзна капсула знімається з працею. У період сморщивания спостерігається інтерстиціальний некроз. Через рубцового сморщивания интерстиция і масової загибелі канальців клубочки представляються близько розташованими один до одного. При відсутності сморщивания спостерігається запальна інфільтрація інтерстиціальної тканини з переважним ураженням ниркових канальців. Для хронічного пієлонефриту характерно розвиток морфологічних змін у нирках від миски та медулярного речовини в напрямку до кори. Судинні зміни проявляються у вигляді продуктивного ендартеріїту, гиперпластического артеріолосклерозу, гіалінозу і некротичного атеріоліта.
Клінічна картина
Клінічні прояви захворювання дуже різноманітні, хронічний пієлонефрит може протікати під «маскою» іншого захворювання. Виділяють п'ять форм хронічного пієлонефриту:
• латентна;
• рецидивирующая;
• гіпертонічна;
• анемічна;
• азотемічна.
Для латентної форми хронічного пієлонефриту характерна убогість клінічних проявів. Хворі скаржаться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, головний біль, рідше - на підвищення температури до субфебріальная цифр. Як правило, відсутні дизурические явища-болі в ділянці нирок і набряки. У деяких хворих буває позитивним симптом Пастернацького. Відзначається незначна протеїнурія (від десятих до сотих проміле). Лейкоцитурия і бактеріурія носять перемежовується характер. Латентний пієлонефрит в більшості випадків супроводжується порушенням функцій нирок, насамперед їх концентраційної здатності, що проявляється поліурією і гіпостенурією. При односторонньому пієлонефриті порушення функціональної здатності хворої нирки частіше виявляється тільки при роздільному дослідженні функції обох нирок (радіоізотопна ренографія та ін.). Іноді розвивається помірна анемія і невелика гіпертонія.
Рецидивуюча форма хронічного пієлонефриту характеризується чергуванням періодів загострень і ремісії. Хворих турбують постійні неприємні відчуття в ділянці нирок, дизуричні явища, «безпричинне» підвищення температури, якому, як правило, передує озноб.
Загострення захворювання характеризується клінічною картиною гострого пієлонефриту. У міру прогресування захворювання провідним може виявитися гіпертонічний синдром з відповідною клінічною симптоматикою: головні болі, запаморочення, порушення зору, болі в області серця і т. П. В інших випадках переважаючим стає анемічний синдром (слабкість, швидка стомлюваність, задишка, біль в області серця та ін.). Надалі розвивається хронічна ниркова недостатність. Зміни з боку сечі, особливо в період загострення, носять виражений характер: протеїнурія (до 1-2 г на добу) - постійні лейкоцитурія, циліндрурія і рідше - гематурія. Більш постійна також бактериурия. Як правило, у хворого виявляються прискорена ШОЕ, та чи інша ступінь анемії, а в період загострення - нейтрофільний лейкоцитоз.
Гіпертонічна форма хронічного пієлонефриту характеризується переважанням в клінічній картині захворювання гіпертонічного синдрому. Хворих турбують головні болі, запаморочення, порушення сну, гіпертонічні кризи, болі в області серця, задишка. Січовий синдром не виражений, часом носить перемежовується характер. Нерідко гіпертонія при хронічному пієлонефриті має злоякісний перебіг. Анемічна форма характеризується тим, що в клінічній симптоматиці хвороби переважає анемічний синдром. Анемія у хворих на хронічний пієлонефрит зустрічається частіше і більш виражена, ніж при інших захворюваннях нирок, і, як правило, носить гіпохромний характер. Січовий синдром убогий і непостійний.
До азотемической формі відносять ті випадки хронічного пієлонефриту, при яких захворювання виявляється лише в стадії хронічної ниркової недостатності. Ці випадки слід кваліфікувати як подальший розвиток попереднього латентного своєчасно не діагностованого хронічного пієлонефриту. Клінічні прояви азотемической форми і дані лабораторних досліджень характерні для хронічної ниркової недостатності.
Діагноз і диференційний діагноз
Різноманіття клінічних проявів захворювання, а також порівняно часте латентне його протягом обумовлюють труднощі клінічної діагностики хронічного пієлонефриту і відносно високий відсоток діагностичних помилок, особливо в умовах поліклініки. Захворювання розпізнається на підставі даних анамнезу, перерахованих вище клінічних симптомів, а також результатів дослідження сечового осаду за методом Каковского - Аддиса (лейкоцитурія), кількісного визначення клітин Штенгеймера - Мальбина або «активних» лейкоцитів (поява погано офарблюваних блідих лейкоцитів), бактеріологічного аналізу сечі (бактеріурія ), а також прижиттєвої біопсії нирок.
У комплекс лабораторних досліджень входять також загальний аналіз крові (прискорення ШОЕ, гіпохромна анемія, нейтрофільний лейкоцитоз), визначення залишкового азоту, сечовини та кратініна крові, визначення електролітного складу крові і сечі і дослідження функціонального стану нирок.
Величезну роль відіграє рентгенологічний метод дослідження, який дозволяє встановити зміни розмірів нирок, деформацію мисок і чашечок, порушення тонусу верхніх сечових шляхів. Радіоізотопна ренографія дозволяє отримати графічне зображення функціонального стану правої і лівої нирок роздільно.
Для діагностики хронічного пієлонефриту застосовують внутрішньовенну і ретроградну пієлографію, ренографію і скеннографію. Для виявлення одностороннього хронічного пієлонефриту рекомендується катетеризація сечоводів, дослідження вмісту білка і формених елементів в осаді сечі. Хронічний пієлонефрит слід диференціювати від хронічного гломерулонефриту, амілоїдозу, гіпертонічної хвороби, діабетичного гломерулосклероз.
Для хронічного гломерулонефриту характерні переважання в сечовому осаді еритроцитів, відсутність «активних» лейкоцитів і бактеріурії.
У складних випадках питання вирішує гістологічне дослідження тканини нирок, отриманої шляхом біопсії. На користь амілоїдозу говорять наявність вогнищ хронічної інфекції, убогість сечового осаду, відсутність бактеріурії та рентгенологічних ознак пієлонефриту.
На відміну від хронічного пієлонефриту, гіпертонічна хвороба частіше спостерігається у людей більш старшого віку, частіше протікає з гіпертонічними кризами і більш вираженими склеротичними змінами коронарних, мозкових судин і аорти. У хворих на гіпертонічну хворобу відсутні характерні для хронічного пієлонефриту лейкоцитурія, бактеріурія, виражене зниження відносної щільності сечі, а також обумовлені пієлонефритом зміни при рентгенологічному і радіоіндікаціонном дослідженнях.
На відміну від хронічного пієлонефриту при діабетичному гломерулосклерозі є анамнестичні вказівки на наявність у хворого цукрового діабету, а також визначаються інші ознаки діабетичної ангіопатії.
Перебіг і ускладнення
Хронічний пієлонефрит зазвичай має тривалий перебіг (10-15 і більше років) і закінчується сморщиванием нирок.
Зморщування нирок при хронічному пієлонефриті відрізняється нерівномірністю і утворенням грубих рубців на поверхні нирок. Якщо процес сморщивания односторонній, то, як правило, спостерігається компенсаторна гіпертрофія і гіперфункція другої нирки. У кінцевій стадії хронічного пієлонефриту при ураженні обох нирок розвивається хронічна ниркова недостатність. Спочатку вона проявляється зниженням концентраційної здатності нирок і полиурией, надалі - зниженням фільтраційної функції, затримкою азотистих шлаків і розвитком уремії. Та при хронічному пієлонефриті прогресує повільно і піддається зворотному розвитку при правильно проведеному лікуванні.
Прогноз
Хворі латентною формою хронічного пієлонефриту тривалий час залишаються працездатними. Працездатність обмежується при високій артеріальної гіпертонії і повністю втрачається при злоякісному її течії, а також при порушенні азотовидільної функції нирок. Смерть хворих частіше настає від уремії, рідше - від мозкових порушень та серцевої недостатності, обумовлених артеріальною гіпертонією. В останні роки прогноз покращився у зв'язку із застосуванням сучасних методів лікування.
Лікування і профілактика
Основна мета профілактики хронічного пієлонефриту - усунення можливих причин цього захворювання:
• своєчасна і активна терапія гострих інфекцій сечового тракту (уретрити, цистити, гострі пієлонефрити) і жіночих статевих органів-санація вогнищ хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, хронічний апендицит та ін.);
• ліквідація місцевих змін в сечових шляхах, що викликають порушення уродинаміки (видалення каменів, розсічення звужень сечовивідних шляхів та ін.);
• корекція порушень імунного статусу, що послаблюють загальну противоинфекционную реактивність організму.
Хворі повинні дотримуватися щадний режим, уникати застуди та переохолодження. Всі інтеркурентних захворювання вимагають антибактеріальної терапії та контролю за даними аналізів сечі. При всіх формах і у всіх стадіях хронічного пієлонефриту з харчового раціону слід виключити гострі страви, спеції, алкогольні напої, кава, м'ясні та рибні навари. Їжа повинна бути досить калорійною і вітамінізованої. Дозволяються всі овочі і фрукти, особливо багаті калієм, а також молоко і молочні продукти, яйця, відварені риба і м'ясо. Хворі повинні вживати достатню кількість рідини (не менше 1,5-2 л на добу), щоб уникнути надмірної концентрації сечі і для промивання сечових шляхів. Особливо корисний журавлинний морс, який містить велику кількість бензойнокислого натрію, який в печінці переходить в гиппуровую кислоту, діючу в нирках і сечовивідних шляхах бактеріостатічеськи. Необхідність в обмеженні прийому рідини може виникнути в період загострення хронічного пієлонефриту, у зв'язку із затримкою відтоку сечі. Під час загострення хвороби, особливо при гіпертонічному синдромі, слід обмежувати прийом солі (до 2-4 г на добу). При хронічному пієлонефриті з анемічним синдромом в харчовий раціон обов'язково включають продукти, багаті залізом і кобальтом (суниця, полуниця, яблука, гранати). У всіх випадках хворим рекомендуються дині, кавуни, гарбуз, виноград. Медикаментозне лікування пієлонефриту може бути успішним лише при забезпеченні безперешкодного відтоку сечі з нирки.
Велике значення має застосування антибактеріальних препаратів: антибіотиків, сульфаніламідів, нітрофуранів та інших хіміотерапевтичних засобів. Протимікробну лікування повинно бути тривалим, відповідати чутливості мікрофлори і проводитися з чергуванням і комбінованим призначенням окремих препаратів. В активній стадії процесу терапія полягає у використанні двох препаратів різного механізму дії - наприклад, антибіотиків і сульфаніламідів або антибіотиків і похідних налидиксовой кислоти.
З антибіотиків застосовують пеніцилінову групу, оксацилін, метицилін, групу мономицина та ін. Антибіотики призначають у звичайних терапевтичних дозах.
З сульфаніламідів частіше призначаються препарати пролонгованої дії (сульфапірідазін, сульфадиметоксин та ін.), Але можуть бути призначені і такі засоби, як уросульфан, етазол, сульфадимезин, норсульфазол. Хороший терапевтичний ефект дають похідні нітрофурану (фурадонін, фуразолідон та ін.), Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), 5-НОК та ін.
Лікування антибіотиками і хіміопрепаратами продовжують аж до ліквідації пиурии та стерилізації сечі. Після стихання періоду загострення проводиться протирецидивне лікування, що включає тривале, багатомісячне застосування мінімальних доз антибактеріальних засобів з постійним чергуванням препаратів. Хороший ефект надає застосування настоїв і відварів рослин (ягоди ялівцю, лист мучниці, трава польового хвоща, нирковий чай та ін.). Корисно призначення вітамінів групи В, А, аскорбінової кислоти. Періодично, головним чином під час лікування антибіотиками, рекомендується призначати антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, піпольфен, діазолін та ін.) І препарати протизапальної дії (рутин, солі кальцію). При гіпертонічній формі хронічного пієлонефриту використовують препарати спазмолітичний і гіпотензивної дії (платифілін, папаверин, дибазол, препарати раувольфії, гіпотіазид та ін.). За показаннями призначають серцеві засоби. Анемія, що виникла в результаті хронічного пієлонефриту, зазвичай важко піддається лікуванню. Хворим призначають препарати заліза, фолієву кислоту, вітамін В12 та ін. Антианемические препарати. При далеко зайшов односторонньому хронічному пієлонефриті, що не піддається терапії, або піелонефротіческом сморщивании однієї нирки, ускладнився артеріальною гіпертонією, показана нефректомія. При уремії призначають відповідну дієту (див. Розділ «Азотемическая уремія»), проводять антибактеріальну терапію, перитоніального діаліз і гемодіаліз. Зазвичай уремія при хронічному пієлонефриті краще піддається лікуванню, ніж уремія, що розвивається в результаті хронічного гломерулонефриту.
Найцікавіші новини